PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFTALMOLÓGICO PARA RETINOPATIA DIABÉTICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de medicamento oftalmológico (Aflibercept ou Ranibizumabe intravítreo) para tratamento de retinopatia diabética e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

 2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta configura prática abusiva; e (ii) se tal negativa gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento definitivo sobre a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos oftalmológicos em questão, estabelecendo que é abusiva a recusa de custear medicamento com registro na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que se trate de fármaco off label.

4. A Diretriz de Utilização n.º 74 da ANS deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, não podendo sua função restritiva inibir alternativas terapêuticas ao paciente quando há necessidade médica específica e risco iminente de perda visual.

5. A invocação do princípio do mutualismo não justifica a negativa de cobertura essencial, devendo harmonizar-se com a função social do contrato e os direitos fundamentais.

6. A recusa indevida de procedimentos requeridos pelo médico do paciente constitui ato ilícito, ocasionando danos morais indenizáveis na modalidade in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE: 

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta, ainda que não previsto especificamente no rol da ANS. 2. A negativa indevida de tratamento essencial gera danos morais in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV, e 14; CC, art. 187; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.916.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023; STJ, REsp 1.900.401/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 17.06.2025; Súmula nº 608/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8009263-19.2024.8.05.0080 em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelado MANOEL COSTA FONSECA. 

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,   8  de setembro de 2025.

Presidente 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A, devidamente qualificada nos autos, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1.ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da comarca de Feira de Santana, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, processo n.º 8009263-19.2024.8.05.0080, proposta por MANOEL COSTA FONSECA. 

Na origem, o autor ajuizou demanda com pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer e custear o medicamento Aflibercept ou Ranibizumabe intravítreo, prescrito para tratamento de retinopatia diabética (CID: H36), sob alegação de risco iminente de perda irreversível da acuidade visual, conforme relatório médico que instrui a inicial (ID 439951594). 

O Juízo a quo, após análise dos documentos acostados, deferiu a tutela provisória (ID 440210239), determinando que a requerida fornecesse e custeasse o medicamento prescrito, decisão posteriormente confirmada em sentença de mérito.

Na sentença proferida sob ID 492261473, o Juízo julgou procedente o pedido, condenando a ré a fornecer ao autor, de forma imediata e contínua, o medicamento necessário ao tratamento, conforme prescrição médica, confirmando a liminar anteriormente deferida. A requerida foi ainda condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação. 

A ré interpôs apelação (ID 85465961), sustentando, em síntese, que o medicamento solicitado não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, razão pela qual não seria de cobertura obrigatória, conforme previsto na Lei n.º 9.656/98. Invoca os EREsp n.º 1.886.929 e n.º 1.889.704, que teriam definido a taxatividade do referido rol, com possibilidade de exceções mediante requisitos específicos, os quais, segundo a Apelante, não se fazem presentes no caso. 

Aduz, ainda, que o contrato é anterior à Lei n.º 9.656/98 e não foi adaptado, não prevendo cobertura para o procedimento solicitado. Alega que a sentença afronta o princípio do mutualismo ao impor à operadora a responsabilidade por fornecimento de tratamento fora das condições contratuais. Sustenta, por fim, a inexistência de ato ilícito apto a gerar dever de indenizar, requerendo a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral ou, subsidiariamente, que seja determinado o reembolso com observância aos limites contratuais e a redução da indenização por danos morais para R$ 500,00.

O autor apresentou contrarrazões (ID 85465965), defendendo a manutenção da sentença, destacando a gravidade de seu quadro clínico e a urgência na utilização do medicamento prescrito. Argumenta que a prescrição médica deve prevalecer sobre o rol da ANS, devendo este ser interpretado como referência mínima. Sustenta, ainda, o dever de cooperação e boa-fé contratual e pleiteia a majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 19 de agosto de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:  

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Preparo recolhido e comprovado pela apelante (ID 85465962). 

2. Mérito:

A controvérsia cinge-se à legitimidade da negativa de cobertura do medicamento Aflibercept ou Ranibizumabe intravítreo para tratamento de retinopatia diabética, bem como à configuração de danos morais indenizáveis. 

Inicialmente, ressalto que os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme cristalizado na Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 

A sentença reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, fundamentando-se na comprovação do abalo psicológico decorrente da negativa indevida de tratamento essencial. 

A apelante articula os seguintes argumentos: contrato anterior à Lei n.º 9.656/98 não adaptado; ausência de cobertura contratual; inexistência de previsão no rol da ANS; exercício regular de direito; inocorrência de danos morais; e, subsidiariamente, reembolso conforme limites contratuais ou redução da indenização para R$ 500,00. 

Tais argumentos não merecem prosperar. 

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento inequívoco sobre a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos Ranibizumabe e Aflibercept para tratamento de degeneração macular e patologias oftalmológicas correlatas.

No AgInt no REsp 1.916.594/SP, estabeleceu-se:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DES MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N . 211/STJ.

1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2 .034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental"(AgInt no REsp 2 .053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024).

3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n.º 211/STJ).

Agravo interno improvido.

 (STJ - AgInt no REsp: 1916594 SP 2021/0012481-4, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 22/08/2024) (grifo nosso).

No AgInt no REsp 2.034.025/SP, consolidou-se orientação específica:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS ( AgInt no REsp n. 1.949 .270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

 (STJ - AgInt no REsp: 2034025 SP 2022/0331948-0, Julgamento: 06/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 09/03/2023) (Grifo nosso).

A Quarta Turma, reafirmou:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VERIFICAÇÃO. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMUA N. 7 DO STJ. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MATERIAIS. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O magistrado é o destinatário das provas, cabendo-lhe apreciar a necessidade de sua produção, sendo soberano para formar seu convencimento e decidir fundamentadamente, em atenção ao princípio da persuasão racional.

2. Rever a convicção formada pelo tribunal de origem acerca da prescindibilidade de produção da prova técnica requerida demandaria reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, devido ao óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.

4. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental.

5. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda.

6 . Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no REsp: 2053703 SP 2023/0052398-2, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Publicação: DJe 02/05/2024) (Grifo nosso).

Neste mesmo sentido, segue a jurisprudência dos tribunais:

DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE COBRANÇA. SERVIÇOS MÉDICOS. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO "OFF LABEL". RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PREPONDERÂNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DENUNCIAÇÃO À LIDE. APRESENTAÇÃO DE CONTESTAÇÃO. INCIDÊNCIA DO ART. 128, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. LITISCONSÓRCIO ANÔMALO. CONDENAÇÃO SOLIDÁRIA. TERMO INICIAL JUROS DE MORA. DATA DO INADIMPLEMENTO. APLICAÇÃO DO ART . 397 DO CÓDIGO CIVIL. MULTA MORATÓRIA. 2% (DOIS POR CENTO). POSSIBILIDADE . ART. 52, § 1º, DA LEI Nº 8.078/90.

- Nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" - Ainda que o medicamento solicitado não seja indicado para o tratamento da doença do paciente, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que se afigura abusiva a negativa da operadora de plano de saúde de custear o fármaco, devidamente registrado perante a ANS, mesmo que para uso "off label" (experimental), quando devidamente prescrito e justificada a sua utilização pelo médico assistente

 - Quando o tratamento indicado pelo profissional médico se revela como o único viável para o restabelecimento da saúde do paciente, não pode a operadora de plano de saúde recusar a autorização para a realização do procedimento requerido, devendo prevalecer, na hipótese, o princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e, ainda, os direitos fundamentais à vida e à saúde, em detrimento dos vetores axiológicos que regem as relações contratuais/obrigacionais, tais como a intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual (art . 421 do Código Civil)

- À luz do disposto no art. 128, inciso I, do Código de Processo Civil, feita a denunciação pelo réu , se o denunciado contestar o pedido formulado pelo autor, o processo prosseguirá tendo, na ação principal, em litisconsórcio, denunciante e denunciado (formação de litisconsórcio anômalo), o que permite a condenação solidária do réu e do litisdenunciado

- O inadimplemento da obrigação, positiva e líquida, no seu termo, constitui de pleno direito em mora o devedor, passando a fluir, a partir de então, a correção monetária e os juros de mora

- Não há óbice para a aplicação de multa moratória estabelecida pelo contrato firmado entre as partes, quando o percentual eleito se amolda à norma trazida pelo art. 52, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

(TJ-MG - Apelação Cível: 50195581720228130145, Relator.: Des.  Magid Nauef Láuar (JD 2G), ulgamento: 27/01/2025, Câmaras Cíveis / 4.º Núcleo de Justiça 4.0 - Cív, Publicação: 31/01/2025) (grifo nosso).

Embora os precedentes tratem especificamente de tratamentos oncológicos, o mesmo ratio decidendi aplica-se aos tratamentos oftalmológicos com risco de perda visual irreversível, dada a equiparação jurisprudencial quanto à urgência e gravidade.

Das Diretrizes de Utilização n.º 74 da ANS:

A alegação de que o quadro clínico não se subsume aos requisitos da Diretriz de Utilização n,º 74 revela-se juridicamente insustentável. O STJ, no REsp 1.900.401/SP (Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 17/6/2025), estabeleceu tese definitiva:

"A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências".

 (STJ - REsp: 00000000000001900401, Relatora: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Julgamento: 17/06/2025, Publicação DJEN 23/06/2025).

Os medicamentos Ranibizumabe e Aflibercept, registrados na ANVISA e incluídos no rol da ANS, possuem eficácia científica comprovada para retinopatia diabética. A DUT não pode funcionar como óbice absoluto quando há necessidade médica específica e risco iminente de perda visual.

Do Princípio do Mutualismo:

A invocação do mutualismo como fundamento para negar cobertura essencial constitui interpretação equivocada deste princípio. O mutualismo deve harmonizar-se com a função social do contrato e os direitos fundamentais, não servir como escudo para práticas abusivas. A negativa de medicamento registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta não preserva equilíbrio atuarial, mas compromete a própria essência do contrato de assistência à saúde.

Do Exercício Regular de Direito:

A alegação não se sustenta. Configura abuso de direito, nos termos do art. 187 do Código Civil, a conduta que excede os limites impostos pela boa-fé, fim social ou econômico do direito exercido. A negativa baseada em interpretação jurisprudencialmente superada e que desconsidera necessidade médica específica caracteriza exercício anômalo, violando os deveres anexos de cooperação e lealdade contratual.

Do Pedido Subsidiário de Reembolso:

Rejeita-se o pedido subsidiário. Tratando-se de doença coberta e medicamento registrado na ANVISA com prescrição fundamentada, a cobertura deve ser integral. Conforme o AgInt no REsp 2.108.594/SP: "Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde".

Dos Contratos Anteriores à Lei n.º 9.656/98:

O argumento temporal não prospera. Contratos de trato sucessivo submetem-se às normas supervenientes de ordem pública, especialmente as consumeristas, conforme sedimentado pela jurisprudência superior.

Dos Danos Morais:

A configuração é inequívoca. Conforme o AgInt no REsp 1.916.594/SP: "A recusa indevida por parte das operadoras de planos de saúde, consistente em não autorizarem a realização dos procedimentos requeridos pelo médico do paciente, constitui ato ilícito, para fins de responsabilização civil, ocasionando danos morais indenizáveis na modalidade in re ipsa".

O apelado, diabético com risco de cegueira, experimentou angústia e insegurança pela privação de tratamento vital. O valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se compatível com os parâmetros jurisprudenciais adotados para hipóteses semelhantes, considerando-se o porte econômico das partes, a natureza da violação e os fins punitivo-pedagógicos da indenização. A quantia mostra-se proporcional à gravidade da conduta, ao risco de perda visual irreversível e à necessidade de desestimular práticas similares, não se revelando nem irrisória nem excessiva, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

 Da Condenação em Honorários Recursais:

Considerando o desprovimento do recurso da apelante, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considero prequestionada a matéria, conforme entendimento consolidado pelo STJ, que dispensa a citação numérica de dispositivos legais, bastando que a questão tenha sido devidamente decidida (EDROMS 18205/SP, Min. Felix Fischer, DJ de 08/05/2006).

Ressalto que o presente acórdão enfrenta todas as questões essenciais para evitar futuros questionamentos desnecessários, e embargos declaratórios manifestamente protelatórios estarão sujeitos à multa prevista no art. 1.026, §§ 2.º e 3.º, do CPC.

 3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso de apelação, por seus próprios e jurídicos fundamentos, acrescidos das razões ora expendidas. Majorar os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto. 

Salvador/BA,  8  de setembro  de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG23