DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSFERÊNCIA PARA UTI E DE PROCEDIMENTO MÉDICO SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) POR DOENÇA PREEXISTENTE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimento médico (gastrostomia) e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de transferência hospitalar para unidade dotada de UTI especializada e da recusa de cobertura do tratamento prescrito.

2. A operadora sustentou que a negativa de cobertura decorreu da incidência do período de carência contratual de 180 dias e da Cobertura Parcial Temporária (CPT) relativa à doença preexistente, defendendo a licitude de sua conduta. Subsidiariamente, requereu a redução do valor da indenização e a alteração do termo inicial dos juros moratórios.

II. Questão em discussão

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde poderia negar cobertura de transferência hospitalar e de procedimento médico de urgência com fundamento em período de carência contratual e Cobertura Parcial Temporária por doença preexistente; (ii) saber se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado observa os critérios da proporcionalidade e razoabilidade; e (iii) definir o termo inicial dos juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais decorrente da relação contratual.

III. Razões de decidir

4. Restou comprovado que o beneficiário apresentava quadro neurológico grave, com risco concreto à vida, necessitando de imediata transferência para unidade de terapia intensiva e realização de procedimento médico indispensável, circunstância caracterizadora de atendimento de urgência e emergência.

5. Nos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C da Lei nº 9.656/1998, bem como da Súmula 597 do STJ, é abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência fundada em período de carência superior a 24 horas ou em cláusula de Cobertura Parcial Temporária, prevalecendo a proteção da vida e da saúde do consumidor.

6. A cláusula contratual restritiva não pode prevalecer diante da situação excepcional de urgência médica, sendo ilegítima a recusa de cobertura baseada exclusivamente em limitações contratuais quando comprovado risco imediato à integridade física do beneficiário.

7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, ensejando compensação por danos morais, sobretudo quando expõe o paciente a agravamento do quadro clínico, sofrimento intenso e risco concreto de morte.

8. O montante indenizatório fixado na origem mostra-se compatível com a gravidade da conduta, a intensidade do dano, o caráter compensatório e pedagógico da condenação e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não havendo justificativa para sua redução.

9. Tratando-se de responsabilidade contratual decorrente de recusa indevida de cobertura securitária, os juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais devem fluir a partir da citação, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se apenas esse ajuste na sentença.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para determinar que os juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais sejam computados a partir da citação, mantida a sentença em seus demais termos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0387080-91.2012.8.05.0001, em que figuram como apelante CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA e como apelada ISLANE LOPES SOUZA e OUTRA. 

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. 

Sala de Sessões, .

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2026.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA em face de sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador-BA que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência nº. 0387080-91.2012.8.05.0001, ajuizada por ISLANE LOPES SOUZA e OUTRO, julgou procedente os pedidos nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação, extinguindo o processo, com resolução de mérito, com fulcro no artigo 487, I, do CPC.

Considerando os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e gravidade do fato, condeno a ré a pagar à sucessora da parte autora, indenização por danos morais, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devidamente corrigida, a partir desta data, acrescidos de juros de mora, na forma estabelecida no artigo 406 do Código Civil, a partir do evento danoso (01.10.2012).

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, que, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Irresignado, o plano de saúde demandado interpôs o presente recurso (ID 99954795), alegando em síntese, que a sentença demanda reforma, considerando que "nunca houve qualquer negativa de transferência do falecido Autor para um hospital credenciado da CAMED, tendo o referido ato sido solicitado em 24/10/2012 e a transferência realizada em 25/10/2012, conforme guia de autorização de nº 40859231, que acompanha a peça defensiva.".

Menciona ter agido com respaldo em cláusulas contratuais, conquanto a negativa de cobertura e de transferência hospitalar pautou-se na legalidade do prazo de carência contratual de 180 dias e na existência de doença preexistente (com Cobertura Parcial Temporária de 24 meses), denegando prática de ato ilícito. Arguiu que a manutenção dos danos morais implicaria no enriquecimento injusto da parte apelada.

Assim, pleiteou a reforma da sentença para reconhecimento da improcedência dos pedidos, ou, sucessivamente, a redução do montante indenizatório. Também impugnou a fixação de juros desde o evento danoso, requerendo o ajuste do julgado para que incidissem desde a citação.

A parte recorrida apresentou contrarrazões (ID 99954800) onde refutou os argumentos suscitados pela apelante, defendendo a manutenção do comando sentencial, pois houve necessidade de transferência com urgência para unidade com UTI e tratamento especializado em neurologia, que não foi possível pela negativa da demandada.

Ademais, mencionou que, após a negativa, o quadro evoluiu para coma, necessidade de traquiostomia e ventilação mecânica, e depois de gastrostomia, culminando em sua morte em 02/01/2013. Assim, requereu o improvimento do apelo.

O Recurso foi distribuído para minha Relatoria.

Parecer do Ministério Público (ID 102355600) manifestando desinteresse na intervenção.

É o relatório. 

Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, 17 de julho de 2026.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A07

Tempestivo o recurso, e apresentado o comprovante de recolhimento das respectivas custas (ID 99954797).

Inicialmente, cumpre destacar que, no curso do processo, ocorreu o falecimento do autor original, ISRAEL DE JESUS SOUSA, operando-se a regular habilitação de sua sucessora processual, ISLANE LOPES SOUSA, assistida por sua genitora FERNANDA DOS SANTOS LOPES, conforme deferido pelo juízo de origem. Ressalte-se que, conquanto a obrigação de fazer tenha caráter personalíssimo e tenha perdido seu objeto com o óbito, o pedido de indenização por danos morais transmite-se aos herdeiros, subsistindo a utilidade do provimento jurisdicional quanto à reparação civil.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Rejeito a preliminar arguida pela apelante no ID 102746590, na qual sustenta o não conhecimento das contrarrazões devido à intempestividade. A jurisprudência consolidada orienta que a apresentação extemporânea de contrarrazões configura mera irregularidade processual, não obstando o seu conhecimento e não autorizando o seu desentranhamento, por se tratar de peça de mera resposta ao recurso.

A sentença de primeiro grau confirmou a tutela antecipada deferida para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse o procedimento de gastrostomia indicado ao paciente, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento e juros de mora a partir do evento danoso. O plano de saúde demandado apresentou recurso de apelação requerendo: a) o afastamento da condenação ou a redução do montante condenatório, denegando injusta negativa de cobertura; b) termo inicial dos juros aplicáveis à condenação, requerendo que fossem computados apenas a partir do arbitramento.

Cinge-se o mérito da controvérsia, então, em avaliar a legalidade da recusa de cobertura de transferência hospitalar para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e da realização de procedimento médico emergencial (gastrostomia) sob o argumento de cumprimento de prazos de carência e de cobertura parcial temporária por doença preexistente, bem como a configuração e a extensão dos danos morais e o termo inicial dos juros moratórios.

Depreende-se dos autos que o contrato de saúde foi firmado em 11/04/2012, com assinatura de CPT de 24 meses; em 01/10/2012, foi emitido relatório de evolução da doença com indicação de transferência do paciente para UTI com serviço de neurologia em decorrência de piora no quadro (ID 99952061, fl. 2). Houve negativa pelo plano de saúde em razão de imposição de carência, conforme confirmado pelo demandado em sede de contestação, sob arguição de regularidade da atuação por motivos contratuais. Após o ajuizamento da ação, apenas em 25/10/2012, o plano de saúde demandado autorizou o internamento.

A sentença proferida considerou que o procedimento foi solicitado em razão de urgência/emergência apto a salvaguardar a vida e a saúde do segurado, o que afastaria a incidência do prazo previsto em CPT, nos seguintes termos:

"Na peça de defesa, a parte ré confirmou que negou tratamento ao autor no período de carência.

O relatório médico juntado pela parte autora está com data de 01.10.2012 (id 42063161, pg. 02). A ré alega que o autor estaria com o plano de saúde, em carência, até 11.10.2012.

A Lei 9656/1998, artigo V, “c”, estabelece: "São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:  - quando fixar períodos de carência: (…) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

O Art. 35-C da mesma lei dispõe: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

A situação do autor era emergencial e grave, necessitava de UTI, logo não se aplica a carência de 180 dias, conforme artigo acima transcrito.

A Súmula 597 do STJ estabelece: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Dessa forma, a negativa do plano de saúde, com relação ao tratamento prescrito, na data de 01.10.2012, foi indevida."

No que tange à cobertura do tratamento e da transferência, os relatórios médicos colacionados evidenciam que o paciente apresentava quadro neurológico grave, em coma e em ventilação mecânica, necessitando de suporte especializado emergencial. Nestas circunstâncias de urgência e emergência médicas, então, a recusa de cobertura baseada em prazos de carência superiores a 24 horas ou em cobertura parcial temporária é abusiva, devendo prevalecer a obrigatoriedade de cobertura nos moldes da legislação federal específica e da jurisprudência consolidada sobre o tema, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", e do artigo 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998.

Da análise das provas realizadas nos autos, verifico que restou demonstrada a situação de urgência do procedimento pelo requerente, com menção à existência de risco à saúde e à vida do paciente, pelo que exsurge a obrigatoriedade de cobertura do procedimento solicitado, a despeito de não findado o tempo de CPT. Neste sentido:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE CUSTEIO. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME [...] O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos de urgência e emergência, ainda que em casos de doenças preexistentes. A urgência do procedimento foi confirmada por relatório médico que descreve quadro clínico grave com risco de morte, o que afasta a incidência da CPT, conforme jurisprudência do STJ. A cirurgia requerida consta do Rol de Procedimentos da ANS, sendo obrigatória sua cobertura, nos termos da RN nº 465/2021. O custeio deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada. Contudo, em havendo ausência de profissionais habilitados, a seguradora deve arcar com os custos do tratamento fora da rede, cabendo à parte autora comprovar tal situação na origem. A jurisprudência reconhece a abusividade de cláusulas que restrinjam cobertura de tratamentos necessários à saúde do beneficiário. [...]" (Agravo de Instrumento 8059293-07.2024.8.05.0000, Rel(a). Des(a). Mario Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, Publicado em 21/05/2025)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura a procedimento cirúrgico sob o fundamento de Cobertura Parcial Temporária (CPT) quando a intervenção se reveste de caráter de urgência ou emergência, devidamente comprovado por laudo médico. A situação emergencial prevalece sobre a cláusula contratual restritiva, impondo o dever de cobertura imediata, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 . Incidência da Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça, que considera abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência a pretexto de período de carência. Sentença de procedência mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10254527320248260577 São José dos Campos, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 20/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 20/10/2025)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA - - PROCEDIMENTO URGENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE. Deve ser mantida a decisão que impõe à operadora do plano de saúde arcar com o procedimento cirúrgico para troca do gerador do marca-passo indicado por médico do agravado, quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resulto útil do processo, que são exigidos pela lei para deferimento de tutela de urgência. "A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência" (AgInt no AREsp 1762156/PA). (TJ-MG - AI: 10000212020747001 MG, Relator.: Marcelo Pereira da Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 16/12/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/01/2022)

Acerca da impugnação aos danos morais fixados, melhor sorte não assiste ao apelante, considerando que o fato de a assistência à saúde afigurar- se livre à iniciativa privada não garante às operadoras de planos de saúde a prerrogativa de se desobrigar de prestar ao conveniado assistência integral ou de se esquivar de assumir o seu risco profissional de realizar adequada e eficientemente o objeto do próprio contrato.

Com efeito, o dano moral, como dano que decorre da constitucionalização da dignidade humana (art. 1º, III c/c art. 5º, V, da CF/88) e da horizontalidade dos direitos fundamentais, em garantia à integridade e à incolumidade moral, tanto no seu campo objetivo como na sua esfera subjetiva, deve ser especialmente tutelado no cenário jurídico contemporâneo.

Assim sendo, a negativa de realização de procedimento essencial para assegurar a higidez física ao segurado, que deveria ser realizado com urgência, claramente trouxe riscos à saúde do apelado, ante a possibilidade latente de agravamento de estado clínico e, inclusive, ocasionar na morte do autor, situação esta que se mostra apta a ultrapassar o que poderia ser considerado meros aborrecimentos do cotidiano.

O valor indenizatório fixado pelo juízo de origem em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) atende aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o grave estado de saúde do paciente e a conduta abusiva da ré, não comportando a pretendida redução.

Por fim, com relação aos juros incidentes sobre a condenação imposta, assiste razão à parte apelante, em parte. O juízo a quo determinou que os mesmos incidissem desde o evento danoso, entretanto, conforme jurisprudência aplicável, os mesmos são devidos apenas a partir da citação do requerido. Nestes termos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PEDIÁTRICA . AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL RECONHECIDO . TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. CITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO . 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O termo inicial dos juros de mora na indenização por dano moral decorrente de recusa ilegal de cobertura de plano de saúde é a data da citação da empresa" (AgRg no AREsp 297.134/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2014, DJe de 26/02/2014) . 2. Agravo interno provido para determinar que os juros moratórios incidam a partir da citação. (STJ - AgInt no REsp: 1895721 DF 2020/0240507-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 31/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/07/2021)

Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL À APELAÇÃO, apenas para ajustar o termo inicial dos juros de mora referente à indenização por danos morais arbitrada, para que incidam desde a citação, mantendo a sentença hostilizada em seus demais termos.

Considerando o provimento parcial do recurso, deixo de majorar os honorários sucumbenciais devidos, nos termos do Tema 1059, do STJ.

É como voto.

Salvador/BA, 17 de julho de 2026.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator