PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1LB

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO RESISTENTE À CASTRAÇÃO. PRESCRIÇÃO DE "PLUVICTO" (LUTÉCIO-177 PSMA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS. IMPRESCINDIBILIDADE CLÍNICA DO TRATAMENTO. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022 E DA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. IRREPETIBILIDADE DOS VALORES EM CASO DE REVOGAÇÃO POSTERIOR DA TUTELA. MULTA COMINATÓRIA. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I Caso em exame.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio do medicamento “Pluvicto” (Lutécio-177 PSMA) a beneficiário diagnosticado com câncer de próstata metastático resistente à castração, com metástases em linfonodos e ossos. A prescrição médica indicou o fármaco como única alternativa viável, diante da ineficácia dos tratamentos convencionais e impossibilidade de quimioterapia baseada em taxano. O pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento foi indeferido monocraticamente. Posteriormente, o Agravo Interno foi interposto contra essa decisão.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da determinação de custeio do medicamento fora do Rol da ANS e de uso off-label, sob prescrição médica fundamentada, e a validade da multa cominatória imposta, considerando o direito à saúde do paciente em situação de urgência.

III. Razões de decidir

A gravidade do quadro clínico, com risco iminente de progressão letal da doença, justifica a concessão da tutela de urgência.

O medicamento, embora não incluído no Rol da ANS, possui respaldo técnico-científico e está prescrito como única alternativa terapêutica possível.

A Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ autorizam a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que haja prescrição fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz.

O argumento de mutualismo não prevalece frente à imprescindibilidade do tratamento e ao direito fundamental à vida e à saúde.

A multa cominatória fixada é proporcional e necessária para assegurar o cumprimento tempestivo da ordem judicial.

O Agravo Interno interposto contra a decisão monocrática perdeu seu objeto diante de estar para o julgamento do mérito o Agravo de Instrumento.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito como única alternativa terapêutica viável, ainda que fora do rol da ANS e com uso off-label, desde que haja prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas eficazes com cobertura contratual.

A fixação de astreintes em valor significativo é admissível para garantir o cumprimento célere de obrigação de fazer relacionada à saúde do beneficiário.

ACÓRDÃO

 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8035349-39.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Agravado ARNALDO JOSÉ DE CARVALHO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AGRAVO DE INSTRUMENTO, e prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator.

Salvador, 16 de novembro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DE 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

1LB

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade.

Salvador, 16 de Dezembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1LB

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus\Ba, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, processo nº 8004318-80.2025.8.05.0103.

Na origem, ARNALDO JOSÉ DE CARVALHO, beneficiário do plano de saúde familiar nº 08650014024200, com início de vigência em 01/04/2019 (ID 84787064), ajuizou ação contra a Agravante, buscando a cobertura e o custeio do medicamento "Pluvicto" (Lutécio-177 PSMA). O Agravado foi diagnosticado com câncer de próstata (CID C61) resistente à castração/bloqueio hormonal, com metástases em linfonodos e ossos, configurando um quadro clínico de extrema gravidade e progressão. Diante da ineficácia de tratamentos anteriores e da impossibilidade de submissão a quimioterapia baseada em taxano, em razão de sua idade avançada (nascido em 22/02/1945, conforme ID 84787064) e condição de revascularizado, o médico assistente prescreveu o fármaco "Pluvicto" como a única alternativa terapêutica viável e eficaz para o controle da doença e a preservação da vida do paciente.

Após a solicitação administrativa de cobertura, a Agravante negou o fornecimento do medicamento, sob a justificativa de que o "Pluvicto" não possuiria cobertura contratual por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e por seu uso ser considerado "off-label" (ID 84787066). A negativa fundamentou-se no artigo 17, parágrafo único, inciso I, alínea "c", da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que exclui da cobertura assistencial obrigatória o uso off-label de medicamentos. A bula do medicamento "Pluvicto" (ID 84787065) indica seu uso para câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC) positivo para antígeno de membrana específico da próstata (PSMA) que já foi tratado com medicamentos para a inibição da via do receptor de andrógeno (AR) e quimioterapia baseada em taxano. A Agravante alegou que o Agravado não havia feito uso prévio de quimioterapia baseada em taxano, o que justificaria a negativa.

Diante da recusa, o Juízo de primeiro grau deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a Agravante autorizasse e custeasse o tratamento com o medicamento "Pluvicto" no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).

Inconformada com a concessão da tutela de urgência, a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs o presente recurso, alegando, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela provisória, a não obrigatoriedade de cobertura de medicamento fora do Rol da ANS e de uso "off-label", e a desproporcionalidade das astreintes fixadas. Argumentou que a decisão de primeiro grau não observou a probabilidade do direito e o perigo de dano, além de ignorar o risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, conforme o artigo 300, §3º, do Código de Processo Civil. Sustentou que o medicamento não consta no Rol da ANS para a patologia do Agravado e que seu uso seria "off-label", o que, segundo a Agravante, configuraria tratamento experimental, excluído da cobertura nos termos do artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/98 e do artigo 17, inciso I, alínea "c", da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Adicionalmente, invocou o princípio do mutualismo e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, bem como a aplicação analógica de entendimentos do Supremo Tribunal Federal sobre a concessão de medicamentos pelo SUS (Temas 6, 500 e 1234), que exigem critérios técnicos rigorosos e não se satisfazem com laudos médicos unilaterais.

Por fim, pleiteou o afastamento ou a minoração da multa diária e a dilação do prazo para cumprimento da obrigação.

Em sede de Juízo de cognição sumária, foi proferida a decisão monocrática (ID 85027376), que indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, mantendo incólume a decisão de primeiro grau. A decisão destacou que o recurso preenchia os requisitos de admissibilidade, mas que não assistia razão à Agravante quanto ao mérito do pedido de suspensão. Fundamentou que a jurisprudência dos tribunais pátrios é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento indicado por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS ou em uso "off-label", desde que presentes a imprescindibilidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica com cobertura contratual. A decisão monocrática ressaltou a gravidade do quadro clínico do Agravado, a imprescindibilidade do tratamento com "Pluvicto" como única alternativa viável, e a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde. Mencionou que o relatório médico da Dra. Adelina Sanches (CREMEB/15393) e o exame PET PSMA (ID 496283215) confirmaram o estágio avançado da doença e a adequação do tratamento, destacando que o Agravado "não tem teto" para quimioterapia devido à idade avançada e por ser revascularizado. A decisão também rechaçou a alegação de irreversibilidade dos efeitos da tutela, citando o entendimento consolidado dos Tribunais Superiores sobre a irrepetibilidade de valores pagos em razão de decisão judicial posteriormente revogada, especialmente em se tratando de medicamentos para tratamento de saúde. Quanto à multa cominatória, considerou sua fixação proporcional diante da urgência do tratamento e da conduta da operadora de saúde, não havendo desproporcionalidade manifesta a justificar sua exclusão em sede de cognição sumária.

Inconformada com a decisão (ID 85027376), a Agravante interpôs o presente Agravo Interno (ID 87393539), reiterando, em essência, os mesmos argumentos apresentados no Agravo de Instrumento. A Agravante alegou que a decisão não observou a ausência de probabilidade do direito e o perigo de dano, a irreversibilidade da medida, a não cobertura do medicamento pelo Rol da ANS e seu caráter "off-label", a necessidade de observância do mutualismo e a desproporcionalidade das astreintes.

Devidamente intimado, o Agravado apresentou Contra-razões (ID 88468710), pugnando pelo desprovimento dos recursos e pela manutenção integral da decisão ora guerreada. Em suas contrarrazões, o Agravado reforçou a probabilidade de seu direito, dada a gravidade de sua condição de saúde, a prescrição médica fundamentada e a interpretação teleológica das normas que regem os planos de saúde, que devem priorizar o direito fundamental à vida e à saúde. Enfatizou o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, decorrentes da progressão fatal do câncer em caso de interrupção ou demora no tratamento. Reiterou a irrepetibilidade dos valores, conforme o entendimento dos Tribunais Superiores, e defendeu a proporcionalidade da multa cominatória e a razoabilidade do prazo para cumprimento da obrigação, considerando a urgência médica.

É o relatório.

Elaborei o respectivo voto e peço inclusão em pauta para apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

Salvador, 16 de novembro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DE 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

1LB

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1LB

O presente Agravo de Instrumento preenche os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, notadamente a tempestividade, conforme o artigo 1.015 e 1.021 do Código de Processo Civil, razão pela qual dele conheço.

Registre-se, de logo, a prejudicialidade do Agravo Interno interposto, por se encontrar pronto para julgamento o Agravo de Instrumento.

A controvérsia central do presente Agravo de Instrumento reside na análise da correção da decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência, determinando o custeio do medicamento "Pluvicto" (Lutécio-177 PSMA) para o tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração do Agravado.

A Agravante reitera os argumentos de ausência dos requisitos da tutela de urgência, a não cobertura do fármaco pelo Rol da ANS, seu caráter "off-label", a violação ao mutualismo contratual e a desproporcionalidade da multa cominatória. Contudo, uma análise aprofundada dos autos e da Legislação aplicável demonstra que a decisão de primeiro grau, mantida pela decisão monocrática, deve ser integralmente confirmada, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

A Agravante insiste na tese de que não há probabilidade do direito do Agravado e que o laudo médico é unilateral, não comprovando urgência ou risco de dano irreparável. No entanto, a documentação acostada aos autos de origem, e devidamente analisada na decisão de (ID 85027376), revela um quadro clínico de extrema gravidade que não pode ser subestimado. O Agravado é portador de câncer de próstata metastático resistente à castração, com metástases em linfonodos e ossos, uma condição que, por sua natureza intrínseca, é progressiva, debilitante e, sem tratamento adequado e tempestivo, invariavelmente letal. A urgência não é uma mera alegação, mas uma decorrência lógica e médica da patologia em questão, que exige intervenção imediata para mitigar o avanço da doença e preservar a vida do paciente.

O relatório médico da Dra. Adelina Sanches (CREMEB/15393), médica nuclear, e o exame PET PSMA (ID 496283215), são documentos técnicos que, em conjunto, atestam de forma inequívoca a adequação e a urgência do tratamento com o medicamento "Pluvicto" (Lutécio-177 PSMA). A médica assistente explicitou, de maneira clara e fundamentada, que o Agravado "não tem teto" para quimioterapia devido à sua idade avançada e por ser revascularizado, o que, no contexto clínico apresentado, torna a terapia com "Pluvicto" a única alternativa viável e eficaz para a sua sobrevida e para a manutenção de uma qualidade de vida minimamente aceitável. A alegação de que o laudo médico é "unilateral" não possui o condão de desqualificar a robustez das informações técnicas ali contidas, especialmente em sede de cognição sumária, onde a probabilidade do direito é aferida com base nos elementos disponíveis que, no caso, são suficientes para formar um Juízo de verossimilhança. A vida e a saúde do paciente, que são direitos fundamentais de primazia constitucional, não podem ser postergadas ou condicionadas a discussões burocráticas ou contratuais que não se sustentam diante da iminência de um dano irreparável e irreversível.

O perigo de dano é, portanto, manifesto e inquestionável. A demora ou a interrupção do tratamento com "Pluvicto" pode resultar na progressão irreversível da doença, comprometendo ainda mais a saúde do paciente e, em última instância, levando ao óbito. A decisão monocrática corretamente reconheceu que o Agravado "apresenta risco iminente de progressão fatal, estando configurado, portanto, o requisito do perigo de dano irreparável", em plena conformidade com o artigo 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo para a concessão da tutela de urgência.

A Agravante reitera a tese de que o medicamento "Pluvicto" não consta no Rol da ANS para a patologia do Agravado e que seu uso seria "off-label", caracterizando tratamento experimental, excluído da cobertura nos termos do artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/98 e do artigo 17, inciso I, alínea "c", da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Contudo, esta argumentação desconsidera a evolução Legislativa e jurisprudencial sobre o tema, que tem priorizado a proteção do consumidor e o direito à saúde.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios claros para a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no Rol da ANS, reconhecendo a possibilidade de sua exigibilidade desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome. Esta alteração legislativa superou a discussão sobre a taxatividade absoluta do rol, consolidando a sua natureza mitigada. A decisão, em consonância com o entendimento consolidado dos Tribunais Superiores, corretamente interpretou que a invocação da Lei nº 14.454/2022 e da taxatividade mitigada do Rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando o tratamento for indicado com base em evidências científicas e respaldado por profissional de confiança do paciente.

A jurisprudência pátria, notadamente do Superior Tribunal de Justiça, tem se posicionado de forma pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento indicado por médico assistente, mesmo fora do rol da ANS ou em uso "off-label", desde que presentes a imprescindibilidade clínica e a inexistência de alternativa terapêutica com cobertura contratual. A escolha do tratamento mais adequado incumbe ao médico assistente, que, com base em seu conhecimento técnico, na literatura científica atualizada e na individualidade do paciente, define a melhor conduta terapêutica. A bula do medicamento (ID 84787065), embora seja um guia importante para a sua utilização, não pode ser interpretada de forma restritiva a ponto de impedir o acesso a tratamentos essenciais quando a ciência médica e a condição específica do paciente assim o exigem. O fato de o Agravado não ter feito uso prévio de quimioterapia baseada em taxano, conforme a indicação da bula, não descaracteriza a necessidade do tratamento, especialmente quando há expressa indicação médica de que outras opções terapêuticas são inviáveis ou ineficazes para o seu caso específico, como demonstrado nos autos.

Ademais, o comunicado da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear, mencionado na decisão (ID 85027376), corrobora a adequação e a necessidade de cobertura do medicamento pelos planos de saúde, reforçando a base científica e técnica para a prescrição. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos não incluídos no rol da ANS, quando interpretada de forma a limitar o direito fundamental à saúde e à vida, é considerada abusiva, conforme a legislação consumerista e a interpretação teleológica do contrato de plano de saúde, que deve visar à proteção do bem maior, a vida do segurado.

A Agravante argumenta que a concessão do medicamento de alto custo, sem cobertura contratual ou legal, causaria grande alteração no sistema de mutualismo e atingiria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Contudo, esta argumentação, embora relevante em um contexto abstrato e para a sustentabilidade do sistema, não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde do beneficiário em um caso concreto de urgência e imprescindibilidade. O sistema de mutualismo dos planos de saúde, embora fundado em cálculos atuariais e na previsibilidade de riscos, não pode servir de escudo para a recusa de tratamentos essenciais e devidamente prescritos, sob pena de desvirtuar a própria finalidade social do contrato de plano de saúde, que é a garantia de assistência à saúde.

A saúde suplementar existe para complementar o sistema público e garantir o acesso a tratamentos que, por vezes, o Sistema Único de Saúde (SUS) não consegue prover com a celeridade e especificidade necessárias. A interpretação das cláusulas contratuais deve sempre se dar de forma mais favorável ao consumidor, em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, conforme reiteradamente afirmado pela jurisprudência. A operadora de plano de saúde, ao assumir o risco inerente à sua atividade, deve garantir a cobertura de tratamentos que visam à preservação da vida e da saúde de seus beneficiários, mesmo que de alto custo, quando comprovada a sua imprescindibilidade e eficácia. A alegação de que a concessão da tutela de urgência "atingirá a todos os beneficiários da massa mutuária" é uma falácia que busca desviar o foco do direito individual fundamental do Agravado, que se encontra em situação de vulnerabilidade extrema e cuja vida está em risco.

A Agravante sustenta que a tutela de urgência de natureza antecipada não deveria ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, alegando que seria remota a chance de reaver os valores despendidos em caso de posterior improcedência da ação.

Entretanto, a decisão (ID 85027376) corretamente rechaçou este argumento, fundamentando-se no entendimento consolidado dos Tribunais Superiores sobre a irrepetibilidade de valores pagos por força de decisão judicial posteriormente revogada, especialmente em se tratando de medicamentos fornecidos para tratamento de saúde. A natureza essencial e imprescindível do tratamento, atestada por laudo médico, para assegurar o direito à vida e à saúde do segurado, bem como o recebimento de boa-fé dos produtos e serviços de saúde, afastam a obrigação de restituição dos valores. Impor ao paciente a obrigação de restituir valores de um tratamento que foi essencial para sua sobrevivência, e que foi custeado por força de uma ordem judicial, seria desumano, desproporcional e contrário aos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva que regem as relações consumeristas e o próprio ordenamento jurídico brasileiro.

Jurisprudências:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER . PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA. DOENÇA METASTÁTICA EM PROGRESSÃO. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO COM LUTÉCIO-PSMA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA DA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. IMPOSSIBILIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL AO AUTOR/AGRAVADO . MULTA DIÁRIA FIXADA EM DESRESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO REFORMADA UNICAMENTE PARA REDUZIR O VALOR DA MULTA DIÁRIA PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), LIMITADA A R$ 200.000,00 (DUZENTOS MIL REAIS) . RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8012679-41.2024 .8.05.0000, em que figuram como agravante, UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, e como agravado, WASHINGTON LUIZ GOES . Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, pelas razões contidas no voto condutor, apenas, para reformar a decisão recorrida para reduzir o valor da multa diária para R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), mantendo seus demais termos. Salvador, data registrada no sistema . Des. Cássio Miranda Relator/Presidente Procurador (a) de Justiça 09 (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80126794120248050000, Relator.: CÁSSIO JOSÉ BARBOSA MIRANDA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/07/2024) .

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO . LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO . APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL . DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO . 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1 .886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios . 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art . 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo . 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador . 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7 . Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) . 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências . 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14 .454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024).

A Agravante pugna pelo afastamento ou, subsidiariamente, pela minoração das astreintes fixadas em R$ 10.000,00 (dez mil reais) diários, limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), e pela dilação do prazo de 05 (cinco) para 10 (dez) dias para o cumprimento da obrigação.

A decisão de (ID 85027376) já analisou a questão da multa cominatória, concluindo que sua fixação "mostra-se proporcional, diante da urgência do tratamento e da conduta da operadora de saúde, não havendo desproporcionalidade manifesta a justificar sua exclusão em sede de cognição sumária". A finalidade das astreintes, conforme o artigo 537 do Código de Processo Civil, é compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, e não meramente indenizar. Em casos que envolvem a saúde e a vida do paciente, a fixação de um valor que realmente exerça pressão sobre a operadora é crucial para garantir a efetividade da decisão judicial e evitar o perecimento do direito.

A gravidade do câncer metastático do Agravado e a urgência do tratamento justificam plenamente o valor arbitrado. A multa não visa ao enriquecimento ilícito do Agravado, mas sim a assegurar que a Agravante cumpra a ordem judicial sem delongas, evitando a progressão da doença e o agravamento do estado de saúde do paciente. O montante máximo de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) é razoável e proporcional à importância do bem jurídico tutelado – a vida e a saúde – e à capacidade econômica da Agravante, uma grande operadora de planos de saúde.

Quanto ao prazo de 05 (cinco) dias para o cumprimento da obrigação, este se mostra absolutamente razoável e necessário diante da natureza da doença e da urgência do tratamento. A alegação da Agravante de que "a operadora não armazena medicamentos, sendo necessária a aquisição, transporte com o devido condicionamento e entrega do fármaco, procedimento administrativo que pode levar alguns dias para ser concluído" é uma justificativa que não se sustenta frente à iminência de risco à vida do paciente. É dever da operadora de saúde possuir a estrutura e a logística necessárias para atender às demandas de seus beneficiários com a celeridade que a urgência médica exige. A burocracia interna da Agravante não pode, em hipótese alguma, se sobrepor ao direito fundamental à saúde do Agravado.

Pelo exposto, voto no sentido de conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se integralmente a decisão interlocutória de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência e julgar prejudicado o Agravo interno.

Salvador, 16 de novembro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DE 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

1LB