PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA URGÊNCIA E RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. EDENTULISMO E ATROFIA MAXILAR SEVERA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA E PARECER DE JUNTA MÉDICA. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DO ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998 E DA SÚMULA NORMATIVA Nº 11/2007 DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CUSTEIO INTEGRAL DE MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). HONORÁRIOS DE MÉDICO PARTICULAR. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS CASO HAJA OFERTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. REALIZAÇÃO EM HOSPITAL DA REDE (HOSPITAL SANTO AMARO). CABIMENTO. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. NECESSIDADE. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DOS MATERIAIS, A AUTORIZAÇÃO EM UNIDADE HOSPITALAR CREDENCIADA ESPECÍFICA, O ESTABELECIMENTO DE MULTA DIÁRIA E O CONDICIONAMENTO DO PAGAMENTO DE HONORÁRIOS MÉDICOS À INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão de primeiro grau que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando à operadora de saúde a liberação de cirurgia bucomaxilofacial e materiais restritos à rede credenciada, indeferindo o pagamento integral de honorários de médico particular, a indicação de hospital específico e a imediata liberação de terapias pós-cirúrgicas. A operadora interpôs agravo interno contra a decisão liminar proferida em sede recursal. O Ministério Público opinou pelo provimento parcial do agravo de instrumento.

II. Questões em discussão

1. Verifica-se a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência para a realização do procedimento cirúrgico.

2. Analisa-se a abusividade da negativa de cobertura dos materiais prescritos com base em parecer de junta médica.

3. Discute-se a obrigatoriedade de custeio integral de honorários de médico não credenciado e a autorização para realização em hospital específico.

4. Avalia-se a necessidade de fixação de multa diária (astreintes) e a perda de objeto do agravo interno.

III. Razões de decidir

1. O relatório do médico assistente comprova a urgência do quadro clínico, evidenciada por severas dificuldades mastigatórias, deglutitórias e dores intensas decorrentes de atrofia alveolar severa, preenchendo os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil.

2. A operadora não pode negar cobertura de procedimento e materiais de alto custo prescritos pelo médico assistente com base em parecer de junta médica que não avaliou presencialmente o paciente, devendo prevalecer a indicação do profissional que acompanha o caso.

3. O custeio integral dos honorários de médico particular só é devido se a operadora não indicar especialista habilitado na rede credenciada no prazo assinalado. Havendo indicação de profissional credenciado e optando o paciente pelo médico particular, o reembolso restringe-se aos limites contratuais.

4. O hospital indicado pelo paciente para a realização do procedimento integra a rede credenciada da operadora, devendo o internamento ser expressamente autorizado nesta unidade.

5. É necessária a fixação de multa diária para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer envolvendo o direito à saúde, face ao risco de dano irreparável.

6. O julgamento do mérito do agravo de instrumento torna prejudicada a análise do agravo interno interposto contra a decisão liminar.

IV. Dispositivo e tese

1. Recurso de agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno julgado prejudicado.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos imprescindíveis ao tratamento prescrito pelo médico assistente, não prevalecendo o parecer de junta médica unilateral. 2. O custeio de honorários de profissional não credenciado é integral apenas na ausência de especialista na rede credenciada; havendo oferta qualificada, a escolha por médico particular restringe o reembolso aos limites do contrato."

Dispositivos relevantes citados: Art. 300 do Código de Processo Civil; Art. 12 e Art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência: ; TJ-SP, AC 1024923-56.2022.8.26.0405, Relator Augusto Rezende;

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.° 8055302-86.2025.8.05.0000, originário da Comarca de Salvador  – BA, agravante REGIS DA SILVA OLIVEIRA e agravado CENTRAL NACIONAL UNIMED .

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 6 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo e tutela de urgência, interposto por REGIS DA SILVA OLIVEIRA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED, insurgindo-se contra decisão proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e de Relações de Consumo da Comarca de Salvador /BA que deferiu parcialmente tutela de urgência nos autos do processo nº 8196811-36.2024.8.05.0001, nos seguintes termos:

" Observo gratuidade de justiça, eis que se trata de procedimento de saúde em caráter de urgência, inexistindo elementos indicativos da possibilidade de integralizar custas, ainda que com redução de valor, pagamento parcial e/ou parcelamento DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência para DETERMINAR a operadora de seguro-saúde no prazo máximo de quinze dias úteis, contados da intimação pessoal da presente libere o procedimento Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo; 30208033 Osteotomias Alvéolo-Palatinas; 30208084 Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas, devendo ser autorizado/custeado a utilização dos seguintes materiais:"01 Placa para reconstrução total do rebordo alveolar da maxila sob medida, em titânio (titânio liga - Gr 5), com tratamento de superfície em SLA para aumento da osteointegração, fabricada por meio de sinterização a LASER; 20 Parafusos 2.0 em titânio com tratamento superficial SLA – Para fixação da placa; 01 – Broca esférica para desgastes nas paredes anteriores para melhor adaptação da placa; 01– Dissector para incisões delicadas em mucosa oral, com controle de sangramento pela cauterização dos vasos sanguíneos; 02 – Pontas piezo, para osteotomias e osteoplastias, minimizando riscos de lesões na mucosa palatina e lesão de vasos sanguíneos; 01 – kit de irrigação – Para irrigação do motor piezo durante seu uso- Prevenindo superaquecimento "Fica, contudo, autorizada a parte ré a realização do procedimento junto à rede credenciada. Em relação aos materiais poderá a operadora, desde que comprovada a eficácia fornecer de outras marcas ou similares, repise-se desde que demonstra a eficácia ou escolha pelo profissional credenciado que irá realizar o procedimento; Ciente a parte ré que a inobservância do mandamento implicará busca de ativos visando obtenção da obrigação ora imposta. Deverá a parte autora, inobservado o mandamento, carrear aos autos, PELO MENOS DOIS ORÇAMENTOS, salvo comprovação de impossibilidade de acotar mais de um. Em vista de a possibilidade de busca de ativos, deixo, no momento, de fixar astreintes. Neste momento, dada a pouca eficiência e ausência de profissional habilitado (conciliador ou mediador) deixo de designar audiência de conciliação. (…) FÁBIO MELLO VEIGA - JUIZ DE DIREITO " (ID. 513771485 dos autos originários).

Alega em síntese que a decisão de primeiro grau, embora tenha reconhecido a urgência da cirurgia bucomaxilofacial, violou seus direitos ao condicionar a escolha do profissional à ausência de credenciado pela operadora e ao negar o pagamento integral dos honorários médicos solicitados pelo cirurgião assistente Dr. Roger Cláudio de Oliveira Santos. Argumenta que tem direito de escolher livremente o profissional de sua confiança, conforme arts. 1º, inciso I, e 35-C da Lei 9.656/1998, especialmente considerando que a agravada não indicou profissional credenciado habilitado para o procedimento. Defende ainda a autorização expressa para realização da cirurgia no Hospital Santo Amaro, que integra a rede credenciada conforme documento de ID 479975117, bem como das sessões de fisioterapia e fonoaudiologia pós-cirúrgicas prescritas no relatório de ID 513553251, sustentando que a limitação dos honorários médicos configura cláusula abusiva que confere vantagem exagerada à operadora em contrato de adesão, citando precedentes do próprio Tribunal de Justiça da Bahia em casos similares envolvendo a mesma agravada.

Requer: " dar provimento ao Agravo de Instrumento interposto, para reformar a decisão de piso, de modo a conceder a TUTELA DE URGÊNCIA pleiteada pelo Agravante, e a confirmação dela quando do julgamento do mérito recursal por ser medida de DIREITO e JUSTIÇA! " (ID.90618478)

Anexou documentos (ID's 90619285 e seguintes).

O pedido liminar recursal foi parcialmente deferido em decisão de ID 90711990. Na referida manifestação, determinou-se que a operadora indicasse, em cinco dias, profissional credenciado, sob pena de custear integralmente os honorários do médico particular. Ficou estabelecido que, havendo indicação e o paciente mantendo a escolha pelo profissional privado, o reembolso observaria os limites contratuais. A liminar determinou o custeio integral dos materiais, autorizou o Hospital Santo Amaro e fixou multa diária de R$ 1.000,00, mantendo o indeferimento quanto ao pedido prévio de fisioterapia.

A Central Nacional Unimed interpôs Agravo Interno (ID 92415125), defendendo que o procedimento possui natureza eletiva, que a liminar impõe ônus atuarial desproporcional e que o indeferimento dos materiais amparou-se em parecer de junta médica. Requer a revogação da medida  liminar.

O Agravante apresentou contrarrazões ao Agravo Interno, reafirmando a urgência do caso, a invalidade da junta médica unilateral e a abusividade da conduta da operadora de saúde.

A Douta Procuradoria de Justiça interveio no feito por meio de Parecer Ministerial (ID 94060367), opinando pelo provimento parcial do agravo de instrumento, em conformidade com os termos deferidos na decisão liminar proferida nesta instância revisora.

É o relatório.

O feito se encontra em condições de proferir voto, portanto, solicito sua inclusão em pauta. Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RI/TJBA.

Salvador/BA, data certificada no sistema

 Desa. Maria de Fátima Silva Carvalho 

Relatora

ix

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso de agravo de instrumento.

Destaco que, por se tratar de recurso interposto contra decisão concessiva de tutela provisória de urgência, a cognição do Colegiado restringe-se à verificação da presença, ou não, dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.

Acolho integralmente o judicioso Parecer Ministerial, cujos fundamentos adoto como razões de decidir, por espelharem a escorreita aplicação do direito aos fatos narrados.

Da análise dos autos, constata-se a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável.

O Agravante é pessoa idosa, contando com 62 anos, e apresentou relatório médico circunstanciado, elaborado pelo cirurgião bucomaxilofacial Dr. Roger Cláudio de Oliveira Santos. O documento atesta quadro de atrofia alveolar severa da maxila, discrepância no plano oclusal e ausência total de elementos dentários, acarretando limitação funcional grave, dor e dificuldade de alimentação e respiração.

Resta evidenciado o caráter de urgência do procedimento de reconstrução de maxila e mandíbula, o que afasta a tese defensiva do plano de saúde veiculada em sede de agravo interno. A saúde e a vida do segurado devem ter precedência, sob pena de agravamento de um quadro clínico já debilitado.

No que tange aos materiais e à técnica cirúrgica, perfilho o entendimento de que não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura a procedimento e insumos prescritos pelo médico assistente.

O argumento baseado em junta médica unilateral, que sequer avaliou o paciente presencialmente, coloca o consumidor em excessiva desvantagem.

A escolha do tratamento adequado é prerrogativa do profissional que assiste diretamente o paciente, sendo abusiva a limitação imposta pela operadora.

Neste sentido é a jurisprudência que ampara a tese:

Plano de saúde. Cobertura. Cirurgia bucomaxilar. Divergência técnica apresentada por junta médica acerca da necessidade de parte dos materiais solicitados . Cobertura determinada. Indicação do médico assistente que deve prevalecer, ante sua proximidade fática com o paciente. Prova pericial que confirmou a pertinência da prescrição, notadamente pelo resultado satisfatório. Ação procedente . Recurso da ré improvido. Recurso da autora provido.(TJ-SP - Apelação Cível: 10249235620228260405 Osasco, Relator.: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 13/09/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/09/2024)

Quanto à escolha do profissional médico, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento. O custeio integral de honorários de profissional particular somente é exigível na hipótese de a operadora falhar em oferecer especialista credenciado no prazo estipulado.

Assim, como já determinado em decisão de ID.90711990, o plano de saúde deve indicar cirurgião bucomaxilofacial habilitado.

E se a agravada apresentar opção de profissional credenciado habilitado e o paciente optar pela realização dos procedimentos com médico assistente não credenciado, o valor dos honorários médicos ficará limitado aos valores previstos no contrato para reembolso, conforme dispõe o art. 12 da Lei 9.656/1998;

Na inércia, arcará com os honorários integrais do médico particular eleito pelo Agravante. Contudo, sendo ofertado o profissional credenciado, e preferindo o paciente seguir com seu médico de confiança fora da rede, o reembolso dos honorários ficará adstrito aos limites contratuais, na forma do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.

Em relação à unidade hospitalar, os documentos dos autos evidenciam que o Hospital Santo Amaro integra a rede credenciada da Agravada.

Por conseguinte, assiste razão ao Agravante ao exigir que a autorização abranja expressamente o referido nosocômio para a realização da cirurgia, garantindo-se internamento e despesas correlatas.

Relativamente aos pedidos de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia pós-cirúrgicas, mantém-se a deliberação de primeiro grau.

Como se trata de tratamento posterior à intervenção cirúrgica, ele deve ser solicitado e fornecido dentro da rede credenciada da operadora após a consolidação do ato operatório, não havendo demonstração de negativa prévia quanto a este aspecto específico na via administrativa que justifique provimento acautelatório de custeio externo imediato.

A imposição de multa diária (astreintes) é medida imperativa e adequada para assegurar a efetividade de ordens judiciais voltadas à proteção da saúde. A supressão da penalidade pelo Juízo de piso esvazia o poder coercitivo da medida, pelo que restabeleço a multa fixada em sede de liminar recursal no patamar de R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 50.000,00.

Por derradeiro, estando o agravo de instrumento pronto para julgamento colegiado definitivo quanto à tutela provisória, a análise do Agravo Interno interposto contra a decisão liminar encontra-se prejudicada, em virtude da manifesta perda superveniente de objeto.

Ante o exposto, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, acolhendo integralmente o Parecer Ministerial, para reformar a decisão agravada e determinar que a Agravada:

 a) Autorize e custeie integralmente os materiais cirúrgicos especiais prescritos no relatório médico, por serem indispensáveis ao procedimento;

 b) Indique, de imediato, profissional cirurgião bucomaxilofacial credenciado para a realização do ato. Na ausência de indicação, a operadora deverá custear integralmente os honorários do médico particular do Agravante. Caso haja a indicação tempestiva de credenciado e o paciente opte por seguir com o médico particular, o reembolso dos honorários ficará adstrito aos limites do contrato;

c) Autorize a realização dos procedimentos, internamento e despesas hospitalares no Hospital Santo Amaro, por integrar a rede credenciada;

d) Fica estabelecida multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de  R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para a hipótese de descumprimento injustificado das medidas acima.

E JULGO PREJUDICADO o Agravo Interno interposto pela operadora de saúde, em face do julgamento do mérito do presente Agravo de Instrumento.

É o voto.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

                 DESA. MARIA DE FÁTIMA SILVA CARVALHO
                Relatora