PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE RARA. GANGLIONOPATIA SENSITIVA PURA E AXONOPATIA SENSITIVA DE PROVÁVEL ORIGEM AUTOIMUNE, HAVENDO RISCO DE PERDA IRREVERSÍVEL DA MARCHA. TERAPIA NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA COM BASE NO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/98. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.    Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Imunoglobulina Humana. A parte autora é portadora de ganglionopatia sensitiva pura e axonopatia sensitiva de provável origem autoimune, havendo risco de perda irreversível da marcha. A agravante alegou ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento importado, off label, e não previsto no Rol da ANS, além de ser de uso domiciliar, requerendo a revogação da liminar ou, alternativamente, a imposição de caução e dilação de prazo para cumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.    Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença grave não listado expressamente no rol da ANS; e (ii) estabelecer se se justifica, em sede de tutela de urgência, a dispensa de caução e a negativa de dilação de prazo para cumprimento da liminar, em razão da urgência clínica e da natureza do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.    A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo e que a cobertura de tratamento não listado é obrigatória quando houver prescrição médica com base em evidências científicas e plano terapêutico.

4.    A prescrição médica apresentada nos autos indica o uso de Imunoglobulina Humana por via venosa e em regime prolongado, em ambiente hospitalar ou ambulatorial, afastando a tese de uso domiciliar e, por conseguinte, a exclusão contratual invocada com base no art. 10, VI, da mesma lei.

5.    A negativa de cobertura com fundamento em exclusões contratuais e ausência na DUT 65 da RN 465/2021 não prevalece diante da urgência clínica e da prescrição baseada em evidências, tratando-se de cláusulas nulas de pleno direito à luz do art. 51, IV, do CDC.

6.    A cláusula contratual que limita ou exclui cobertura para tratamento indicado por médico assistente, ainda que de natureza experimental ou off label, é nula, por violar o direito à saúde e os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

7.    A exigência de caução prevista no art. 300, § 1º, do CPC é medida excepcional e deve ser afastada em casos que envolvem hipossuficiência e risco concreto à saúde, como na hipótese dos autos.

8.    A dilação do prazo para cumprimento da decisão não se justifica, ante a urgência comprovada e o risco de dano irreversível à saúde da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.    Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:

1.    O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, com base em evidências científicas e plano terapêutico, mesmo que fora do rol.

2.    Medicamento administrado por via intravenosa em ambiente ambulatorial ou hospitalar não se caracteriza como de uso domiciliar, sendo de cobertura obrigatória pelo plano.

3.    Cláusulas contratuais que excluem cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do consumidor são nulas de pleno direito, por violação ao CDC.

4.    A exigência de caução em tutela provisória para fornecimento de tratamento médico somente se aplica em situações excepcionais e não é cabível em casos de urgência e hipossuficiência.

5.    A negativa de cobertura de medicamento prescrito, sob alegação de uso off label, é abusiva quando presente registro na Anvisa e prescrição fundamentada por profissional habilitado.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO e AGRAVO INTERNO nº 8021947-85.2025.8.05.0000, em que é agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e agravada RAFAELA SANTOS FERNANDES DE JESUS.

Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto desta Relatoria.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida pelo Juízo da 18ª Vara de Relações de Consumo da Comarca/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer de nº 8067071-25.2024.8.05.0001, movida por RAFAELA SANTOS FERNANDES DE JESUS, deferiu a tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Imunoglobulina Humana à autora, diagnosticada com Ganglionopatia Sensitiva Pura e Axonopatia Sensitiva de provável origem autoimune, sob risco de perda irreversível da marcha.

 Em suas razões, aduziu, em síntese, que o tratamento pleiteado foi negado por ser importado e não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, além se tratar de prescrição off label.

Sustentou ainda ausência de cobertura contratual com base no Rol da ANS; vedação ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar e experimental (off label), conforme art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98; art. 17, §1º, I, da RN 465/2021 da ANS; inexistência de preenchimento dos critérios do art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Afirmou que a negativa de cobertura não é abusiva quando ausentes os requisitos legais, conforme TEMA 990 do STJ; que a decisão é de natureza satisfativa, com risco de irreversibilidade e desequilíbrio contratual.

Ressaltou que a Diretriz de Utilização nº 65, anexa à RN nº 465/2021 da ANS, em vigor à época da solicitação, estabelece que o tratamento com imunoglobulina está indicado apenas para as doenças nela expressamente elencadas, sendo certo que a moléstia da parte agravada não está contemplada entre aquelas que ensejam a obrigatoriedade de cobertura.

Requereu, portanto, a revogação da tutela, ou, subsidiariamente, a necessidade de impor caução e dilação do prazo de cumprimento da liminar.

Em decisão (ID 81966198), indeferi a suspensividade requerida.

Contrarrazões, conforme se infere do ID 82617814.

A CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo interno contra decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo (ID 83563929), reiterando os fundamentos anteriormente aduzidos na petição do agravo de instrumento, com ênfase na alegação de que a mera prescrição médica, ainda que ateste a necessidade clínica do paciente, não se confunde com a “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” exigida pela lei.

Contrarrazões apresentadas pela agravada (ID´s 82617814 e 84054175), defendendo o acerto da decisão monocrática, com destaque para a prescrição médica minuciosa (116 g por ciclo, em 5 dias consecutivos, com regime de frascos discriminado) e via venosa por 4–5 horas, enfatizando que não se trata de medicamento de uso domiciliar e que o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 ampara a cobertura presente no plano terapêutico e nos elementos clínicos acostados. Impugna, ainda, a caução, à luz do art. 300, § 1º, do CPC, e refuta a dilação do prazo, em razão do risco de agravamento do quadro e de perda de marcha (contrarrazões).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do mesmo diploma legal.

Salvador, 29 de outubro de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O agravo merece ser conhecido, porque presentes os pressupostos de admissibilidade.

Como é cediço, o art. 1.019, I, do CPC, prevê que, recebido o Agravo de Instrumento no tribunal, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (efeito suspensivo ativo), comunicando ao juiz sua decisão.

DO AGRAVO INTERNO

Em síntese, a agravante se limita a ratificar os termos da petição inicial do agravo de instrumento.

As razões do agravo interno serão analisadas conjuntamente com o mérito do agravo instrumento, razão pela qual resta prejudicado o julgamento do referido recurso.

Este é o entendimento deste Egrégio Tribunal:

[...]. I. Considerando o enfrentamento do mérito do recurso, fica prejudicado o julgamento do Agravo Interno interposto contra a decisão interlocutória. II. (...) RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ-BA - AGV: 80135256320218050000, Relator: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/09/2021)

DO MÉRITO

Versa o litígio sobre prestação de serviços médicos hospitalares mediante contratação de seguro de saúde, em que os bens jurídicos tutelados são essencialmente a saúde, integridade física e desenvolvimento da agravada.

A controvérsia dos autos reside no dever de custeio, pela operadora de saúde, de terapia com Imunoglobulina Humana, diante de quadro com risco de progressão da doença da beneficiária, diagnosticada com “GANGLIONOPATIA SENSITIVA PURA, com piora progressiva dos sintomas sensitivos (CID G61) e AXONOPATIA SENSITIVA PURA, de provável origem autoimune, sem resposta ao uso de corticoide, com piora rápida dos sintomas motores e risco de perda de marcha de maneira irreversível”.

No que concerne à discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/2022, acabou por dissipá-la, ao dispor que o rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Pois bem.

Consta dos autos originários prescrição precisa quanto à dose e ao modo de administração que é endovenosa e prolongada, por ciclos, sob supervisão assistencial, demonstrando, ainda, que a utilização do medicamento se mostra essencial para a qualidade de vida da autora, sob o risco de progressão rápida de seus sintomas motores e de perda de marcha de maneira irreversível (relatórios médicos e receituário de ID 445836890).

Assim, a tese sustentada pela agravante de ausência de cobertura por ser tratamento adjuvante, não se sustenta. A eficácia do medicamento é corroborada pelos relatórios médicos, cuja presunção não foi afastada por qualquer prova em sentido contrário, bem como não ter havido indicação pela requerida de outro método igualmente efetivo e menos custoso.

Por oportuno:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO ORDINÁRIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - IMUNOGLOBULINA HUMANA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - PEDIDO LIMINAR DE COBERTURA - INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC - PROBALIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO - PRESENÇA - MANUTENÇÃO DA DECISÃO. - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos a evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se reversíveis os efeitos da decisão - Comprovada a probabilidade do direito invocado, na forma do laudo médico que atestou a necessidade e a indicação do fármaco descrito na exordial, somado ao perigo de dano e ao risco ao resultado útil do processo, advindo da gravidade da doença, nos termos do art. 300 do CPC, possível o deferimento da tutela provisória de urgência - Em casos como este se admite até mesmo a relativização do requisito da reversibilidade da medida, com base no princípio da dignidade humana, pois não se pode sobrepor este risco ao risco suportado pelo cidadão que necessita do exame pleiteado à manutenção da sua saúde ( REsp. 417 .005/SP, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 25/11/2002, DJ 19/12/2002, p. 368). (TJ-MG - AI: 08800564720238130000, Relator.: Des .(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 06/06/2023, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/06/2023)

Embora a agravante alegue tratar-se de medicação de uso domiciliar, o laudo médico (ID 445836890 – fl. 11) indica administração venosa, por 4-5 horas, o que descaracteriza o uso domiciliar e evidencia a necessidade de ambiente controlado para infusão e monitoramento.

Logo, a invocação do art. 10, VI, da Lei n.º 9.656/1998, como cláusula excludente absoluta, não se ajusta ao caso concreto descrito nos autos, justamente porque não se cuida de medicação autoadministrada no domicílio, mas de tratamento venoso em regime de infusão, ressaltando que, ainda que fosse de uso domiciliar, nada impediria que pudesse ser administrado de forma ambulatorial.

Nessa esteira, já foi pacificado pelo C. STJ que “A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)” (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022), sendo esse justamente o caso dos autos, consoante os documentos acostados.

Para ilustrar:

“Ementa: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E CONSTITUCIONAL. SAÚDE. PRELIMINAR DE OFENSA A DIALETICIDADE RECURSAL. AUSENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. MEDICAMENTO. CRISCY REFIL CANETA. SOMATROPINA. POSSIBILIDADE. USO AMBULATORIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Em que pese o agravante tenha reproduzido alguns dos argumentos dirigidos ao juízo a quo, os motivos de fato e de direito encontram-se evidenciados nas razões de recurso, razão pela qual rejeito a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade suscitada. 2. Nos termos do relatório médico apresentado (ID 62662207) a interrupção do tratamento pode causar alteração na resposta final de crescimento, uma vez que o período de crescimento humano está limitado a infância e puberdade. Evidenciado, portanto, o perigo de dano da não utilização do medicamento ao tempo adequado, uma vez que a janela de oportunidade se fecha, prejudicando a resposta final do tratamento. 3. Não obstante cláusula impeditiva de fornecimento deste medicamento para tratamento domiciliar, amparada no art. 10, VI, Lei nº 9.656/1998, não há embaraços para que o plano de saúde realize o fornecimento de forma ambulatorial. Precedente (Acórdão 1855045, 07059446820228070011, Relator (a): Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 30/4/2024, publicado no DJE: 10/5/2024.) 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Agravo Interno prejudicado. (TJ-DF 07251616220248070000 1941766, Relator.: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 05/11/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/11/2024)”

No que tange ao argumento de ausência de cobertura obrigatória em razão de suposta não inclusão na DUT 65 da RN 465/2021 e de “off label”, anoto que a discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS e a incidência das exceções legais envolve matéria de mérito de alta complexidade — muitas vezes dependente de instrução probatória técnica — e não pode servir, por si só, para inviabilizar tutela de urgência em contextos de risco funcional grave, como o aqui delineado.

Ademais, o entendimento quanto à obrigatoriedade de custeio de medicamento para uso off-label permanece hígido, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

Por oportuno, a jurisprudência pacífica do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental .3. Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais.4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2038460 RN 2022/0360346-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024)

Dos relatórios médicos e exames clínicos anexados no ID 445836890 dos autos originários, extrai-se a imprescindibilidade do tratamento indicado para a garantia da saúde da agravada.

Neste sentido, absolutamente irrelevante a existência de cláusulas expressas de limitação ou exclusão, porque nulas de pleno direito (art. 51, IV, do CDC).

A probabilidade do direito, em sede provisória, resulta especialmente: (i) da documentação clínica concreta apresentada pela beneficiária; e (ii) da finalidade protetiva do contrato de assistência à saúde, cujo núcleo é assegurar a prestação adequada e contínua dos serviços necessários ao tratamento das enfermidades cobertas, sob pena de esvaziar-se a função social do ajuste e o próprio equilíbrio sinalagmático com o consumidor.

O perigo de dano se evidencia pelo risco de piora clínica acelerada do quadro neurológico, com ameaça de perda irreversível da marcha, caso o tratamento seja postergado, quadro este descrito nas razões defensivas da agravada e calcado em relatório médico juntado nos autos.

Ora, por óbvio que abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado por médico assistente, mesmo fundamentada em exclusão contratual, de modo que o consumidor que contrata plano de saúde em que há cobertura para a patologia diagnosticada tem direito ao adequado tratamento, não cabendo ao plano decidir sobre a conveniência e oportunidade da terapêutica.

A alegação de irreversibilidade econômica e de desequilíbrio atuarial, embora relevante no âmbito sistêmico, não se sobrepõe, na hipótese, à integridade física e funcional da usuária do plano, sobretudo quando a medida deferida não encerra, de modo absoluto, a cognição do mérito — que seguirá ao crivo do contraditório pleno e da eventual prova pericial — e quando a via adotada (infusão venosa hospitalar/ambulatorial) afasta o fundamento de “domiciliaridade” invocado pela operadora.

No tocante ao pedido sucessivo de caução (art. 300, § 1º, CPC), a sua exigibilidade é medida excepcional e aferida casuisticamente, podendo ser dispensada em hipóteses de hipossuficiência econômica da parte e, sobretudo, quando se está diante de tutela vocacionada a resguardar a saúde e a funcionalidade do paciente.

À luz dos elementos constantes dos autos e da própria natureza da relação de consumo em saúde suplementar, não se mostram presentes, neste estágio, razões suficientes para onerar a agravada com prestação de caução como condição de fruição do tratamento prescrito.

Igualmente, o pleito de dilação do prazo para 20 dias úteis não se harmoniza com a urgência clínica relatada, considerando a indicação médica e o risco de agravamento; a postergação por período tão extenso esvaziaria a utilidade da tutela e contradiria a lógica do periculum in mora reconhecido em primeiro grau.

Em suma, presentes os requisitos do art. 300 do CPC — probabilidade do direito aferida a partir da prescrição médica circunstanciada e do caráter não domiciliar da terapia, e perigo de dano consubstanciado no risco funcional neurológico —, impõe-se a manutenção da tutela de urgência deferida pelo Juízo de origem, rejeitando-se os pedidos subsidiários de caução e de dilação do prazo.

Diante do exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento interposto, mantendo a decisão agravada nos termos em que fora proferida.

Sala das Sessões,            de                              de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora