PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8051604-79.2019.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SILVANA SAKAKI MAMEDIO e outros |
| Advogado(s): ERIKSSON VINICIUS MORAES BASTOS, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ERIKSSON VINICIUS MORAES BASTOS |
APELAÇÃO DO RÉU
O apelo do Réu é tempestivo e atende, ainda, aos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, devendo ser conhecido.
No mérito, cinge-se a controvérsia em aferir se o plano de saúde ora apelante deve ser condenado ao cumprimento de obrigação de fazer consistente na manutenção do custeio do internamento da Autora em clínica especializada para tratamento de obesidade.
Da análise dos autos, verifica-se que a inicial veio acompanhada de relatórios médicos (ID. 44946417), contemporâneos à propositura da ação, hábeis a comprovar que a Autora foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III, quadro clínico de gravidade acentuada, por acarretar diversas comorbidades à saúde física e psíquica da paciente.
Daí porque, ao contrário do que o plano de saúde tenta fazer crer, foi indicado pelos profissionais capacitados a internação da Autora, com urgência, em clínica especializada em tratamento da obesidade mórbida, com acompanhamento de equipe multidisciplinar.
Nítido, portanto, que não se sustenta a tese recursal de que não foi comprovada a urgência e/ou efetividade no internamento da beneficiária do plano.
Também não prospera o argumento de que houve reversão do quadro clínico da Autora, a tornar desnecessária a continuidade do tratamento.
Em verdade, o laudo pericial que foi elaborado pelo perito do juízo (ID. 44946562), já no curso do processo e quando a Autora já vinha realizando o tratamento na clínica desejada por força da liminar anteriormente concedida, atesta cabalmente a necessidade de manutenção do internamento na clínica da obesidade para continuidade do tratamento especializado, inclusive para evitar retrocesso com a sua interrupção abrupta. É o que o expert designado pelo magistrado deixa claro ao responder às perguntas das partes:
RESPOSTAS AOS REQUISITOS FORMULADOS PELA DEMANDANTE
(...)
O relatório de alta da autora, juntado no id 52063803, demonstra uma perda ponderal de 21kg durante o período de internação, chegando ao IMC de 30,7kg/m²;, em virtude da metodologia da terapêutica aplicada. Considerando que a obesidade é uma doença crônica, quais os riscos de mudar abruptamente a metodologia de tratamento já iniciado?
(...) se faz necessária a consolidação do processo de perda ponderal de peso, prevenindo recidivas e reforçando ao máximo práticas em seus hábitos de vida, de forma que de mudar abruptamente a metodologia de tratamento já iniciado implicaria verdadeiro retrocesso no tratamento, de modo a possibilitar o agravamento de suas comorbidades.
Considerando que a obesidade é uma doença crônica e, portanto, sem cura, qual a importância de o paciente acompanhamento/manutenção após a perda ponderal de peso?
(...)
os relatórios médicos identificam o paciente como portador de obesidade mórbida de grau 3, com histórico de diversas comorbidades e contraindicado o procedimento cirúrgico, sendo o internamento em clínica especializada para controle da obesidade o único tratamento eficaz e sem risco no caso concreto, já que submetida ao tratamento requerido demonstra uma perda ponderal de 21kg durante o período de internação, chegando ao IMC de 30,7kg/m2.
RESPOSTAS AOS REQUISITOS FORMULADOS PELA DEMANDADA
2) Houve indicação de internação em clínica médica especializada no tratamento de obesidade mórbida? Favor justificar.
R- Sim, o relatório médico de id 36204055, indica e justifica a internação em clínica médica especializada no tratamento de obesidade mórbida.
3) Tal indicação é adequada considerando o quadro clínico da periciada ou o tratamento ambulatorial seria adequado? Favor justificar.
R- Sim, o perfil apresentado pelo periciado ao exame pericial corrobora ser adequado o tratamento em clínica especializada em obesidade em regime de SEMI INTERNAMENTO, em caráter de urgência, justificado pelo risco cirúrgico elevado e as comorbidades já descritas.
(Grifos no original)
Insustentável, portanto, a tese defendida pelo plano de saúde de que teria havido reversão do quadro clínico da Autora, uma vez que, como visto acima, o próprio perito do juízo atestou a necessidade de que o tratamento fosse mantido na mesma clínica, sob pena de possíveis retrocessos e agravamento das comorbidades.
Melhor sorte não assiste aos argumentos de que a internação na clínica desejada não poderia ser custeada, por supostamente se tratar de um mero SPA para relaxamento, sem previsão no rol taxativo da ANS e sem cobertura contratual.
Isso porque os direitos à vida e à saúde, indisponíveis que são, constituem limitação ao exercício das atividades empresariais, notadamente no que concerne às operadoras de planos de saúde, que não podem negligenciar a manutenção sadia da qualidade de vida de seus consumidores.
Ora, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico do paciente, sejam desconsideradas sob argumentos fundamentalmente econômicos ou meramente intuitivo quanto à desnecessidade do tratamento indicado pelo profissional capacitado.
A respeito do tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear a internação de pacientes com obesidade mórbida em hospitais ou clínicas especializadas em emagrecimento, caso esta seja a indicação do médico, ainda que não haja previsão contratual para tanto.
O relator do RECURSO ESPECIAL Nº 1.645.762 - BA, ministro Villas Bôas Cueva, afirmou que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”.
Segundo o eminente Ministro Villas Bôas Cueva, a legislação é clara ao indicar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do artigo 10, caput da Lei 9.656/1998.
O relator ponderou que, quando há indicação médica, o tratamento pode ser feito com internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas, mesmo que, em regra, as operadoras prefiram oferecer aos usuários tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, como a cirurgia bariátrica.
O ministrou, ademais, frisou que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado – e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença. Destacou, ainda, que a restrição legal ao custeio, pelo plano de saúde, de tratamento de emagrecimento restringe-se somente aos tratamentos de cunho estético ou rejuvenescedor, o que não é o caso dos autos.
Vale ressaltar que, a despeito da inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se reveste de abusividade, por ofensa aos artigos 423 e 424 do CC/02.
Isso porque, da natureza do negócio entabulado, existem situações em que a internação em estabelecimentos desse jaez é veementemente necessária para o tratamento e recuperação do obeso mórbido, o que – por óbvio - vai muito além de questões meramente estéticas, sobretudo em casos de insucesso dos tratamentos ambulatoriais e contraindicação de cirurgia bariátrica, exatamente a hipótese em apreço. A propósito, confira-se o citado precedente paradigma do STJ:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.
3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.
4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).
5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.
6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.
9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.
10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.
11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.
(STJ - Terceira Turma, REsp 1.645.762 - BA, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 12/12/2017)
(Grifou-se)
Em igual sentido vem decidindo este Sodalício em casos semelhantes, consignado, aliás, que o mesmo estabelecimento no qual a Autora pretendia ser internada (Clínica de Obesidade Ltda.), ao contrário do que sustenta o Réu, não é um “mero SPA de relaxamento”, uma vez que já foi reconhecido como clínica, inclusive de referência, pelo CREMEB. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR - CLÁUSULA IMPEDITIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA CONVENIADA, NÃO TENDO A SEGURADORA APRESENTADO CREDENCIADA APROVANDO O ENVIO DA APELADA PARA “CLÍNICA DA OBESIDADE” - APELO IMPROVIDO.
A recorrente em suas razões sustenta a todo instante não haver obrigação de prestar o tratamento por internação porque a Clínica da Obesidade se trataria, na verdade, de um SPA e que cláusula específica exclui expressamente o tratamento em tais condições.
É de conhecimento público que a chamada Clínica da Obesidade LTDA. é reconhecida pelo CREMEB com clínica e não SPA.
(...)
Infere-se dos autos, que os médicos especializados que acompanham a paciente recorrida, prescreveram nos laudos anexados, máxime no de evento 18153133 - Pág. 2 necessidade de internamento para tratamento da obesidade, podendo-se extrair dos mesmos os seguintes textos: (...)
Não fez prova a apelante, ainda, quanto alegada quebra do equilíbrio contratual ou prejuízos que pudessem prejudicar os demais associados.
Pontuo, inclusive, que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde só veda aqueles procedimentos que tenham finalidade estética, o que não se observou no particular restando demonstrada nos autos a necessidade de realização do procedimento para garantia da própria sobrevivência da apelada.
O que se busca tutelar nesta ação é o direito à vida, tutelado pela própria Constituição Federal.
Importante destacar que a própria apelante admite a necessidade de tratamento, em que pese discordar da forma de tratamento prescrita por orientação médica e do local de realização do tratamento.
(TJ-BA - APL: 05685680320178050001, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/09/2021)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM EMAGRECIMENTO. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO.
Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, deve a seguradora cobrir os custos do tratamento, visando resguardar a saúde e a vida do segurado. Precedente do STJ. Sentença mantida. Apelo improvido.
(TJ-BA - APL: 05350005920188050001, Relator: TELMA LAURA SILVA BRITTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/06/2020)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA.
As operadoras de planos de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Precedentes do TJBA. Apelo desprovido. Sentença mantida.
(TJ-BA - APL: 05091261420148050001, Relator: Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 15/08/2018)
(Grifou-se)
Em reforço, saliente-se que o art. 10 da Lei 9.656/98 impõe aos planos de saúde o dever de manter equipe médico-hospitalar para o restabelecimento do estado de saúde do segurado inerente a todas as doenças listadas na Organização Mundial de Saúde – OMS e, para tanto, o legislador instituiu o chamado plano mínimo de referência, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que limite tal cobertura.
Com efeito, o dispositivo legal invocado autoriza que os planos privados de saúde suplementar excluam do seu rol de coberturas, entre outros, os tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, o que não é o caso dos autos, repise-se.
Em igual sentido dispõe o art. 20, § 1º, IV da Resolução nº 428/2017 da ANS, excluindo tratamentos de emagrecimento com finalidade estética do plano-referência, bem como tratamentos em SPA’S, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais. A clínica vindicada pela Autora (Clínica de Obesidade Ltda.), no entanto, não se confunde com nenhuma dessas, eis que, torna-se a repetir, já foi reconhecida como clínica de referência pelo CREMEB.
Daí porque a Primeira Câmara Cível deste Sodalício, ao julgar situação com os mesmos contornos fáticos e jurídicos, reconheceu a possibilidade de custeio da internação de paciente em clínica para tratamento especializado da obesidade, ao lume do citado art. 20, § 1º, X da Resolução nº 428/2017 da ANS. Confira-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE POR INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NA ORIGEM. ART. 10, CAPUT E IV, LEI Nº 9.656/1998 E ART. 20, § 1º, IV, RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017 QUE APENAS PERMITEM A EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS COM FINALIDADE ESTÉTICA. VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DE QUE O TRATAMENTO SE DESTINA À RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE. AGRAVADA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA COM GRAVES COMORBIDADES. RELEVÂNCIA DAS ALEGAÇÕES DE INAPLICABILIDADE DO TRATAMENTO AMBULATORIAL E DE NECESSIDADE DA INTERNAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR, INCLUSIVE À LUZ DO ART. 20, § 1º, X DA RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017. PRAZO DE INTERNAMENTO FIXADO EM 90 DIAS. CONFIRMAÇÃO. PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA MEDIDA. NECESSIDADE DE ESTIPULAÇÃO. CINCO DIAS. MULTA DIÁRIA. REDUÇÃO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO PRIMEVA RETOCADA NESTES PONTOS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
No caso dos autos, todavia, os relatórios médicos endocrinológico, ortopédico e clínico colacionados aos autos originários (id. 106912941), prescrevem à recorrida o tratamento contra a obesidade grau III (mórbida) mediante internamento, em caráter de urgência, enquanto única alternativa viável para a necessária perda ponderal no caso da paciente, considerando o grau da obesidade que a acomete (123,7kg; 1,60m de altura; IMC 48,3kg/m²) e a gravidade das comorbidades apresentadas, como: esteatose hepática grau 2, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica em tratamento medicamentoso, síndrome da apneia obstrutiva do sono, transtorno de ansiedade, espondiloartrose lombar, discopatia degenerativa de L4 – L5, condropatia patelar, lesão condral femorotibial medial e lesão degenerativa do menisco medial no joelho direito e esquerdo, ocasionando quadro de “dor incapacitante e limitação funcional importante”, dificultando a realização de exercícios físicos necessários ao controle de peso, sendo contraindicada, ainda, a cirurgia bariátrica.
A própria gravidade do quadro clínico da agravada aponta para a probabilidade de acolhimento da alegação de que o tratamento perseguido nos autos originários seria indispensável ao restabelecimento de sua saúde, bem como para a própria urgência no seu deferimento.
Com relação ao argumento do plano de saúde quanto à existência de alternativa mais eficaz oferecida pelo agravante sem internação, impõe ressaltar que para prescrever o tratamento contra obesidade mediante internação em clínica especializada, com equipe multidisciplinar, o relatório subscrito por médico devidamente registrado no órgão de classe, adequadamente ponderou e justificou as causas e implicações da medida requerida.
Outrossim, consoante entendimento do STJ, a escolha da técnica a ser utilizada para a realização do tratamento cabe ao médico especialista, não se afigurando legítima a restrição quanto ao meio adequado à realização do procedimento nem a sugestão do plano de saúde para que seja colocado balão gástrico. Precedente: AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019.
A isso se soma a verossimilhança das alegações do agravado, tendo em vista que, conforme dito alhures, o art. 10, caput e inciso IV, da Lei nº 9.656/1998 apenas exclui do plano-referência de assistência à saúde os tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética e as doenças não listadas na Classificação Internacional de Doenças, publicada pela Organização Mundial de Saúde, o que não se afigura ser o caso dos autos.
No mesmo sentido, a Resolução nº 428/2017 da ANS, em seu artigo 20, § 1º, inciso IV, reitera a exclusão dos tratamentos de emagrecimento com finalidade estética do plano-referência, acrescentando a excludente aos tratamentos em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais, o que também não se enquadra na presente lide.
(TJ-BA - AI: 80185245920218050000 Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, Relator: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/02/2022)
(Grifou-se)
De rigor, portanto, a manutenção da parte da sentença que, em consonância com a prova dos autos, com a legislação e a jurisprudência regentes da matéria, acertadamente condenou o plano de saúde réu a manter o custeio do tratamento da Autora na clínica especializada em obesidade.
Todavia, faz-se necessário apenas um reparo na sentença no tocante à necessidade de modulação do tempo de internamento.
In casu, o magistrado determinou que o Réu proceda nos moldes das solicitações médicas apresentadas, até ulterior deliberação, reiterando os termos da liminar que condenou o plano de saúde a custear o tratamento “pelo prazo de 120 dias ou até que atinja o IMC abaixo de 30” (ID. 44946433).
Ocorre que este Órgão Colegiado já fixou o entendimento de que - em homenagem ao princípio da razoabilidade e no intuito de evitar que as operadoras dos planos de saúde suportem ônus financeiro excessivo que, em última análise, acabaria por se revestir em desfavor dos próprios segurados - o prazo inicial de internamento em clínica de tratamento de obesidade deve ser limitado a 90 (noventa) dias, sem prejuízo da possibilidade de sua renovação mediante apresentação de novo relatório médico ao Juízo comprovante da necessidade de prorrogação. Confira-se:
AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO ENDOCRINOLÓGICO. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A OUTRAS PATOLOGIAS. SPA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE A POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA.
Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida através de internamento em clínica de emagrecimento, ou spa, não cabe à seguradora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento estaria excluído das hipóteses de cobertura do contrato. Clínica de Obesidade regularmente inscrita no Conselho Regional de Medicina. Limitação do tratamento inicial por 90 dias, ressalvada a possibilidade de prorrogação devidamente comprovada por relatórios médicos.
(...)
Ocorre, porém, que o deferimento do tratamento inicial por 140 dias deve ser limitado a 90 (noventa) dias, como vem sendo decidido por este TJBA, sendo passível de prorrogação do tratamento/internamento necessário ao restabelecimento da qualidade de vida da autora a depender da apresentação de relatório médico circunstanciado da evolução do tratamento.
Diante das razões expostas, voto no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, apenas para limitar o período inicial de internamento a 90 (noventa) dias.
(TJ-BA - AI: 80055124120228050000, Relator: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2022)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RISCO À SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. REQUISITOS DO ART. 300, CPC VERIFICADOS. COBERTURA DO TRATAMENTO. MODULAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAMENTO. LIMITAÇÃO A 90 (NOVENTA) DIAS POSSIBILIDADE DE EXTENSÃO. RELATÓRIO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO SEM PREJUÍZO DA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO ATÉ DECISÃO JUDICIAL OBSERVANDO PRAZO INICIALMENTE RECOMENDADO EM RELATÓRIO MÉDICO. PRECEDENTES. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.
Certo ainda a necessidade de sopesar-se os efeitos práticos do internamento com a modulação do período inicial de internação para 90 dias após o que, deverá ser avaliada a necessidade da continuidade ou não do tratamento na modalidade inicialmente deferida, em razão da urgência, observando-se, saliente-se, a evolução decorrente do internamento inicial, atestado mediante relatório médico circunstanciado acerca do progresso no tratamento e se remanesce a necessidade de sua continuação em regime de internamento.
(...)
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, apenas para, confirmando a decisão anterior, modular inicialmente o prazo inicial de internamento em clínica para tratamento da obesidade, preferencialmente em sua rede credenciada, para 90 dias, após o qual, sem interrupção do tratamento, deverá ser apresentado novo relatório médico ao Juízo.
(TJ-BA - AI: 80077619620218050000, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/09/2021)
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE TRATAMENTO PARA OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE REDUÇÃO DO PRAZO INICIAL DE INTERNAÇÃO À LUZ DO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. RESSALVADA POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO APÓS AFERIÇÃO TÉCNICA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Assim, confirmando-se a decisão monocrática concessiva do efeito suspensivo, na esteira do entendimento fixado por este Órgão Colegiado, deve o prazo inicial de internamento ser limitado a 90 (noventa) dias, em homenagem ao princípio da razoabilidade, sem prejuízo da possibilidade de sua prorrogação até o limite disposto no relatório médico, qual seja, 150 (cento e cinquenta) dias, após a realização de prova técnica aferida necessária pelo Juízo, no bojo da qual ateste a real necessidade de sua manutenção.
Ante o exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO para fixar prazo inicial de internamento a ser limitado em 90 (noventa) dias, conforme determinado na decisão que concedeu parcialmente efeito suspensivo ao recurso.
(TJ-BA - AI: 80343558420208050000, Relator: GUSTAVO SILVA PEQUENO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/07/2021)
(Grifou-se)
Destarte, impõe-se o provimento parcial do apelo do Réu a fim de reformar parcialmente a sentença, apenas e tão somente, para limitar o tempo de internamento ao prazo de 90 (noventa) dias, sem prejuízo da possibilidade de sua renovação mediante apresentação de novo relatório médico comprovante da necessidade de prorrogação até a alta médica, bem como a manutenção do tratamento pós alta, consistente em alguns dias de internação por mês, nos moldes dos relatórios médicos que porventura venham a ser apresentados.
APELAÇÃO DA AUTORA
De logo, registre-se que a primeira parte do apelo da Autora não deve ser conhecida por não preencher requisito intrínseco de admissibilidade, qual seja: interesse recursal. Explico.
Sabe-se que, para haver interesse recursal, a pretensão do recorrente com a interposição do recurso deve trazer consigo a possibilidade de melhorar sua situação jurídica quando cotejada com aquela emanada no pronunciamento da instância a quo, motivo pelo qual é cediço que o interesse recursal se materializa na presença cumulativa do binômio necessidade-utilidade do provimento judicial pela instância ad quem.
Na primeira parte do apelo em exame, conforme relatado, a Autora sustenta, à luz do CDC, a abusividade da cláusula contratual que limita a cobertura do tratamento postulado, pugnando pela sua anulação.
Ocorre que a sentença já condenou o Réu a custear o tratamento vindicado, bem como a autorizar a sua prorrogação. O magistrado, inclusive, consignou que foi indevida “a negativa de autorização para a internação [que] ocorreu sob o argumento de inexistência de cobertura contratual”.
Ora, ainda que no dispositivo não tenha constado expressamente a procedência do pedido de anulação da cláusula que limita o tratamento requerido, é evidente que tal pleito foi implicitamente deferido com a procedência do pedido principal, que condenou o plano a custear o tratamento. É, portanto, consectário lógico de tal condenação a anulação da cláusula contratual impugnada, cujo efeito prático é, justamente, aquele que já foi determinado na sentença: não obstar a internação prescrita para a beneficiária do plano.
Diante disso, verifica-se que a Autora Apelante se insurge contra matéria enfrentada na sentença que já lhe foi decidida de modo inteiramente favorável. Logo, inexiste possibilidade de melhora da sua condição jurídica neste particular perante este juízo ad quem, restando, assim, desnaturado o interesse recursal. A propósito:
AGRAVO INTERNO. AÇÃO DECLARATÓRIA E INDENIZATÓRIA. INEXISTÊNCIA DE DÉBITO. NEGATIVAÇÃO INDEVIDA DO NOME DO AGRAVADO. DOCUMENTOS ACOSTADOS QUE NÃO FAZEM PROVA DA DÍVIDA. CONDENAÇÃO DANO MORAL. SENTENÇA FAVORÁVEL. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO DA MATÉRIA. RECURSO NÃO PROVIDO.
No tocante a alegada condenação ao pagamento de indenização por dano moral, verifica-se a inexistência de interesse recursal do agravante, porquanto a sentença e a decisão monocrática lhe foram favoráveis neste ponto, com aplicação da Súmula 385 do STJ para afastar a pretensão do agravado. Logo, deixo de conhecer o recurso no que se refere à matéria.
(TJ-BA - AGV: 81200561020208050001 Des. Josevando Souza Andrade, Relator: EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/04/2022)
APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA TOTALMENTE FAVORÁVEL AO APELANTE. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO DO APELO.
Sendo a sentença totalmente favorável ao apelante, falece a este interesse recursal, pelo que de rigor o não conhecimento do recurso, na forma do art. 485, VI, do CPC. Recurso Não Conhecido.
(TJ-BA - APL: 05016470420148050022, Relator: Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/05/2019)
(Grifou-se)
Destarte, por manifesta ausência de interesse recursal, NÃO CONHEÇO a parte do apelo da Autora que versa sobre anulação da cláusula contratual que limita a cobertura do tratamento vindicado.
No mais, o recurso é tempestivo e atende aos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, devendo ser parcialmente conhecido.
No mérito da parte conhecida, cinge-se a controvérsia apenas em aferir se a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, deve ser alterada para o proveito econômico obtido pela Autora, correspondente ao que ela deixou de pagar pelo tratamento médico negado pelo plano de saúde e cujo custeio foi determinado pela sentença.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou que, à luz do art. 85, §§2º e 8º, do CPC/15, a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve obedecer à seguinte ordem decrescente de preferência: i) valor da condenação pecuniária, se houver; ii) valor do proveito econômico obtido pelo vencedor, se mensurável; iii) valor da causa, salvo se irrisório; e iv) apreciação equitativa, se não for possível a adoção de nenhum dos critérios anteriores. Confira-se:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. LIMITES PERCENTUAIS. ORDEM DECRESCENTE DE PREFERÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.
1. Para fixação dos honorários sucumbenciais, deve-se observar "a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II.a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II.b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)" ( REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/02/2019, DJe 29/03/2019).
(STJ - AgInt no AREsp: 1853151 SP 2021/0068479-3, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 11/10/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/10/2021)
(Grifou-se)
In casu, como não houve condenação pecuniária, a base de cálculo dos honorários advocatícios, a princípio, deve ser o proveito econômico obtido pela parte vencedora, seguindo-se a ordem supramencionada.
Com o provimento parcial do apelo do Réu a fim de reformar parcialmente a sentença, apenas e tão somente, para limitar o tempo de internamento ao prazo de 90 (noventa) dias, possível agora mensurar o proveito econômico obtido pelo paciente, de modo que, seguindo a ordem de gradação do art. 85, § 2º, do CPC, devem os honorários serem fixados sobre o proveito econômico, e não sobre o valor da causa.
Portanto, seguindo o fio condutor dessa remansosa jurisprudência, infere-se que deve ser alterada a base de cálculos da verba honorária, porquanto mensurável a partir da limitação do tempo de internamento.
Dispositivo
Ante o exposto, VOTO no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DO RÉU, reformando parcialmente a sentença, apenas e tão somente, para limitar o tempo de internamento ao prazo de 90 (noventa) dias, sem prejuízo da possibilidade de sua renovação mediante apresentação de novo relatório médico comprovante da necessidade de prorrogação até a alta médica, bem como a manutenção do tratamento pós alta, consistente em alguns dias de internação por mês, nos moldes dos relatórios médicos que porventura venham a ser apresentados ao juízo primevo; e CONHECER PARCIALMENTE O APELO DA AUTORA e, na parte conhecida, DAR PROVIMENTO para fixar os honorários advocatícios de sucumbência a serem pagos pelo réu em favor do patrono da autora no valor equivalente a 15% (quinze por cento) do proveito econômico (custo do internamento de 90 dias), já com a majoração prevista no art. 85, § 11, do CPC.
Considerando que os retoques na sentença não implicam em mudança substancial do quanto decidido na sentença, o réu continuará a arcar integralmente com os ônus da sucumbência.
É como voto.
Salvador/BA, 18 de agosto de 2023.
Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães
Relator