PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR. MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA UNILATERAL DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de descompressão medular, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico assistente, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. As questões submetidas a esta Corte consistem em analisar: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) a legalidade da recusa parcial de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica unilateral, em detrimento da prescrição do médico assistente; (iii) a caracterização do dano moral in re ipsa e a adequação do quantum indenizatório; e (iv) a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é predominantemente de direito e os documentos acostados são suficientes para a resolução do mérito, especialmente quando a própria parte que alega o cerceamento pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

4. A escolha da terapêutica e dos materiais necessários ao tratamento do paciente é prerrogativa do médico assistente, que acompanha o quadro clínico, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a prescrição com base em parecer de junta médica por ela constituída unilateralmente. A conduta de restringir os materiais indicados para procedimento cirúrgico coberto pelo plano configura prática abusiva, em violação à boa-fé objetiva e ao art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.

5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do paciente, extrapolando o mero dissabor e caracterizando dano moral in re ipsa, que independe da comprovação do abalo psicológico. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional e razoável para compensar o dano e inibir a reiteração da conduta.

6. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico possui expressão econômica e deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, que, portanto, devem incidir sobre o proveito econômico total da condenação (valor do procedimento cirúrgico e da indenização por danos morais).

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, não provido. Sentença mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre a condenação (proveito econômico obtido).

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa parcial de cobertura por plano de saúde que, sob o fundamento de parecer de junta médica unilateral, nega o fornecimento de materiais prescritos pelo médico assistente, a quem compete a escolha da terapêutica adequada ao paciente. 2. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial configura dano moral in re ipsa. 3. A obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento, integra o proveito econômico e serve como base para o cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência."

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8065606-78.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado ELON FREITAS DA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER, REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 20 de outubro de 2025.

Presidente 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença proferida pelo MM Juiz de Direito da 19.ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO CIVIL ajuizada por ELON FREITAS DA SILVA, julgou procedentes os pedidos formulados, nos seguintes termos (ID  87395632):

“Pelo exposto, atento a tudo que dos autos consta e aos princípios de direito aplicáveis à espécie, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por ELON FREITAS DA SILVA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A para CONFIRMAR a tutela antecipada concedida, reconhecendo a obrigação da ré de custear integralmente o procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico responsável, DECLARAR abusiva a negativa parcial de cobertura inicialmente imposta pela ré e, CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Diante da sucumbência da ré na maior parte dos pedidos, condeno-a ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil..”

Em suas razões recursais (ID  87395635), a apelante (AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.) arguindo em preliminar cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial. No mérito, sustenta a legalidade da negativa parcial de cobertura, uma vez que submetida à análise de junta médica, nos termos da RN n.º 424/2017 da ANS, além da necessidade de observância das cláusulas contratuais e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirma inexistirem pressupostos para condenação em danos morais ou, subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório.

Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora (ID 87395640), pugnando pelo improvimento do recurso e majoração dos honorários advocatícios.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal. 

Salvador/BA, 30 de  setembro de 2025. 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:    

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Preparo recursal recolhido nos ID 87395637 e ID 87395638.

2. Preliminar de cerceamento de defesa:

A alegação não prospera.

A questão controvertida é eminentemente de direito e se resolve com base na documentação médica apresentada. O próprio magistrado de origem destacou a suficiência do conjunto probatório para julgamento antecipado da lide, entendimento corroborado pelo fato de que a própria apelante, após o deferimento da liminar, comprovou o pagamento do procedimento e pugnou pelo julgamento antecipado do mérito.

Diante desse contexto, não há como reconhecer cerceamento de defesa.

Rejeita-se a preliminar.

3. Mérito:

A controvérsia cinge-se à à legalidade da negativa parcial de cobertura pela operadora de plano de saúde para cirurgia de descompressão medular com materiais específicos indicados pelo médico responsável, e à configuração do dano moral e a adequação do valor arbitrado na sentença.

Inicialmente, cabe destacar, que os contratos de plano de saúde devem ser analisados à luz do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe no seu art. 3.º, § 2.º:

Art. 3.°

(...)

§ 2.° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifei)

A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.".

A sentença reconheceu a abusividade da negativa parcial de cobertura e a responsabilidade da operadora pelos danos morais.

A apelante sustenta a legalidade da negativa parcial de cobertura, uma vez que submetida à análise de junta médica, nos termos da RN n.º 424/2017 da ANS, além da necessidade de observância das cláusulas contratuais e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirma inexistirem pressupostos para condenação em danos morais ou, subsidiariamente, requer a minoração do quantum indenizatório.

A argumentação, todavia, não prospera.

A prova dos autos revela que houve resistência concreta da operadora em assegurar integralmente a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, impondo obstáculos de ordem burocrática, o que, na prática, representou verdadeira negativa de cobertura.

Logo, não cabe à operadora, sob o pretexto de interpretação técnica de tabelas, restringir a assistência à saúde contratada, sobretudo em contexto de cirurgia de alta complexidade.

É incontroverso que a patologia do autor é coberta pelo plano de saúde e que houve prescrição médica para realização da cirurgia com materiais específicos.

Ainda aqui não lhe assiste razão.

Embora seja legítima a realização de junta médica em casos de divergência, o parecer dela decorrente não prevalece sobre a prescrição do médico assistente, profissional que detém a responsabilidade direta pelo paciente e melhor conhecimento do seu histórico clínico.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a operadora de saúde não pode se imiscuir na conduta médica, substituindo o profissional que acompanha o paciente.

No caso, a junta médica limitou-se a desautorizar a utilização de materiais sob o argumento de ausência de benefícios comprovados, sem, contudo, afastar a necessidade do procedimento indicado. Tal postura afronta o disposto no art. 51, inc. IV, do CDC, que veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, bem como a boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual.

A apelante sustenta inexistirem danos morais, por se tratar de mero inadimplemento contratual, ou, subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado.

Não procede.

A recusa indevida de cobertura em contratos de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do segurado já fragilizado pela doença que o acomete, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

No caso concreto, a negativa parcial obrigou o paciente a acionar o Judiciário para obter tratamento urgente, em situação de vulnerabilidade extrema, o que justifica a condenação em danos morais.

Quanto ao quantum, a quantia fixada em R$ 5.000,00 atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando: a gravidade da conduta da operadora; a finalidade compensatória e pedagógica da indenização; e parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos.

Não há, pois, falar em redução.

Palmilham neste sentido:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANO MORAL - Autor portador de dores na coluna cervical, secundária à discopatia cervical e lombar - Indicação médica para realização de cirurgias com o fornecimento de materiais - Sentença de procedência com a condenação da ré aos procedimentos prescritos, bem como em danos morais fixados em R$ 15.000,00 - Recurso da operadora de saúde com preliminar de cerceamento do direito de defesa – Alegação de necessidade de realização de perícia médica para comprovar se era indispensável a realização das cirurgias e dos materiais indicados - Prova pleiteada desnecessária, ante os fundamentados relatórios médicos juntados aos autos – Mérito - Negativa de cobertura quanto aos procedimentos cirúrgicos, bem como quanto aos materiais prescritos após análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica – Escolha da melhor orientação terapêutica para o paciente que cabe ao médico assistente, observando-se a ineficácia de tratamentos anteriores realizados – Orientação jurisprudencial consolidada por este E. TJSP - Danos morais incontestes – Ilegalidade da conduta da ré, evidenciada como abusiva – Essencialidade da realização dos tratamentos com os materiais prescritos – Manutenção da indenização fixada na sentença – Valor que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito

- RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10022591520238260011 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Julgamento: 24/06/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 24/06/2024).

Apelação Cível – Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer – Negativa de autorização de cirurgia de coluna, pelo método e com materiais prescritos pelo médico assistente do autor – Procedência – Apelação da ré – Autor submetido à outros procedimentos sem sucesso levaram o médico a propor nova abordagem pelo método indicado, que foi justificado e embasado em estudos científicos – Simples discordância do médico do plano de saúde, descrita de forma superficial, que não é suficiente para impedir a cirurgia pelo método adotado –Ré que sustenta que houve formação de junta médica que concluiu como desnecessário o procedimento - Junta médica desempatadora que não foi formada nos termos das normas da ANS e enunciado do CNJ (composta pelo médico assistente, médico da operadora e terceiro de comum acordo, com remuneração a cargo da operadora) – Ao contrário, a alegada "junta médica" se trata de laudo pelo médico indicado unilateralmente pela operadora que não embasou seu parecer em estudos nem indicou alternativa para o tratamento - Cabe ao médico assistente do paciente o diagnóstico e indicação do método a ser aplicado para a sua reabilitação – Recusa abusiva - Súmula 102 TJSP e Art. 51, IV, CDC, art. 35-F, da Lei 9.656/98 e art . 5º DA CF - Abusividade da exclusão de cobertura do procedimento e respectivos materiais – Sentença mantida – Recurso desprovido.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1008991-32.2022.8 .26.0048 Atibaia, Relator.: Silvério da Silva, Julgamento: 16/02/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Publicação: 16/02/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA . JUNTA MÉDICA. CIRURGIA RECONHECIDA COMO NECESSÁRIA. DEVER DE COBERTURA PELOS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. DANOS MORAIS . CONFIGURAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA.

I. Caso em exame 1 . Ação proposta por beneficiária de plano de saúde visando à cobertura de procedimentos cirúrgicos previstos no laudo de ID 29960789, incluindo materiais. Negativa parcial do plano, com autorização limitada após formação de junta médica. II. Questão em discussão 2 . A questão consiste em saber se a negativa parcial do plano de saúde, diante da autorização limitada pela junta médica, é compatível com o contrato e a legislação vigente sobre planos de saúde. III. Razões de decidir 3. A junta médica, prevista na Resolução Normativa ANS nº 424/2017, autorizou parcialmente o procedimento, liberando parte dos materiais solicitados . 4. O direito à saúde, amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, impõe ao plano de saúde a obrigação de custear os procedimentos essenciais indicados pelo profissional que acompanha o paciente, não podendo limitar indevidamente o tratamento prescrito. IV. Dispositivo e tese 5 . Apelação provida para garantir a cobertura dos procedimentos e materiais, conforme laudo médico. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve custear os procedimentos necessários e materiais indicados pelo cirurgião assistente, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Resolução Normativa ANS nº 465/2021" Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts . 6º, 8º, 10º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Buzzi, j . 23/09/2019; STJ, AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 11/09/2018 . ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0048632-20.2023.8.17 .2001, em que figura como apelante,Maria do Carmo de Brito dos Santos, e como apelada,Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico,ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em dar provimentoao recurso de apelação, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10

(TJ-PE - Apelação Cível: 00486322020238172001, Relator.: JOSE RAIMUNDO DOS SANTOS COSTA, Julgamento: 23/10/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC))

Infere-se, assim, ser irretocável o decisum do juízo de primeiro grau.

Dos honorários recursais

O apelado pugna que seja a base de cálculo dos honorários advocatícios seja sobre o valor do proveito econômico (obrigação de fazer e danos morais). A questão controvertida é se a obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento médico, deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, nas lides envolvendo planos de saúde, a obrigação de fazer estabelecida na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Esse entendimento foi reforçado no seguinte precedente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR QUANTIA CERTA.

1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada.

2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.

3. Agravo interno não provido".

(STJ - AgInt no REsp: 1945334/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 08/08/2022, DJe 15/08/2022).

O termo "condenação", previsto no artigo 85, § 2.º, do CPC/2015, não se restringe ao pagamento de quantias, abrangendo também obrigações economicamente mensuráveis. Dessa forma, a obrigação de fazer deve integrar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, como confirmado pela jurisprudência pacífica do STJ.

No caso em análise, a sentença fixou os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, de modo que deve ser considerado que a condenação abrange tanto a indenização por danos morais quanto o custeio do procedimento cirúrgico necessário ao tratamento do apelado, em atendimento ao disposto no art. 85, § 2.º, do CPC, garantindo que todas as obrigações economicamente aferíveis sejam contempladas na base de cálculo dos honorários.

Ademais, considerando o desprovimento do recurso e o trabalho adicional realizado pelo advogado do apelado na fase recursal, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (montante econômico da cobertura de tratamento negado pela ré e danos morais).

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006).

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

 4. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer, rejeitar a preliminar suscitada e negar provimento ao recurso de apelação. E majorar os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (montante econômico da cobertura de tratamento negado pela ré e danos morais).

É como voto.

Salvador/BA, 20 de outubro  de 2025.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG23