PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA INTRANASAL). DEPRESSÃO GRAVE RESISTENTE AO TRATAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE SUPERVISIONADO. DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento, interposto por operadora de plano de saúde, contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina intranasal), prescrito para tratamento de transtorno depressivo recorrente grave (CID-10 F33.2), associado a transtorno de personalidade emocionalmente instável (CID-10 F60.3), em paciente com histórico de refratariedade terapêutica e risco de agravamento clínico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se estão presentes os requisitos previstos no art. 300, caput, do CPC para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o medicamento prescrito para tratamento de depressão grave resistente, a ser administrado em ambiente supervisionado, ainda que não incluído no rol de procedimentos da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Os contratos de assistência à saúde, típicos contratos de adesão, devem ser interpretados à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor em situação de vulnerabilidade.

5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza de referência básica, admitindo-se a cobertura de tratamentos não previstos quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

6. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura excepcional de procedimentos não listados quando preenchidos os requisitos legais.

7. A prescrição médica apresentada evidencia a necessidade terapêutica do medicamento indicado, com histórico documentado de insucesso de tratamentos anteriores e risco relevante de agravamento do quadro clínico.

8. A nota técnica do NATJUS reconhece a existência de evidências científicas acerca da utilidade do fármaco no tratamento de depressão resistente, reforçando a plausibilidade do direito invocado.

9. O tratamento não se caracteriza como simples fornecimento de medicamento de uso domiciliar, pois a terapia será realizada em regime de hospital-dia e sob acompanhamento profissional, circunstância que afasta a incidência automática da exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

10. A interrupção ou retardamento do tratamento de quadro depressivo grave, com registro de ideação suicida, configura risco concreto de dano grave ou irreparável, evidenciando a presença do requisito do perigo de dano.

11. Eventual impacto financeiro suportado pela operadora possui natureza patrimonial e reversível, ao passo que a proteção à saúde e à vida da paciente possui caráter existencial e prioritário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido. Decisão mantida.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, admitindo a cobertura de tratamento não previsto quando demonstrada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico prescrito quando comprovada a necessidade clínica, especialmente em casos de doença grave e refratária, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS.

3. Não se aplica a exclusão relativa a medicamentos de uso domiciliar quando a terapia exige administração em ambiente supervisionado e sob acompanhamento de profissional de saúde.

4. A presença de quadro clínico grave com risco de agravamento ou ideação suicida justifica a concessão e manutenção de tutela de urgência para garantir o tratamento indicado.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8009412-90.2026.8.05.0000, figurando como agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e como agravada CLEDES RODRIGUES DE SOUZA.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face da decisão proferida pelo douto Juiz de Direito da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer n.º 8002515-43.2026.8.05.0001, proposta por CLEDES RODRIGUES DE SOUZA, deferiu a tutela de urgência postulada na exordial, nos seguintes termos:

"(...) No caso em exame, entendo presentes as condições especiais de admissibilidade, previstas no art. 300, caput, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito da postulante e o perigo de dano de difícil reparação. De qualquer sorte, o art. 84, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor, autoriza o deferimento da tutela antecipada pretendida.

O fumus boni iuris se evidencia pela documentação acostada à inicial, a qual demonstra, em Juízo de cognição sumária, a relação contratual firmada entre as partes, a condição de beneficiária adimplente e a indicação do tratamento psiquiátrico pelo profissional habilitado, bem como, a falta de cobertura do tratamento indicado, sem justificativa plausível.

O periculum in mora está configurado pelo quadro clínico descrito, notadamente pelo risco de agravamento psicológico e de complicações irreversíveis, diante da urgência apontada no relatório médico, de modo que a demora na prestação jurisdicional pode comprometer a utilidade do provimento final, caso não seja garantido o acesso imediato ao tratamento indicado.

Acrescente-se que a conduta atribuída à Seguradora vai de encontro ao princípio da boa-fé objetiva (CDC, art. 4º, III, e art. 51, IV) que impõe aos contratantes um padrão de conduta pautado pela ética da igualdade e da solidariedade, além de compatível com os fins econômicos e sociais do contrato."

Em suas razões recursais, sustenta a recorrente que a decisão agravada violou a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS ao determinar o custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina), ausente do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e não enquadrado nas diretrizes da DUT nº 109 da RN nº 465/2021.

Afirma que o plano é coletivo empresarial e que a cobertura contratual limita-se aos procedimentos expressamente previstos no rol da ANS, o qual possui natureza taxativa, não podendo o Judiciário impor obrigação extracontratual.

Alega que o medicamento não foi incorporado ao SUS pela Conitec, não há comprovação robusta de superioridade terapêutica e inexistem elementos técnicos suficientes que justifiquem sua cobertura obrigatória.

Defende, ainda, que se trata de medicamento de uso domiciliar, cuja exclusão é expressamente autorizada pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, inexistindo abusividade na negativa.

Aduz que eventual fornecimento de medicamento de alto custo compete ao Poder Público, conforme orientação do STF no Tema 6.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para revogar a tutela de urgência ou, subsidiariamente, para limitar o custeio a ciclos mensais, condicionado à apresentação de relatório médico atualizado que comprove a efetividade e necessidade de continuidade do tratamento.

Na decisão de ID. 99028314, foi indeferido o efeito suspensivo ao recurso.

Contrarrazões no ID. 100996934, refutando as alegações recursais.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, com fulcro no art. 931 do Código de Processo Civil, para inclusão em pauta de julgamento, salientando que o presente recurso não é passível de sustentação oral, conforme art. 937 do CPC e art. 187, I, “c”, do RITJBA.

Salvador/BA, 13 de março de 2026.

 DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia a ser dirimida consiste em aferir se a operadora de plano de saúde estaria obrigada a autorizar e custear o tratamento médico prescrito à parte autora, qual seja, o fornecimento ambulatorial da medicação SPRAVATO (Cloridrato de Escetamina Intranasal), diante de diagnóstico de Transtorno Depressivo Recorrente grave (CID-10 F33.2), associado a Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável (CID-10 F60.3), em contexto de refratariedade terapêutica e risco de agravamento clínico.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui inequívoca natureza consumerista. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608, pacificou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, ressalvadas as hipóteses de autogestão.

Cuida-se, demais, de típico contrato de adesão, submetido às diretrizes protetivas estabelecidas nos arts. 421 a 424 do Código Civil. Nesse contexto, a interpretação contratual deve observar a função social do contrato, a boa-fé objetiva e o princípio da interpretação mais favorável ao aderente diante de cláusulas ambíguas ou restritivas. A liberdade contratual, embora assegurada pelo ordenamento jurídico, encontra limites na tutela da dignidade da pessoa humana e na proteção do consumidor em situação de vulnerabilidade.

É certo que os contratos de assistência à saúde submetem-se às disposições da Lei nº 9.656/1998 e às normas regulamentares expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Todavia, tais regras não podem ser interpretadas de forma isolada ou dissociada do sistema constitucional de proteção à saúde, direito fundamental expressamente assegurado pelo art. 196 da Constituição da República.

Nesse cenário normativo, a Lei nº 14.454/2022 promoveu relevante alteração no regime jurídico do rol de procedimentos da ANS. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998 passou a estabelecer que o rol possui natureza de referência básica, admitindo-se a cobertura de tratamentos não expressamente previstos quando demonstrada sua eficácia com base em evidências científicas ou quando houver recomendação por órgãos técnicos de reconhecida autoridade, desde que presente plano terapêutico individualizado.

Essa orientação encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Ao examinar a matéria, a Segunda Seção daquela Corte firmou entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS (REsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704), reconhecendo a possibilidade de cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos os requisitos legais.

O que se tem, portanto, é um modelo jurídico que não autoriza intervenção judicial indiscriminada, mas também não admite a criação de barreira absoluta ao acesso a tratamentos necessários à preservação da saúde do paciente.

No caso concreto, os elementos constantes dos autos revelam a existência de prescrição médica devidamente fundamentada, com indicação clara da necessidade terapêutica e histórico documentado de insucesso com abordagens medicamentosas anteriores (ID. 100996938).

O relatório médico descreve quadro psiquiátrico grave, com risco relevante de agravamento do estado clínico, circunstância que recomenda intervenção terapêutica adequada e tempestiva.

Consta, ainda, Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, na qual se reconhece a existência de evidências científicas quanto à utilidade do fármaco indicado para tratamento de depressão resistente, ainda que com ressalvas acerca de sua superioridade em relação a outras alternativas terapêuticas (ID. 100996941).

Em sede de cognição sumária, tais elementos revelam-se suficientes para evidenciar a probabilidade do direito afirmado na origem.

A operadora agravante, por sua vez, limita-se a invocar a ausência de previsão do medicamento no rol da ANS, a natureza coletiva do contrato e a exclusão de medicamentos de uso domiciliar. Não apresenta, entretanto, elementos técnicos capazes de demonstrar a ineficácia do tratamento indicado ou a inadequação clínica da prescrição médica.

Importa salientar que o tratamento indicado não se destina ao uso domiciliar indiscriminado. O próprio relatório médico informa que a terapia será realizada em regime de “Hospital Dia”, sob acompanhamento especializado.

Tal circunstância afasta a incidência automática da exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, que se refere a medicamentos administrados em ambiente domiciliar.

O medicamento Spravato, inclusive, encontra-se sujeito às normas da Portaria nº 344 do Ministério da Saúde, sendo classificado como fármaco de uso controlado e de administração restrita em ambiente supervisionado, devendo ser aplicado sob monitoramento de profissional de saúde habilitado.

O risco de dano grave também se revela presente. A interrupção ou retardamento de tratamento destinado à estabilização de quadro depressivo grave pode implicar agravamento significativo da doença, com consequências potencialmente irreversíveis.

A própria natureza da patologia evidencia a urgência da intervenção terapêutica. O quadro clínico relatado nos autos envolve depressão grave e registro de ideação suicida, circunstância que impõe atuação jurisdicional prudente e protetiva, voltada à preservação da integridade psíquica e da própria vida da paciente.

O eventual impacto financeiro alegado pela operadora possui natureza patrimonial e, em tese, é reversível. A saúde e a vida da paciente, ao contrário, constituem valores existenciais que não admitem compensação futura.

Não se ignora a importância do equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar nem a relevância da regulação setorial. Todavia, nas hipóteses em que se contrapõem interesses econômicos e a proteção da saúde em contexto de vulnerabilidade clínica, a ponderação constitucional conduz à prevalência da tutela existencial, sem prejuízo da adequada instrução probatória no curso do processo.

A decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada nos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, não se identificando teratologia ou ilegalidade manifesta que justifique sua reforma nesta fase processual.

Em situação semelhante, esta Corte de Justiça já reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do mesmo medicamento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. MEDICAMENTO SPRAVATO® (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RESISTENTE. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LEI N.º 14.454/2022. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ASTREINTES E PRAZO. RAZOABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando o fornecimento do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de transtorno depressivo maior resistente aos tratamentos convencionais, não incluído no rol da ANS. Questão em discussão: 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito fora do rol da ANS, diante de sua aprovação por órgãos regulatórios nacionais e internacionais e da ausência de alternativas terapêuticas eficazes, bem como a razoabilidade da multa cominatória e do prazo de 24 horas fixado para o cumprimento da medida judicial. Razões de decidir: 3. Aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A jurisprudência do STJ, bem como a Lei n.º 14.454/2022, admite a cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS quando presentes requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a aprovação por órgãos técnicos de renome internacional. 4. Comprovado o caráter refratário da patologia e a urgência do quadro clínico, inclusive com ideação suicida, é legítima a imposição de tutela de urgência. 5. O princípio do mutualismo não pode ser invocado para negar o acesso a tratamento necessário e urgente, sob pena de esvaziamento da função social do contrato. 6. A multa diária de R$ 300,00, limitada a R$ 15 .000,00, e o prazo de 24 horas para cumprimento são proporcionais e adequados à gravidade da situação. Tese e Dispositivo: É devida a cobertura de medicamento prescrito fora do rol da ANS, quando atendidos os critérios legais previstos no art. 10, § 13 da Lei n.º 9 .656/1998, com redação dada pela Lei n.º 14.454/2022, em especial diante da urgência clínica, da eficácia comprovada e da ausência de alternativas terapêuticas eficazes. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80068573720258050000, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/06/2025)

À vista desse contexto, a decisão recorrida mostra-se juridicamente adequada e alinhada à orientação jurisprudencial dominante.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão agravada.

Sala de Sessões,         de                            de 2026.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA