PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8048691-20.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: MILENA REIS DE ANDRADE |
| Advogado(s): VINICIUS RAMOS DOS SANTOS VIRGENS |
| AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): |
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O julgamento do agravo se limita ao exame da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional em primeiro grau, vedado o exame da matéria de fundo do feito originário, sob pena de supressão de grau de jurisdição.
Como dito, trata-se de agravo de instrumento interposto por Milena Reis de Andrade contra decisão proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos do processo nº 8135414-39.2025.8.05.0001, que deferiu apenas parcialmente o pedido de antecipação de tutela formulado pela ora agravante, restringindo a cobertura dos materiais e a realização do procedimento cirúrgico pela médica assistente.
Inconformado, insurge-se a agravante por meio desse agravo de instrumento.
Com razão. Explico.
Inicialmente, cumpre ressaltar que no caso vertente, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III.
O contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor.
Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula de n.º 608, cujo teor transcreve-se a seguir: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
O risco de lesão grave e/ou irreversível, em situações que tais, tem sensibilizado o entendimento desta Corte, em especial no que refere a medidas de urgência destinadas a assegurar tratamento adequado a pacientes de risco notório, que conjugam fatores semelhantes aos que verificados em mais esse caso. Esse tipo de postura, além dos outros fundamentos que serão analisados depois, é justificado também pelo fato de que ao longo da instrução nos feitos de cognição ampla ainda será possível aprofundar o exame sobre a solução que melhor atende à justa composição do conflito.
Neste âmbito, e dentro da divergência que encerra a lide, não se pode olvidar que a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.
No caso sub judice, controverte-se acerca de aspecto pontual do contrato, qual seja, a obrigatoriedade de custeio de honorários de profissional que integra a rede credenciada em razão da realização de procedimento inerente ao objeto do contrato, matéria que além de contratualmente disciplinada é de regulamentação obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme redação inequívoca da Lei n° 9.656/98:
Art. 1º (…)
§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
a) custeio de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) reembolso de despesas; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
d) mecanismos de regulação; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Nesse sentido, nos termos da redação expressa do art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, é válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio integral com pagamento direto ao prestador do serviço desde que ele integre a rede credenciada, condicionando o custeio de procedimentos fora da rede e em casos de urgência ao pagamento ao beneficiário do plano por meio de reembolso posterior e nos limites da disposição contratual. É como dispõe expressamente a Lei nº 9.656/98 e como entende o STJ:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. DECISÃO INALTERADA. RECURSO QUE DEIXA DE IMPUGNAR ESPECIFICAMENTE OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO ORA AGRAVADA. INCIDÊNCIA DOS ARTS. 932, III, E 1.021, § 1º, DO CPC/2015 E DA SÚMULA 182 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde, ainda que decorrente de tratamento emergencial. Precedentes.
(...)
AgInt no AREsp 1439852/MS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 18/03/2020)
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NÃO HOUVE PEDIDO ADMINISTRATIVO E O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO POR MÉDICO NÃO COOPERADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS INDEVIDO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O plano de saúde deve reembolsar, nos limites das obrigações contratuais pactuadas, as despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes do STJ.
2. No caso dos autos, mesmo estando provado que o procedimento realizado teve finalidade reparadora, não foi caracterizada a situação de urgência ou emergência, sendo indevido o reembolso pleiteado, uma vez que a realização do tratamento em questão ocorreu por mera liberalidade da segurada, e não em razão de situação excepcional que a impeliu a isso.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no REsp 1828503/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 02/03/2020)
Nesse sentido, a solicitação da agravante para que a cirurgia seja realizada pela Dra. Ana Barbara Cavalcante, CRM/BA nº 25.958, merece acatamento.
Com efeito, consta dos autos que a referida profissional integra a rede credenciada da própria operadora de saúde agravada, circunstância que afasta eventual alegação de violação ao equilíbrio contratual ou de escolha arbitrária de profissional alheio ao plano.
É assente na jurisprudência que, se o médico assistente integra a rede credenciada, deve-se respeitar a indicação do paciente, sobretudo em casos que envolvem vínculo terapêutico prévio e acompanhamento contínuo.
Negar a realização do procedimento por este profissional, dentro da própria rede, configuraria restrição abusiva e injustificada, em descompasso com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).
Ressalte-se que não se trata, aqui, de imposição ao plano para custear profissional particular fora da rede conveniada, hipótese em que a jurisprudência admite maior restrição. Pelo contrário: a médica indicada é credenciada, acompanhava a paciente em caráter contínuo e reúne condições técnicas para a realização do procedimento em hospital da rede.
Diante disso, não se vislumbra óbice jurídico ou contratual para a realização da cirurgia pela profissional de confiança da agravante, pertencente à rede da operadora.
Quanto ao pedido de cobertura integral dos materiais indicados no relatório médico, pertinente, da mesma forma, a irresignação da agravante, desde que é pacífico o entendimento de que fica a critério do Médico responsável, profissional habilitado, prescrever o material mais eficaz a ser utilizado.
Além do mais, o artigo 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura dos contratos de planos de saúde o fornecimento do material essencial à realização do ato cirúrgico.
Nesse sentido é o entendimento da Súmula Normativa n. 11/2007 da ANS, que determina a cobertura obrigatória dos procedimentos e materiais em casos semelhantes ao dos autos, vejamos:
“A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgiãodentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. (destaques nossos) Destarte, ao contrário do que sustenta o recorrente, a obrigação de autorizar o procedimento apto a restabelecer a saúde do consumidor implica também na obrigação de custeio de todos os materiais necessários para a realização do procedimento, nos moldes prescritos pelo profissional assistente.”
Logo, não é concebível que se exclua da agravada o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
A jurisprudência dos Tribunais é pacífica nesse sentido, vejamos:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. URGÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à agravante (UNIMED) a autorização, custeio e fornecimento de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos para tratamento do quadro de artrose lombar da segurada (idosa), sob pena de multa diária . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa do plano de saúde quanto à autorização e custeio do procedimento cirúrgico é abusiva diante do quadro clínico da paciente, à luz do rol da ANS e da cobertura contratual. III . RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa do plano de saúde é abusiva, pois, conforme jurisprudência consolidada, as operadoras não podem limitar os tratamentos ou os materiais prescritos para doenças cobertas, cabendo ao médico assistente a escolha dos meios mais adequados ao paciente, e não à junta médica da operadora. 4. A inclusão ou exclusão de procedimentos específicos no rol da ANS não impede a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico, especialmente em casos de urgência, conforme estabelecido pela Lei nº 14 .454/2022 e pela jurisprudência do STJ. 5. Restou comprovada a urgência do procedimento para evitar o risco de deterioração neurológica e déficit permanente, caracterizando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 6 . Não há periculum in mora inverso, pois o risco à saúde da agravada supera o eventual prejuízo financeiro da agravante, que poderá buscar ressarcimento em caso de improcedência futura. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido . Tese de julgamento: 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art . 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022; AgInt no AREsp nº 2 .489.290/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j . 23/9/2024; AgInt no AREsp nº 2.022.537/RJ, rel. Min . Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 9/5/2022. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50060459620248080000, Relator.: HELOISA CARIELLO, 4ª Câmara Cível)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028329-02.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado (s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA Advogado (s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL NACIONAL UNIMED. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL - OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA E PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO; OSTEOTOMIAS SEGMENTAR DA MAXILA, MAXILARES COMPLEXAS; E OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL, SOB FUNDAMENTO DE QUE ALGUNS MATERIAIS TERIAM CUSTO EXCESSIVO. ALEGAÇÃO DE QUE DEVERIA SER UTILIZADA TÉCNICA CONVENCIONAL/TRADICIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. TUTELA ANTECIPADA PELO A QUO. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇAO DE PROCEDIMENTO NA FORMA REQUERIDA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO GUERREADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8028329-02.2022.8.05.0000, tendo como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Agravado AUGUSTO CESAR SANTOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.(TJ-BA - AI: 80283290220228050000 Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Relator: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/12/2022)
Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.
Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.
In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela agravada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Destaque-se, ainda, que o regramento consumerista é fundado em princípios dentre os quais o da boa-fé objetiva, estampado no inciso III, do artigo 4º, do CDC e como cláusula geral, no seu art. 51 da Lai 8078/1990, que impõe às partes o dever de cuidado, de modo a garantir que o contrato atinja o fim desejado.
Neste sentido, valem as lições do Prof. Rizzatto Nunes, em seu Curso de Direito do Consumidor, 2ª. edição, pg. 128: “Deste modo, quando se fala em boa-fé objetiva, pensa-se em comportamento fiel, leal, na atuação de cada uma das partes contratantes a fim de garantir respeito à outra. É um princípio que visa garantir ação sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão a ninguém, cooperando sempre para atingir o fim colimado no contrato, realizando os interesses das partes.”
Dessa forma, aplicando tais lições à hipótese em exame, deflui-se que sendo o contrato de plano de saúde um contrato de serviço de duração continuada, tem-se por habitual que surjam enfermidades que acarretem a necessidade de cuidados médicos peculiares e especiais, mas que pela finalidade da contratação, qual seja, a cobertura de saúde, não podem ser negadas pela seguradora.
Portanto, até prova em contrário, presente a plausibilidade do direito invocado de realizar o tratamento conforme prescrito pela equipe médica.
Ante o exposto, ratificando a decisão de id 88755107, DOU PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, nos termos acima expostos.
Salvador/BA, 29 de setembro de 2025.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator