PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA. URGÊNCIA MÉDICA. MIGRACÃO DE PLANO. SOLIDARIEDADE ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSO DESPROVIDO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação hospitalar de paciente com trombose venosa profunda bilateral e alto risco de tromboembolismo pulmonar. A ré alega segmentação exclusivamente ambulatorial e ilegitimidade.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a administradora de benefícios responde solidariamente pela negativa de cobertura; (ii) verificar se a urgência médica impõe o dever de internação independentemente de segmentação restritiva; e (iii) analisar se a migração contratual alegada pelo autor.

III. Razões de decidir

3. Inicialmente, dá-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e reconhecimento da responsabilidade solidária de todos os entes da cadeia de fornecimento, inclusive a administradora de benefícios (Súmula 608 STJ e REsp 1.836.912/SP).

4. Além disso, a legislação pátria já instituiu a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência e urgência, conforme o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, prevalecendo o direito à vida sobre limitações administrativas de 12 horas para planos ambulatoriais.

5. Os documentos colacionados na origem indicam a migração do autor para plano com cobertura hospitalar (ID 514675272), tornando a negativa fundamentada em segmentação ambulatorial uma falha grave na prestação do serviço.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos conhecidos e desprovidos. Decisão mantida.

Tese de julgamento: "1. A administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora pela falha na prestação do serviço assistencial. "

        Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Tomo como próprio o relatório da decisão interlocutória prolatada na origem, no bojo da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ADALICIO SANTOS DE JESUS em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA., que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na petição inicial. O magistrado de primeiro grau determinou que as rés autorizassem e custeassem, no prazo de 24 horas, a internação hospitalar da parte autora em unidade de sua rede credenciada, abrangendo todos os procedimentos prescritos pelos médicos assistentes para o enfrentamento da trombose venosa profunda bilateral com alto risco de tromboembolismo pulmonar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Irresignada, a insurgente afirma que a conduta de negativa de cobertura foi legítima, uma vez que o contrato firmado pelo beneficiário possui segmentação exclusivamente ambulatorial. Salientam que, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução CONSU nº 13/1998, a responsabilidade financeira da operadora em planos ambulatoriais cessa após as primeiras 12 horas de atendimento emergencial, cabendo ao paciente o custeio ou a transferência para o Sistema Único de Saúde.

Acrescenta que, no caso concreto, não restou demonstrada a situação de urgência ou emergência que justificasse a flexibilização das cláusulas contratuais restritivas, uma vez que os relatórios médicos não indicariam risco iminente de morte.

Defende sua ilegitimidade passiva, argumentando que atua como mera administradora de benefícios, sem gerência sobre a rede assistencial ou poder de autorização de procedimentos médicos.

Requer, dessa maneira, a alteração do pronunciamento objurgado, a fim de que seja revogada a tutela de urgência concedida

Intimada, a parte agravada fez juntar suas contrarrazões no ID 527749381, sem preliminares. A parte recorrida nega que as alegações das agravantes possuam fundamento fático ou jurídico, argumentando que realizou a migração para plano com cobertura hospitalar em novembro de 2024, apresentando comprovantes de pagamento e proposta de alteração aceita pela administradora.

Ressalta, ainda, que a gravidade do quadro clínico é inconteste, havendo risco real de óbito por complicações tromboembólicas, e denuncia o reiterado descumprimento da ordem judicial pelas rés, que estariam simulando atendimentos em poltronas de emergência para evitar a internação efetiva em leito hospitalar.

Distribuídos os autos, coube-me, por sorteio, o encargo de relatora. Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quarta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do Código de Processo Civil.

Salvador, 18 de maio de 2026.

DESª. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO
Relatora

GMVF 04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Trata-se de agravo de instrumento cujo objeto é a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a imediata internação hospitalar do autor, portador de trombose venosa profunda bilateral, diante da negativa de cobertura pelas rés fundamentada na segmentação ambulatorial do plano de saúde. O autor sustenta a abusividade da negativa, aduzindo a migração contratual para a modalidade hospitalar, enquanto as rés defendem a estrita observância aos limites contratuais e regulamentares.

Observo que o recurso foi juntado de forma tempestiva, gozando, a parte autora, da gratuidade deferida na origem no ID 521054228. Quanto às recorrentes, verifico o recolhimento do preparo recursal ou a regularidade da representação processual, atendendo-se, também, os demais requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Há três questões em discussão: (i) saber se a ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS detém legitimidade passiva para figurar na lide que discute negativa de cobertura assistencial; (ii) verificar se a negativa de internação hospitalar para tratamento de patologia grave e urgente configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) analisar se a prova da migração de plano apresentada pelo autor é suficiente para afastar a tese defensiva de segmentação exclusivamente ambulatorial.

A primeira questão refere-se à pertinência subjetiva da administradora de benefícios em demandas que envolvem falha na prestação do serviço de saúde, considerando a solidariedade na cadeia de consumo. A segunda questão envolve a análise do dever de cobertura em situações de emergência, confrontando a limitação de 12 horas do plano ambulatorial com o direito à vida e à saúde. Por fim, a terceira questão exige o exame do acervo probatório quanto à alteração contratual que garantiria a cobertura hospitalar pleiteada pelo beneficiário.

A recorrente ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. argui sua ilegitimidade passiva, sustentando que sua atuação é meramente administrativa e que não possui responsabilidade pela rede assistencial ou pela autorização de procedimentos médicos. Todavia, tal tese não encontra amparo na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e deste Egrégio Tribunal de Justiça.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, todos os integrantes da cadeia de fornecimento de serviços respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do artigo 7º, parágrafo único, e do artigo 25, § 1º, do CDC. A administradora de benefícios, ao intermediar a contratação e gerir os pagamentos e o cadastro do beneficiário, integra de forma indissociável a cadeia de consumo, apresentando-se perante o usuário como parceira comercial da operadora de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.836.912/SP, firmou entendimento de que a administradora de benefícios responde solidariamente com a operadora do plano de saúde em razão do papel de destaque que desempenha na intermediação da contratação e na manutenção do vínculo contratual. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia segue a mesma orientação, reconhecendo que a solidariedade entre operadora e administradora visa garantir a efetiva proteção do consumidor hipossuficiente. Assim, sendo a ALLCARE responsável pela gestão do contrato e pela interface direta com o beneficiário, inclusive no que tange à alteração de planos e cobranças, deve permanecer no polo passivo da demanda para responder pelos pedidos de obrigação de fazer e de reparação por danos morais.

Ante o exposto, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva.

A controvérsia jurídica em exame deve ser analisada sob a ótica da proteção integral ao consumidor e do direito fundamental à saúde. Inicialmente, é imperativo destacar que a relação estabelecida entre o beneficiário e as empresas de assistência médica é tipicamente de consumo, o que atrai a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Tal entendimento encontra-se consolidado na jurisprudência dos tribunais superiores, que reconhecem a vulnerabilidade técnica e econômica do usuário frente às operadoras de saúde. A aplicação do microssistema consumerista impõe que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando envolvem restrições a direitos fundamentais. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido:

SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)

No que tange à cobertura assistencial, a Lei nº 9.656/1998 estabelece parâmetros rígidos para garantir que o objeto central do contrato — a preservação da saúde e da vida — não seja esvaziado por interpretações restritivas ou cláusulas abusivas. O artigo 35-C, inciso I, da referida legislação é claro ao determinar a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, definidos como aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Nestas situações, a natureza da segmentação contratada (se ambulatorial ou hospitalar) deve ceder espaço ao dever de assistência imediata e integral, uma vez que a vida humana sobrepõe-se a qualquer limitação financeira ou administrativa imposta pela operadora. A norma demonstra que a proteção à saúde é um dever que não admite postergações quando o quadro clínico é de gravidade extrema, como verificado no caso do agravado. Sobre a obrigatoriedade de cobertura, dispõe a lei:

Art. 35-C. "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [...]"

Ademais, a tentativa de limitar o tempo de internação ou excluir o custeio de procedimentos indispensáveis em ambiente hospitalar, sob o argumento de segmentação ambulatorial, esbarra na vedação ao comportamento abusivo.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é nula qualquer cláusula que limite no tempo a internação hospitalar do segurado, pois tal restrição compromete a própria finalidade do contrato de saúde. Embora as operadoras invoquem a Resolução CONSU nº 13/1998 para limitar o atendimento de urgência em planos ambulatoriais às primeiras 12 horas, tal norma infralegal não pode se sobrepor ao texto da lei federal nem aos princípios constitucionais de proteção à dignidade da pessoa humana. O dever de estabilização do paciente e o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente são obrigações que permanecem íntegras enquanto durar o risco à saúde. O posicionamento sumulado do Tribunal Superior reforça essa proteção:

SÚMULA STJ nº 302 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a

internação hospitalar do segurado. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado

em 18/10/2004, DJ 22/11/2004, p. 425)

A norma demonstra, portanto, que a recusa de internamento hospitalar em situações de urgência médica, devidamente caracterizadas por relatório médico circunstanciado, configura falha na prestação do serviço e violação ao dever de boa-fé objetiva. A exclusão de cobertura hospitalar em planos ambulatoriais, embora permitida em situações eletivas, não pode ser utilizada como escudo para negar atendimento vital, sob pena de transferir ao consumidor o risco integral da atividade econômica explorada pelas recorrentes. O equilíbrio contratual exige que, diante do risco de morte, a assistência seja garantida de forma plena e imediata, nos termos do artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e dos preceitos do Código de Defesa do Consumidor.

A análise detida do acervo probatório revela que a pretensão do agravado possui lastro robusto, evidenciando que a decisão de primeiro grau agiu com acerto ao priorizar a preservação da vida. No que concerne à gravidade clínica, os relatórios médicos colacionados aos autos são categóricos ao diagnosticar o autor com trombose venosa profunda bilateral, patologia de alta complexidade que apresenta alto risco para tromboembolismo pulmonar (TEP) e óbito súbito, conforme se extrai dos documentos de ID 513940840 e ID 513940841. Tal condição clínica não permite qualquer margem para discussões administrativas sobre segmentação de plano ou prazos carenciais, uma vez que a urgência médica é inconteste e o risco de lesão irreparável é iminente, exigindo monitoramento contínuo em ambiente hospitalar especializado.

Quanto à probabilidade do direito, a tese defensiva das agravantes de que o plano seria exclusivamente ambulatorial resta fragilizada diante da prova documental da migração contratual. O autor indicou, por meio do comprovante de alteração de plano de ID 514675272 e demais documentos de ID 513940845, que realizou a mudança para a modalidade com cobertura hospitalar e enfermaria em novembro de 2024, passando a adimplir as mensalidades correspondentes a essa nova segmentação. Assim, a manutenção da negativa de internamento sob o pretexto de plano ambulatorial pode configurar, inclusive, falha na prestação do serviço e erro operacional grave das rés, que não podem transferir ao consumidor as consequências de sua própria desorganização administrativa ou da ausência de atualização em seus sistemas internos.

A conduta das rés revela-se manifestamente abusiva e contrária à boa-fé objetiva. Enquanto a HAPVIDA insiste em fundamentar sua negativa em uma segmentação contratual eventualmente superada pela migração comprovada, a ALLCARE tenta se eximir da responsabilidade alegando ser mera administradora, ignorando sua participação direta na cadeia de consumo e na intermediação da referida alteração de plano. A negativa de internação em um contexto de urgência vital, onde o paciente necessitava de cuidados hospitalares imediatos para evitar uma embolia pulmonar, afronta o núcleo essencial do contrato de seguro-saúde e a dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à matéria em debate, conferindo suporte integral à decisão de primeiro grau. O entendimento pretoriano consolidado estabelece que, diante de situações de urgência ou emergência, as limitações contratuais baseadas na segmentação do plano de saúde devem ser mitigadas em favor do direito à vida. O STJ firmou posicionamento de que é abusiva a negativa de cobertura para internação hospitalar quando o quadro clínico do paciente exige cuidados imediatos para evitar risco de óbito ou lesões irreparáveis, independentemente de carência ou de o plano ser originalmente ambulatorial, uma vez que a finalidade do contrato de saúde é a garantia da assistência necessária. Nesse sentido:

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que deu provimento ao apelo da autora e desproveu o da operadora de plano de saúde. A autora, diagnosticada com neoplasia maligna do endométrio, requereu cobertura para internação de urgência indicada por seu médico. A operadora recusou o pedido sob alegação de descumprimento do prazo de carência para internações hospitalares. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, determinando o ressarcimento das despesas e a indenização por danos morais. O acórdão reformou a sentença apenas quanto ao valor da indenização, elevando-o para R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão:(i) definir se é válida a negativa de cobertura de internação de urgência para tratamento de neoplasia maligna, com fundamento em carência contratual;(ii) estabelecer se é possível o reexame, em sede de recurso especial, da conclusão do acórdão quanto à abusividade da cláusula e à caracterização do dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que o prazo de carência para cobertura de urgência e emergência, nos contratos de plano de saúde, não pode exceder 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ). 4. Em situações de urgência comprovada por prescrição médica, como no caso de neoplasia maligna com risco de morte, a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual configura prática abusiva e ofende a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 5. A recusa injustificada ao custeio de tratamento essencial em cenário emergencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência da Terceira e Quarta Turmas do STJ. 6. A reforma da conclusão do acórdão recorrido demandaria reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em Recurso Especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai a incidência do óbice da Súmula 83. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.211.255/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)

No âmbito deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, a orientação segue rigorosamente o mesmo prumo. Esta Corte reconhece de forma reiterada a responsabilidade solidária entre a operadora de saúde e a administradora de benefícios na cadeia de consumo, bem como o dever de indenizar por danos morais quando há recusa injustificada de internamento em contextos emergenciais. Os precedentes locais reforçam que a angústia imposta ao beneficiário que necessita de tratamento vital. Colhe-se julgado desta Corte em caso análogo:

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8070632-57.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s): PAULO ROBERTO VIGNA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA APELADO: P. M. S. e outros Advogado(s):PEDRO RAJO CAL, MARIO LUIS DE MOURA RIBEIRO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO UNILATERAL. PACIENTE INFANTE COM TEA. TRATAMENTO CONTÍNUO. IMPOSSIBILIDADE DE RESCISÃO DURANTE O CUIDADO TERAPÊUTICO. TEMA 1.082/STJ. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM RAZOÁVEL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. RECURSOS DESPROVIDOS. I - Caracterizado o plano como “falso coletivo”, dada a inexistência de vínculo associativo com entidade de classe, aplica-se o regime jurídico dos contratos individuais para fins de rescisão, vedando-se a extinção imotivada nos termos do art. 13, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98. II - Paciente menor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), encontra-se em tratamento multidisciplinar contínuo. O cancelamento contratual, promovido de forma unilateral, configura conduta abusiva, violando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. III - Tese fixada no Tema 1.082 do STJ impõe à operadora a continuidade do tratamento até alta médica, ainda que após rescisão contratual. IV - Dano moral configurado in re ipsa, ante a aflição gerada por conduta que compromete tratamento essencial à saúde do infante. V - Valor da indenização (R$ 10.000,00) mantido por observar proporcionalidade e razoabilidade. VI - Presente a solidariedade entre administradora (QUALICORP) e operadora (AMIL), conforme previsão do CDC. VII - Recursos conhecidos e desprovidos. Majoração de honorários recursais nos termos do art. 85, §11, do CPC. Vistos, relatados e discutidos estes autos do processo nº 8070632-57.2024.8.05.0001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO aos recursos de apelação interpostos por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., nos termos do voto da Relatora. Salvador, na data da assinatura digital. Desª. LÍCIA PINTO FRAGOSO MODESTO Relatora ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8070632-57.2024.8.05.0001,Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO,Publicado em: 15/07/2025 )

Portanto, a decisão agravada encontra-se em perfeita harmonia com o sistema jurídico vigente e com a interpretação conferida pelos tribunais aos direitos dos consumidores de planos de saúde, não merecendo qualquer reforma.

Ante o exposto, o VOTO é no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO interposto por ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA., para manter a decisão interlocutória objurgada em seus integrais termos, por estes e pelos próprios fundamentos.

Salvador, data registrada no sistema.

DESª. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO
Relatora