PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0513605-11.2018.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA |
| APELADO: ELAIS CIDELY SOUZA MALHEIRO |
| Advogado(s): CONCEICAO MARIA SOUZA NORBERTO QUADROS |
Cinge-se a controvérsia sobre a obrigação da apelante, seguradora contratada para cobertura de assistência médico-hospitalar, em assumir despesas com procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo cirurgião dentista que assiste à apelada.
Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.
Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, assim como entre os particulares.
Relativamente às cláusulas restritivas de direitos, inseridas em contrato de adesão, a exemplo do que aqui é analisado, dispõe o § 4º, do artigo 54, da Lei Consumerista que as “... cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Além disto, as cláusulas que limitam ou restringem procedimentos médicos/odontológicos, por contrariarem a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, mormente quando confrontam inequívoca prescrição do profissional de saúde, são abusivas.
Os relatórios odontológicos de ID’s 79911737, 79911736 e 79911735, indicam que a paciente apresenta alteração óssea com etiologia adquirida, necessitando realizar osteotomia de maxilar, osteoplastia e enxerto ósseo, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral.
Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca do tratamento:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".Incidência da Súmula 83/STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Grifou-se.
Verifica-se que o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial tem previsão expressa no rol de procedimentos da ANS, conforme o artigo 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021, além do que a súmula normativa n. 11, da ANS, dispõe quanto a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir os custos com internação e exames solicitados pelo cirurgião-dentista:
“A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;”
Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, este não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo cirurgião-dentista assistente da apelada, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado.
De fato, não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura na Legislação de Regência.
Observe-se que, mesmo os pareceres de juntas médicas, não são capazes de afastar as conclusões do profissional de saúde assistente, cabendo à operadora demonstrar no curso do processo, com prova pericial, a prevalência da conclusão da junta médica, ônus do qual não se desincumbiu, tendo pugnado pelo julgamento antecipado da lide, ID 79913439.
Assim, cabe ao profissional que acompanha o paciente escolher os métodos mais indicados para tratar os problemas apresentados, tomando por base uma série de fatores específicos, tais como: idade, intensidade da doença e probabilidade de recuperação/cura.
Sobre a questão, vale citar alguns julgados em que se reconheceu a abusividade da conduta do plano ao negar autorização para a realização do tratamento cirúrgico bucomaxilofacial:
PLANO DE SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura sob alegação de divergência técnica - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não pode a Junta Médica sobrepor-se ao tratamento indicado pelo médico assistente, ainda mais que não houve avaliação presencial da paciente - Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10004326720218260001 SP 1000432-67.2021.8.26.0001, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/06/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022)
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. BUCO-MAXILAR. COBERTURA. NORMATIVO ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MODIFICAÇÃO. PARCIAL. I – Às seguradoras de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, mas cabe ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. II – Evidenciada a previsão de cobertura do tratamento para cirurgia buco-maxilar e a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida da segurada, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora. III – A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada. IV - O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar, razoavelmente, o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E NÃO PROVIDA APELAÇÃO DA RÉ.(TJ-BA - APL: 05560629220178050001, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/10/2019)
Logo, existindo comprovada indicação por cirurgião-dentista, não se justifica a restrição imposta à realização dos procedimentos cirúrgicos, preservando, assim, o próprio objeto do contrato.
O equilíbrio econômico-financeiro do contrato encontra-se assegurado pelo pagamento das mensalidades de todos os segurados, inclusive, daqueles que, no momento, não se encontram submetidos a tratamento médico algum.
Por outro turno, não é um mero dissabor ou constrangimento que deve ser alçado ao patamar de dano moral, devendo o referido dano ser visto e entendido como um vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico da pessoa, causando-lhe sofrimento, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar e a sua integralidade psíquica.
O mero descumprimento contratual não gera o dever de indenizar, salvo quando os efeitos do inadimplemento, por sua gravidade, exorbitarem o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da pessoa humana, o que não foi demonstrado no caso em tela.
Assim, constatado que a negativa da cobertura de procedimento cirúrgico eletivo, não tenha colocado em risco a integridade física da apelada, entende-se por incomportável a fixação de danos morais, impondo-se a alteração da sentença neste particular.
Por todo o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, reformando-se a sentença censurada para excluir a condenação por danos morais.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator