PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PREVISÃO NO ROL DA ANS. DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE QUE RECOMENDAVAM A CIRURGIA, MESMO POSSUINDO IDADE INFERIOR À 75 ANOS - DUT N. 143 ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. SITUAÇÃO QUE SUPEROU OS LIMITES DO MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTIA INDENIZATORIA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILDAIDE E PROPORCIONALDIADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame:

Apelação de operadora de plano de saúde contra sentença que determinou cobertura de procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI em beneficiário de 72 anos portador de estenose valvar aórtica grave, e condenou--a ao pagamento de danos morais. A operadora negou cobertura alegando descumprimento do critério etário da Diretriz de Utilização (DUT)  n° 143 da ANS (75 anos).

II. Questão em discussão:

Obrigatoriedade de cobertura de procedimento TAVI em beneficiário que não atende o critério etário estabelecido na DUT n° 143 da ANS.

III. Razões de decidir:

As diretrizes da ANS não podem ser aplicadas de forma absoluta quando confrontadas com situações clínicas específicas, de modo que a diferença de apenas três anos em relação ao limite etário, conjugada com a urgência do quadro clínico, autoriza a mitigação do critério.

A negativa do procedimento médico em situação de urgência e baseada exclusivamente no critério etário revela-se abusiva e geradora de dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese:

DISPOSITIVO: Recurso conhecido e não provido.

TESES JURÍDICAS:

"Apesar do Rol da ANS ser, em regra, taxativo, pode ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão".

"A proximidade ao critério etário em situação de urgência médica autoriza mitigação do requisito formal previsto no DUT n° 143 da ANS".

DISPOSITIVOS LEGAIS RELEVANTES: Resolução Normativa ANS 465/2021; Lei 9.656/1998; Lei 8.078/90; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE: STJ - EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do rol ANS); STJ - AgInt no AREsp 2.454.756/SP (mitigação de critérios da DUT); STJ - AgInt no AREsp 2.137.983/DF (danos morais por negativa indevida)

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8159379-51.2022.8.05.0001, em que figuram como recorrente Sul America Companhia de Seguro Saúde e recorrido Marcelo Barreira Santos:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do eminente Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade. Presente na sessão Dra. Luana Silva do Nascimento.

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta por Sul America Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que julgou procedentes em parte os pedidos formulados por Marcelo Barreira Santos em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais.

Consta dos autos que o apelado, pessoa idosa de 72 anos à época da propositura da ação, beneficiário de plano de saúde operado pela apelante, foi diagnosticado com estenose valvar aórtica grave, conforme relatório médico emitido pelo Dr. Gustavo Martinelli. Diante da gravidade do quadro clínico, foi prescrito procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI, código 30912296, além dos materiais necessários à intervenção cirúrgica, incluindo cateterismo cardíaco, implante de marcapasso temporário e outros procedimentos correlatos.

A operadora de saúde negou cobertura ao procedimento principal sob alegação de descumprimento das Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS na Resolução Normativa 465/2021, especificamente por não atender o critério etário de idade igual ou superior a 75 anos previsto na DUT 143.

O Magistrado de origem deferiu a tutela de urgência e, ao final, julgou procedentes em parte os pedidos, determinando que a ré custeasse integralmente o procedimento TAVI e todos os materiais necessários, efetuasse o pagamento integral dos honorários médicos da equipe cirúrgica e anestésica, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, mantendo multa diária por descumprimento no valor de R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00.

Dessa maneira, a parte ré apela da referida sentença, sustentando a ausência de preenchimento dos requisitos da DUT 143 da ANS, notadamente o critério etário de idade igual ou superior a 75 anos, defendendo a validade das limitações contratuais e argumentando que as diretrizes da ANS devem ser respeitadas como exercício regular de direito na negativa de cobertura. Alega inexistência de danos morais indenizáveis, caracterizando a situação como mero dissabor, e subsidiariamente requer redução do valor da indenização por danos morais.

O apelado apresentou contrarrazões reiterando os argumentos da inicial, sustentando o caráter exemplificativo do rol da ANS com base na Lei 14.454/2022, a caracterização de negativa abusiva da operadora considerando a urgência do procedimento, a configuração de danos morais pela recusa indevida e requerendo a manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Salvador/BA, Data informada no sistema.

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

Juiz Substituto de 2° Grau – Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso ora em análise é tempestivo, o preparo foi comprovado, de modo que, preenchidos todos os pressupostos de admissibilidade, o mesmo merece ser conhecido.

A controvérsia central cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI, em beneficiário que não atende integralmente os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização 143 da ANS, especificamente o requisito etário de 75 anos, sendo o paciente, à época, portador de 72 anos.

O tema referente à taxatividade do rol de procedimentos da ANS foi pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, julgados em junho de 2022, estabelecendo-se que o rol é, em regra, taxativo, mas comporta exceções. O presente caso, contudo, não versa sobre procedimento não previsto no rol da ANS, mas sim sobre procedimento expressamente incluído no Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, sob a denominação "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".

A questão, portanto, não é de cobertura em si, mas de interpretação e aplicação das diretrizes de utilização, especificamente da DUT 143, que estabelece como um dos critérios pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida superior a um ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico. As diretrizes de utilização, embora tenham por escopo racionalizar o uso de procedimentos de alta complexidade e custos elevados, não podem ser aplicadas de forma absoluta e inflexível, especialmente quando confrontadas com situações clínicas específicas que justifiquem o afastamento dos critérios padronizados.

No caso em exame, verifica-se que o paciente apresenta estenose valvar aórtica grave, patologia de alta morbidade e mortalidade quando não tratada adequadamente, sendo que a idade do paciente está próxima ao limite etário estabelecido na DUT, tratando-se de diferença de apenas três anos. O quadro clínico apresenta caráter de urgência conforme relatório médico especializado, não havendo controvérsia quanto à necessidade médica do procedimento para o tratamento da patologia diagnosticada.

O Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido a possibilidade de mitigação dos critérios estabelecidos pelas diretrizes da ANS quando presentes circunstâncias específicas, conforme precedente no AgInt no AREsp 2.454.756/SP, que verificou a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade devido às particularidades apresentadas no relatório médico e à eficácia comprovada do tratamento. Transcrevo a ementa do referido julgado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS . TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual .2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2454756 SP 2023/0329999-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024)

A negativa de cobertura apresentada pela apelante, fundamentada exclusivamente no não atendimento do critério etário estabelecido na DUT 143, revela-se manifestamente abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A diferença de apenas três anos em relação ao limite etário, conjugada com a gravidade do quadro clínico e o caráter de urgência do procedimento, autoriza a mitigação do critério etário, impondo-se a cobertura integral do tratamento prescrito. Enfim, dada a gravidade da situação descrita nos autos, não era razoável colocar a vida do apelado em risco para se cumprir um mero requisito formal de idade, tendo o Exmo. Juízo sentenciante decidido, pois, corretamente, com base nas provas dos autos.

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde em situações como a dos autos, causando angústia e transtornos, configura dano moral:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL . HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE . SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO . 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão . Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos .4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5 . A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp: 2137983 DF 2022/0158880-3, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)

Dessa maneira, no caso concreto, considerando-se a idade avançada do paciente, a gravidade da patologia, o caráter de urgência do procedimento e a negativa manifestamente inadequada da operadora, resta configurado o dano moral indenizável, sendo o valor arbitrado proporcional e razoável às circunstâncias do caso.

Por essas razões, o voto é no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Com fundamento no art. 85, § 11, CPC, os honorários advocatícios de sucumbência ficam majorados em 2% (dois por cento).

É o voto.

Sala das Sessões, data constante no sistema.

PRESIDENTE

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES

Juiz Substituto de 2º Grau – Relator