PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL.  PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIVRE ESCOLHA DO SEGURADO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REGULAR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

1. Trata-se de ação  através da qual a parte autora objetiva a condenação da demandada a cobrir as despesas com honorários de cirurgião dentista, julgada improcedente na origem. Nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência e inexista profissional/rede credenciada, o que não ocorreu nos autos.

2. No caso concreto, o conjunto fático probatório logrou comprovar que a parte autora elegeu, por livre escolha, profissional não credenciado, visto que a operadora disponibiliza profissional com a mesma especialização.

3. Dessa feita, verifica-se que não há qualquer ilegalidade ou abusividade na negativa de cobertura pela demandada que, ao optar pelo médico de preferência não credenciado, deve assumir o risco de suportar os gastos com as respectivas despesas, sendo descabido o pedido de ressarcimento. Inexistindo ilicitude, não há que se falar em dever de indenizar pelo danos morais pleiteados. 

4. Sentença mantida. APELAÇÃO DESPROVIDA 

(TJ-RS - AC: 70078486917 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/08/2018, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 12/09/2018)

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE em CONHECER E DESPROVER o recurso,  nos termos do voto do relator. 

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator/Presidente

Procurador de Justiça

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Improvido. Unânime.

Salvador, 5 de Novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto por ANA CAROLINA BRAGA PORTO contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO DE SALVADOR, em autos em que litiga com PROMEDICA SISTEMAS E GESTAO EM SAUDE LTDA - ME , que julgou improcedentes os pedidos formulados, nos seguintes termos:

"Portanto, possuindo a acionada rede e profissional apto a realizar o procedimento improcede a pretensão autoral, não sendo inesperado, inclusive se o cirurgião credenciado pretenda realizar avaliação e/ou solicitar novos exames, fatos que não se configuram recusa de coberta. Improcede, com todas as vênias, a pretensão autoral. Suportará a demandante os ônus sucumbenciais."

Em suas razões,  sustenta  que   "a própria parte recorrente desde a petição inicial chamou atenção ao fato de que o especialista que a acompanha, Dr. Saulo Teixeira, devidamente inscrito no CRO como especialista em cirurgia e traumatologia buco maxilo faciais – basta acessar a lista de especialistas devidamente inscritos no CRO – BA não é credenciado ao plano de saúde Ré". Nesse sentido, defende que quando a cirurgia é requerida por profissional devidamente habilitado, mas não credenciado ao plano, tal fato por si só retira a obrigatoriedade de o plano de saúde autorizá-la.

Em contrarrazões (id 66590361), a apelada informa que a apelante se recusou realizar o procedimento com os profissionais credenciados, afirmando equivocadamente inexistir na rede credenciada profissionais aptos e habilitados a realizarem o procedimento. Assevera que a beneficiária do plano nunca entrou em contato com a operadora,  sequer para marcar consulta com profissional especialista em cirurgia Bucomaxilo -facial. Assim, não há nos autos qualquer prova de negativa de consulta ou procedimento ligados a tal especialidade

É o relatório. Solicito inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Cássio   Miranda 

Relator

01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se, consoante sumário relatório, de ação indenizatória através da qual a parte autora objetiva a condenação da demandada  a cobrir as despesas com honorários de cirurgião dentista não conveniado,  julgada improcedente na origem.

Preenchidos os pressupostos processuais de admissibilidade, recebo o recurso de apelação.

Inicialmente, importa ser ressaltado que a atividade securitária está abrangida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme se verifica da leitura do artigo 3º, parágrafo 2º do diploma consumerista, in verbis:

Art. 3º ...

§ 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Ademais, tal entendimento encontra-se consubstanciado no texto da Súmula 608 do STJ que assim disciplina sic :

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, os contratos de seguro estão submetidos ao Código de Proteção do Consumidor, devendo suas cláusulas estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

No caso em comento verifica-se que a parte autora afirma na vestibular  que " ao procurar atendimento junto a Ré, verificou que esta não disponibiliza em seu rol de profissionais credenciados qualquer especialista bucomaxilofacial para seu atendimento. Desesperada, a Autora teve que buscar atendimento particular”

Restou consignado nos autos e reconhecido em sentença que a acionada possui profissional habilitado para realizar o procedimento, ID 66590324,   com especialização em cirurgia bucomaxilofacial, o mesmo ID supracitado, páginas 4/5.  

Imperioso salientar que a questão de a parte contratar um plano de saúde com coberturas limitadas à rede credenciada e, depois, buscar os atendimentos de excelência, com os melhores profissionais na áreas, precisa ser considerada com prudência e cautela, além de examinada e autorizada previamente pelo plano contratado.

No caso concreto, o conjunto fático probatório logrou comprovar que a parte autora elegeu, por livre escolha, profissional não credenciado, visto que a operadora disponibiliza profissional com a mesma especialização. Ademais  o custeio de profissional não credenciado somente é possível diante de uma situação de inexistência de  profissional habilitado, o que não restou comprovados nos autos.

Nesse sentido, não se pode impor à operadora que o plano de saúde cubra despesas fora de seus limites de cobertura, uma vez que há restrições contratuais e legais estabelecidos conforme os recursos da mutualidade que geram. Qualquer alteração no Plano provoca desordem e incremento de despesas e pode colocar em risco a saúde financeira e existencial do Plano de Saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PLEITO AUTORAL PARA QUE O ATO CIRÚRGICO FOSSE REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA APTOS A REALIZAR O PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE, NA ESPÉCIE, DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE SAÚDE DE MÉDICO DE LIVRE ESCOLHA DO SEGURADO. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. In specie, verifica-se que a negativa do plano de saúde foi no sentido de arcar com o pagamento de honorários médicos de profissional de livre escolha da parte apelante, não credenciado ao plano contratado. Não houve negativa da realização do procedimento com profissional cooperado/credenciado. Na hipótese dos autos, a apelante buscou, em verdade, é que a Apelada fosse compelida a custear honorários de profissional médico de sua escolha, o que não se mostra razoável nem legítimo. Pacífica a compreensão jurisprudencial no sentido de somente ser possível a realização de procedimento médico por meio de profissionais não credenciados, quando demonstrada a situação de emergência/urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou evidenciado nos fólios. (TJ-BA - APL: 05041830320178050274, Relator: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/05/2020)

Assim, verifica-se que não procede a alegação da parte autora quanto ao direito a cobertura/custeio do honorários de profissional  não credenciado, vez que devidamente demonstrada a possibilidade de realização do procedimento por profissional credenciado, não podendo a parte autora contratar um plano de saúde com coberturas limitadas à rede credenciada e, depois, buscar profissionais de sua preferência porém não credenciado. 

Ressalta-se ainda que a alegação da parte autora de que a realização de cirurgia com profissional não credenciado não se deu por livre escolha da apelante, mas sim por encaminhamento de odontólogo credenciado não pode prosperar, visto que, pelas datas dos atestados juntados aos autos, resta claro que a primeira consulta da apelante foi com médico não credenciado, ou seja, havia profissional credenciado, capacitado e disponível para realização do procedimento que a autora necessitada.

Por conseguinte, considerando os comemorativos do caso concreto, nego provimento ao apelo mantendo os ônus sucumbenciais fixados na r. sentença.

Ante o exposto, voto por CONHECER e DESPROVER o recurso, mantendo na íntegra a sentença vergastada.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários arbitrados na 1ª instância para 12% do valor da condenação, suspensa a exigibilidade.

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Cássio Miranda

Relator

01