PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

I R 

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTES ANUAIS. SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS E HOSPITALARES. BASE ATUARIAL. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA. LIMITAÇÃO. IMPERIOSIDADE. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. MANUTENÇÃO.

I – O percentual de majoração anual das mensalidades de plano de saúde coletivo não se limita, a princípio, ao percentual autorizado pela ANS para os planos individuais, cabendo, todavia, à operadora, a comprovação da base atuarial do reajuste, sob pena de ilegalidade. PRECEDENTES DO STJ.

II – Constatada a ocorrência de reajustes em percentuais excessivos, sem a demonstração, pela ré, do aumento na sinistralidade ou na variação dos custos médicos hospitalares, deve-se considerá-los abusivos, adequando-os aos índices contratualmente estipulados – ou seja, apenas o ‘FIPE SAÚDE’, sem qualquer acréscimo – com ordem de repetição simples do indébito, razão de manutenção da sentença.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8005990-73.2023.8.05.0110, da Comarca de Irecê, em que figura como Apelante a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e como Apelada MARIA LÍDIA BATISTA ROCHA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA DESIGNADA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Em 18.03.2025, após voto do Relator, dando provimento, pediu vista a Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi. Terceiro Julgador, aguardou. Sem advogado na sessão. Em 05.08.2025, a Vistoria divergiu no sentido de negar provimento. Des. Rosalvo Augusto Vieira da Silva acompanhou a divergência. Resultado provisório: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor o Des. Emílio Salomão Resedá e a Desa. Marielza Maues Pinheiro Lima que acompanharam a divergência. Resultado definitivo: NEGADO PROVIMENTO POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designada a Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi para lavrar o acórdão. Presente o Bel. André Sampaio.

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Apelação interposta pela CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em face de MARIA LIDIA BATISTA ROCHA , por meio da qual impugna a sentença proferida pelo Juízo da 2ª VARA DOS FEITOS DE RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS, FAMÍLIA, SUCESSÕES, ÓRFÃOS E INTERDITOS DA COMARCA DE IRECÊ, nos autos da ação de n.º 8005990-73.2023.8.05.0110, a qual julgou procedente em parte a demanda para declarar a nulidade dos reajustes anuais a partir de dezembro/2013, determinando a substituição pelo índice FIPE SAÚDE, bem como o recálculo das mensalidades e a restituição dos valores pagos a maior, na forma simples, observada a prescrição trienal (ID 71814233).

Irresignada, por entender que a sentença ora recorrida foi pronunciada em desconformidade com a legislação e jurisprudência pertinentes à matéria tratada, a parte ré apelou rogando, preliminarmente, pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, ao final, pela reforma total do aludido Decisum (ID 71814238).

Para tanto, afirma que o contrato objeto desta demanda foi aderido já na constância da Lei 9.656/1998 (03/12/2001), Plano Família II, na modalidade Empresarial, logo, segundo diz, deve observar o quanto estabelecido no contrato para realização dos ajustes das mensalidades, estando previsto aumentos por faixa etária e anual/atuarial/aniversário.

Indica, ainda, que os reajustes, na espécie, são feitos com base no índice FIPE SAÚDE e nos cálculos atuariais, conforme previsto na Cláusula 20ª do negócio jurídico firmado.

Outrossim, diz que o último aumento por mudança de faixa etária se deu quando a parte autora completou 60 (sessenta) anos.

Em contrarrazões (ID 71814262), a parte autora/apelada impugna a juntada de documentos após o prazo destinado para isso, além de sustentar que a abusividade dos aumentos foi devidamente comprovada, pois, para esses, foi aplicado índice diverso do convencionado.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 29 de outubro de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

I R 

MARIA LIDIA BATISTA ROCHA ajuizou ação contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, com o propósito de obter a declaração judicial da abusividade dos reajustes anuais do seu plano de saúde, realizados acima dos índices FIPE SAÚDE, e por faixa etária, bem como a correspondente repetição do indébito.

A sentença julgou procedentes em parte os pleitos iniciais, para declarar a nulidade dos reajustes anuais superiores aos índices FIPE SAÚDE, determinar o recálculo das mensalidades com base em tais índices e condenar a parte Requerida à devolução simples dos valores pagos a maior.

Inconformada, a Ré interpôs a apelação que ora se examina, na qual defende, em síntese, a validade dos reajustes adotados, porquanto os índices aplicados correspondem aos da tabela FIPE SAÚDE, acrescidos dos reajustes atuariais por sinistralidade, calculados com base em parecer técnico de estudo atuarial aprovado pelo Conselho Deliberativo da Entidade.

O Eminente Relator originário apresentou voto no sentido de dar provimento ao recurso, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pleitos exordiais.

Pedi vista dos autos e, após examiná-los, apresentei voto, na Sessão de Julgamento realizada em 5/8/2025, no sentido de negar provimento ao apelo, sendo acompanhada pela maioria dos integrantes da Turma Julgadora, razão pela qual fui designada para lavrar o acórdão, nos termos do artigo 44, I, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça da Bahia.

Inicialmente, presentes as condições de admissibilidade, conheço do recurso.

Passo a explicitar as minhas razões.

Registre-se, desde já, que o contrato de plano de saúde discutido nestes autos, em razão de ser coletivo e por autogestão, não se submete às normas do Código de Defesa do Consumidor e, em regra, nem aos índices de reajustes de mensalidades estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

As partes não controvertem em relação a isso.

Na realidade, a discussão está centrada na extensão dos índices de reajustes das mensalidades, no período de dezembro/2013 a dezembro/2023 (ano de ajuizamento da ação).

De um lado, a Autora defende que a Ré aplicou, indevidamente, índices superiores aos da tabela FIPE SAÚDE, prevista no contrato como base para reajuste anual do valor das mensalidades. A Acionada, por sua vez, sustenta a validade dos índices acima da FIPE SAÚDE do período, com o argumento de que à eles devem ser acrescidas as variações dos custos do plano, referentes aos aspectos atuariais e/ou administrativos.

A questão é regida pela Cláusula Vigésima do contrato de adesão Saúde Família Cassi, cujo teor é o seguinte:

“Cláusula 20ª – Quando da renovação deste Contrato, fora as exceções previstas no caput da Cláusula anterior, o valor das mensalidades será reajustado com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, ou, na falta deste, na de outro índice que o substitua, levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do PLANO, quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro.”

Observa-se que o reajuste das mensalidades, quanto da renovação anual do contrato, se dará com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, acrescido de eventual variação nos custos do PLANO, quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro.

Como é de notório conhecimento no ambiente jurídico, o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de estudo/laudo atuarial e extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.

Na espécie sub judice, a Acionante arrolou os índices FIPE SAÚDE do período: 6,96% (Dez/13), 6,82% (Dez/14), 10,17% (Dez/15), 11,66% (Dez/16), 8,44% (Dez/17), 6,80% (Dez/18), 6,16% (Dez/19), 3,16% (Dez/20), 6,03% (Dez/21) e 6,96% (Dez/22).

A Requerida aplicou índices maiores, 15,42% (Dez/13), 8,81% (Dez/14), 9,45% (Dez/15), 13,50% (Dez/16), 9,05% (Dez/17), 17,38% (Dez/18), 13,69% (Dez/19), 7,23% (Dez/20), 6,76% (Dez/21), 12,87% (Dez/22), com a justificativa de que estes resultaram dos acréscimos, àqueloutros, das variações atuariais nos custos do plano de saúde.

Todavia, limitara-se a instruir a contestação, exclusivamente, com a cópia do contrato de adesão, sem apresentar os laudos atuariais para embasar as suas alegações. E, quando instada a dizer se pretendia produzir mais provas, requereu, expressamente, o julgamento imediato do mérito, dispensando dilação probatória técnica para amparar os seus genéricos argumentos.

Não se desincumbiu, portanto, do ônus de evidenciar, com laudos técnicos atuarias circunstanciados, quais foram as variações dos custos do plano de saúde que necessitavam de restabelecimento de equilíbrio econômico-financeiro e que justificavam reajustes superiores aos índices da FIPE SAÚDE.

A juntada de laudos atuariais só veio a ser efetivada pela Recorrente com a interposição do recurso de apelação que ora se examina, documentos estes que, como bem consignou o Exmo. Relator, “não podem ser considerados como prova neste feito” sob pena, digo eu, de violação ao instituto da preclusão, bem como aos princípios da segurança jurídica processual e do devido procedimento legal.

A Recorrente, portanto, manteve incógnita a forma de apuração dos índices de reajuste impugnados (de 2013 a 2022), sem fornecer dados concretos ao Juízo a respeito das despesas e receitas, para viabilizar a verificação da legalidade e justeza dos reajustes acima dos índices FIPE SAÚDE.

A exigência de tal comprovação, por parte da administradora ou operadora do plano de saúde, é preconizada pela jurisprudência pátria, como se infere, dentre muitos, dos seguintes julgados:

“[…] 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reajuste por aumento de sinistralidade deve ser demonstrado pela operadora do plano de saúde mediante a apresentação de extrato pormenorizado, comprovando o incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas diretas do plano nos doze meses anteriores à data-base do contrato. […]”

(STJ, AgInt no REsp n. 1.445.127/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025)

“[…] 1. Ação declaratória c/c indenização por danos materiais. […] 4. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. 5. Se a operadora, em juízo, é instada a apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade – o mesmo, aliás, que deveria ter sido apresentado à estipulante – e permanece inerte, conclui-se que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora. […]”

(STJ, AgInt no REsp n. 2.166.734/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024)

Na mesma direção intelectiva se posiciona o entendimento desta Corte estadual, quando decide questões similares:

“[...] 1. A previsão contratual de reajuste pelo índice FIPE-Saúde constitui o parâmetro principal para a correção das mensalidades, não podendo a menção genérica a ‘aspectos atuariais’ autorizar aumentos significativamente superiores sem robusta justificativa técnica. […]”

(APC nº 8000200-72.2020.8.05.0253, Relator Des. MARCELO SILVA BRITTO, Publicado em: 10/12/2024)

“RECURSOS SIMULTÂNEOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. [...] PLANO DE SAÚDE COLETIVO (FAMÍLIA II). [...] REAJUSTES SUPERIORES AOS FIXADOS NA TABELA FIPE SAÚDE. PREVISÃO EM CLÁUSULA CONTRATUAL. REVELIA. INCIDÊNCIA DO ARTIGO 344 DO CPC/2015. PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DAS ALEGAÇÕES DE FATO. NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO DA SUPOSTA EVOLUÇÃO DOS CUSTOS DO PLANO. AUSÊNCIA ESTUDOS TÉCNICOS E ATUARIAIS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. READEQUAÇÃO DOS REAJUSTES. RESTITUIÇÃO DE FORMA SIMPLES DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

[…] IV – No mérito propriamente dito, a autora alegou que a ré não respeitou o índice de correção da FIPE SAÚDE estabelecido em seu contrato de adesão do Plano Saúde Família II, aplicando percentual de reajuste anual superior. De fato, a cláusula nº 27 do contrato celebrado entre as partes (id. 52078173) fixa o referido índice para o reajuste da mensalidade, mas também estabelece que deve ser levado em conta a variação nos custos do plano, quanto aos aspectos atuariais ou administrativos.

[…] VII – Sendo assim, não basta a afirmação da ré no sentido da ausência de aleatoriedade nos percentuais aplicados, mas caberia, portanto, justificar os índices anualmente aplicados, comprovando o cumprimento contratual que prevê o índice FIPE e a variação dos custos do plano, o que foi prejudicado pela própria revelia. Nos autos, todavia, embora o próprio autora já tenha apresentado a variação do índice FIPE, a ré não demonstrou a suposta evolução dos custos do plano, circunstância que compromete os reajustes aleatoriamente aplicados, acima do índice FIPE SAÚDE, o que implica abusividade. Assim, não prospera a pretensão de afastar a repetição do indébito, de forma simples, consoante determinado na sentença. […] RECURSOS SIMULTÂNEOS DESPROVIDOS.”

(APC nº 8000357-85.2020.8.05.0175, Relator Des MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO, Publicado em: 21/02/2024)

“APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AÇÃO REVISIONAL, COM PEDIDO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA CASSI. […] MÉRITO. REAJUSTE ANUAL. ABUSIVIDADE DOS ÍNDICES APLICADOS RECONHECIDA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DOS CÁLCULOS ATUARIAIS QUE AUTORIZAM A COBRANÇA NOS PERCENTUAIS DEBATIDOS. REAJUSTE ANUAL PELO ÍNDICE DA TABELA FIPE–SAÚDE. CLÁUSULA 25 DO CONTRATO. INOBSERVÂNCIA PELO PLANO DE AUTOGESTÃO. DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES. DESPROVIMENTO. RECURSO ADESIVO. REQUERIMENTO DE NÃO LIMITAÇÃO DOS REAJUSTES AOS ANOS DE 2018, 2019 e 2020. ACOLHIMENTO. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. INTELIGÊNCIA DO ART. 323, DO CPC. PROVIMENTO. SENTENÇA. MODIFICAÇÃO PARCIAL. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PROVIDO.”

(APC nº 8067397-58.2019.8.05.0001, Relator Des EMÍLIO SALOMÃO PINTO RESEDÁ, Publicado em: 22/08/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AUMENTO ANUAL EM PLANO DE SAÚDE – OPERADORA DE AUTOGESTÃO – PRESCRIÇÃO TRIENAL QUANTO A DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE – ENTENDIMENTO DO STJ – PLANO DE SAÚDE COLETIVO DE AUTOGESTÃO – REAJUSTE ANUAL APLICADO AO CONTRATO – RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA – SÚMULA 608 DO STJ – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DO AUMENTO DE SINISTRALIDADE OU QUALQUER OUTRA JUSTIFICATIVA PARA O AUMENTO EXCESSIVO PRATICADO – AFLIÇÃO AO ITEM (III) DA TESE FIRMADA NO TEMA 1.016 – NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA Á BOA-FÉ OBJETIVA CONTRATUAL E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – APELO PROVIDO EM PARTE

1. A discussão nos autos gira em torno de aumento realizado no plano de saúde de autogestão CASSI em função de aumentos anuais procedidos pela contratada e que a autoria julga excessivos e desarrazoado. […]

3. O objetivo central da autogestão é prestar assistência à saúde aos seus participantes sem visar o lucro, ao menos em tese, e com isso ter um custo voltado às necessidades destes (em regra menor do que as empresas abertas ao mercado financeiro), empregando os recursos proporcionais ao sustento do plano.

4. A acionada, por seu turno, juntou com a contestação apenas as cláusulas gerais do contrato firmado entre as partes, não tendo demonstrado a apresentação de justificativa do aumento para a ANS ou apresentado prova contábil que justificasse os percentuais aplicados em face da parte apelada.

5. Os fatos, os percentuais aplicados e os documentos juntados pela autoria não foram contraditados de forma robusta, não tendo ocorrido pedido de prova pericial ou algo que o valha, muito menos contesta no apelo possível cerceamento de defesa.

6. Os estudos técnicos e atuariais que levaram a majoração da mensalidade no percentual praticado não estão nos autos de forma a que se possa justificar medidas e valores necessários para atendimento das necessidades do plano de saúde, para assegurar a sua própria existência, em obediência ao caráter solidário e mutualista, determinado pelo Conselho Deliberativo da apelante.

7. Sem justificativa mínima nos autos para os aumentos e seu percentual, transparece que a operadora busca transferir tão somente para o aderente todo o risco inerente à atividade desenvolvida, com a imposição de prestação excessivamente onerosa, sem maiores explicações, ferindo o princípio da boa-fé objetiva contratual, a função social do contrato e a razoabilidade.

8. Apelo provido em parte tão somente para reconhecer a prescrição trienal apenas quanto a pretensão condenatória de indenização dos valores pagos a maior.”

(APC nº 8003692-81.2022.8.05.0001, Rel Des. MAURÍCIO KERTZMAN SZPORER, julgado em 21/11/2023)

Assim sendo, tomando como base o próprio contrato firmado entre as partes e diante da inexistência de prova da alegada variação nos custos do plano de saúde em questão, quanto aos aspectos atuariais e/ou administrativos, outro não pode ser o resultado senão aquele consignado na sentença, que entendeu pelo recálculo dos prêmios pagos pela Autora utilizando-se os índices contratualmente estipulados, ou seja, apenas o FIPE SAÚDE, sem qualquer acréscimo, com ordem de repetição simples do indébito.

Com tais considerações, com a venia ao Excelentíssimo Relator originário, voto no sentido de negar provimento ao recurso de apelação, para confirmar integralmente a sentença recorrida.

Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados na origem, porque fixados, pela sentença, em 20% do valor da condenação.

Nestes termos, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA DESIGNADA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Inicialmente, anote-se que, em regra, o recurso de apelação é recebido com efeito suspensivo, não se enquadrando o presente feito nas exceções contidas no art. 1.012, § 1º, do CPC.

Mais que isso, deve-se esclarecer que os documentos acostados pela parte ré/apelante ao ID 71814237, assim como aos demais a esse relacionados, não podem ser considerados como prova neste feito.

Isto porque, de acordo com o art. 336 do CPC, “incumbe ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir”.

Além disso, não obstante o art. 435, também do referido Codex, indicar a possibilidade de juntada de novos documentos, condiciona que esses se refiram a fatos acontecidos em momento posterior à fase instrutória ou fique comprovado o motivo que impediu a parte de os exibir antes. Confira-se:

Art. 435. É lícito às partes, em qualquer tempo, juntar aos autos documentos novos, quando destinados a fazer prova de fatos ocorridos depois dos articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos.

Parágrafo único. Admite-se também a juntada posterior de documentos formados após a petição inicial ou a contestação, bem como dos que se tornaram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após esses atos, cabendo à parte que os produzir comprovar o motivo que a impediu de juntá-los anteriormente e incumbindo ao juiz, em qualquer caso, avaliar a conduta da parte de acordo com oart. 5º. (Grifei)

Na hipótese, verifica-se que os mencionados documentos foram produzidos em datas anteriores àquela em que foi apresentada a contestação (15/04/2024) e, logo, não diz respeito a fatos ocorridos depois dos articulados e tampouco foi provada a existência de motivo apto a gerar empecilho para sua apresentação em momento anterior.

Prosseguindo a análise da demanda, infere-se que o cerne da questão deste litígio são os reajustes havidos nas mensalidades da parte autora/apelada, especialmente os anuais acontecidos de 2013 até 2022, com o uso de índices acima daqueles anunciados para o FIPE SAÚDE.

A despeito dos argumentos trazidos pela parte recorrida, resta evidente que razão assiste à parte recorrente, de modo que o seu apelo merece provimento.

Registre-se, neste ponto, que o contrato objeto deste feito foi celebrado em 03/12/2001, na modalidade coletivo empresarial e já na vigência da Lei 9.656/1998.

De mais a mais, o plano aderido pela parte autora/apelada é de autogestão e, por consequência, a ele não se aplica o Código Consumerista, conforme entendimento consolidado pelo STJ no Enunciado Sumular 608, que diz:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (grifei)

Sendo assim, tem-se como inaplicável ao contrato as normas consumeristas, portanto, devendo suas cláusulas serem interpretadas com lastro no Código Civil e à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do pacta sunt servanda.

Sobre o cabimento da variação do preço dos planos e seguros de saúde, seja ele anual ou por mudança de faixa etária, prevalece o reconhecimento de sua possibilidade.

A respeito da matéria, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao apreciar o Recurso Especial 1.568.244/RJ, pela sistemática dos recursos repetitivos (Tema 952), fixou a seguinte tese:

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Já no Tema 1016, a Corte Superior anuncia que, inclusive para os planos coletivos, é devida a aplicação da tese consolidada no Tema 952:

(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. (grifei)

Deste modo, sendo a operadora ora apelante qualificada juridicamente como associação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos e operadora na modalidade de autogestão patrocinada, não é obrigada a seguir os índices indicados pela ANS, pois é da competência dos seus Conselhos de Administração e Deliberativo, nos termos previstos em seu Estatuto, deliberar e aprovar eventuais modificações no seu plano de custeio, a fim de salvaguardar o equilíbrio econômico-atuarial da entidade e, assim, possa prosseguir prestando os serviços a que se propõe.

Não poderia ser diferente, pois, o envelhecimento do segurado ou beneficiário do plano ou seguro saúde incrementa o risco durante a vigência do contrato.

Estes riscos são estabelecidos em faixas de idade pelos seguintes motivos: (i) quanto mais idoso o contratante, maior a chance de ter problemas de saúde e, por conseguinte, utilizar mais o seu plano; (ii) para não afastar os mais jovens do grupo de segurados, uma vez que são eles, por utilizarem pouco o plano, que acabam financiando a ocorrência dos riscos no grupo dos mais idosos.

Não se pode deixar de explanar que, para justificar o percentual de aumento aplicado, existe um procedimento administrativo que é seguido pelo Conselho Administrativo do plano para a tomada de decisões, em que um dos pré-requisitos é a elaboração dos cálculos atuariais, como se observa no corpo da contestação, com o posterior encaminhamento da decisão à autoridade pública competente, isso sem falar na submissão regular das contas do plano à auditoria independente para a elaboração de parecer/relatório.

Ocorre que não existe, nos autos, qualquer indício de vício/irregularidade de mencionado procedimento, o que, aliás, sequer é objeto do presente processo.

Pontue-se, também, que a ocorrência de reajuste anual no contrato não impede que haja reajuste por mudança de faixa etária, porquanto embasados em fundamentos distintos: o primeiro se pauta no índice FIPE SAÚDE e na variação atuarial; o segundo pela mudança da faixa de risco.

Diante de tais considerações, tem-se que os índices de reajuste aplicados pela apelante foram alicerçados tanto nos termos contratuais avençados entre as partes quanto em cálculos atuariais necessários à manutenção da higidez financeira do plano de saúde, não sendo razoável conferir tratamento diverso à parte apelada, pois isto pode acarretar desequilíbrio econômico-financeiro para o plano, o que recairá, de forma indevida, sobre os demais segurados.

Lista-se abaixo as cláusulas do contrato objeto deste feito que preveem as formas possíveis de alterações no valor das mensalidades (ID 66156823):

Cláusula 19ª - Fixado por faixa etária, o valor das mensalidades constante na Proposta de Adesão permanecerá inalterado pelo prazo de vigência deste contrato, exceto se houver mudanças na legislação e/ou na economia do país que afetem os custos do PLANO, ou alteração na idade do PARTICIPANTE, que importe mudança de faixa etária. Parágrafo Único: Os reajustes previstos nesta cláusula incidirão sobre o valor da última mensalidade paga e somente serão cobrados no mês seguinte ao da respectiva ocorrência. (grifei)

Cláusula 20ª - Quando da renovação deste contrato, o valor das mensalidades será reajustado com base na variação do índice FIPE SAÚDE do período, ou, na falta deste, na de outro índice que o substitua, levando-se em conta, também, eventual variação nos custos do PLANO, quanto aos aspectos atuariais e/ ou administrativos, para que se restabeleça o equilíbrio econômico-financeiro anterior. (grifei)

Além do mais, encontra-se devidamente disponibilizada, no § 1º a Cláusula 19ª acima citado, a tabela na qual constam as faixas etárias vinculadas aos seus respectivos percentuais de aumento, não podendo a parte apelada alegar que não possuía conhecimento sobre tais informações.

Tem-se, desta maneira, como válidos os aumentos anuais havidos com base no FIPE SAÚDE e em estudos atuariais, assim como os acontecidos em razão da mudança por faixa etária.

Demonstrado, então, que o órgão máximo da entidade deliberou os reajustes impugnados com base nas normas atinentes à temática e em estudo atuarial, ausente qualquer indício de irregularidade, hão de ser mantidos os valores que foram estipulados, mesmo porque, buscam, em regra, o equilíbrio na gestão da assistência e a manutenção da saúde financeira da instituição.

Logo, manter os reajustes em questão não viola a função social do contrato, ao contrário disso, dá-lhe concreta efetivação.

Nesse mesmo sentido, há precedente desta Quarta Câmara Cível. In verbis:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA  Quarta Câmara Cível  Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8082442-05.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: EDNALVA SANTOS DE SANTANA Advogado(s):   APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s):GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, TALITAH REGINA DE MELO JORGE BADRA, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA   ACORDÃO     APELAÇÃO. REVISÃO CONTRATUAL, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR. SENTENÇA. ERROR IN IUDICANDO. INOCORRÊNCIA. PROVAS. EXAME. PREFACIAL. AFASTAMENTO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608, STJ. REAJUSTE DA MENSALIDADE EM DECORRÊNCIA DE RESTRUTURAÇÃO NO REGIME DE CUSTEIO. POSSIBILIDADE. VINCULAÇÃO ÀS LIMITAÇÕES IMPOSTAS PELA ANS. DESCABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO.      Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº. 8082442-05.2019.8.05.0001, em que são partes as acima identificadas.  ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões que seguem.  Salvador, data registrada no sistema.

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8082442-05.2019.8.05.0001, Relator(a): EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA, Publicado em: 17/03/2022)

Com a mesma linha de intelecção se posicionou o STJ:

RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – NORMA OU RESOLUÇÃO RESTRITIVA DE COBERTURA OU RESSARCIMENTO DE EVENTOS – POSSIBILIDADE E NÃO-ABUSIVIDADE – RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I - Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação. II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente. III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98 - art. 10, § 3º). IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora. V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor. VI - Recurso especial provido. (STJ; REsp 1121067/PR; Relator Ministro Massami Uyeda; Terceira Turma; julgado em 21/06/2011; DJe 03/02/2012; RDDP vol. 110 p. 151).

Ante o exposto, forçoso é se concluir pela inocorrência de qualquer ilegalidade ou abusividade na conduta da parte apelante, de modo que deve ser afastada a procedência da demanda.

Assim sendo, voto para CONHECER E DAR PROVIMENTO à apelação interposta pela parte ré, reformando a sentença ora recorrida para julgar improcedentes os pleitos autorais formulados na petição inicial e condenando a parte autora ao pagamento das custas sucumbenciais e honorários advocatícios na razão de 20% sobre o valor atualizado da causa, observado o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.

Salvador/BA, 29 de outubro de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator