PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. REAJUSTE. SINISTRALIDADE E VCMH. ABUSIVIDADE. INFORMAÇÕES AO CONSUMIDOR. FALTA DE TRANSPARÊNCIA. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. O autor pediu a revisão do contrato firmado com a operadora do plano de saúde, alegando a abusividade dos reajustes. A operadora defendeu a legalidade do reajuste. O juízo de piso proferiu sentença de procedência parcial, reconhecendo a abusividade da cobrança e determinando não só a aplicação dos índices da ANS, como também a restituição simples do valor em excesso.

2. A operadora de plano de saúde interpôs apelação, defendendo que os reajustes foram cobrados com base em cálculos minuciosas, informados ao consumidor. Disse também que não seria possível a aplicação dos índices da ANS aos planos coletivos.

II. Questão em discussão

3. Há 3 (três) questões em discussão: saber de (i) a documentação apresentada pela operadora do plano de saúde é suficiente para demonstrar a necessidade de reajuste; se (ii) houve transparência nas informações prestadas ao consumidor; e se (iii) é possível a aplicação dos índices da ANS aos planos coletivos.

III. Razões de decidir

4. Os documentos apresentados pela apelante não são suficientes para demonstrar a necessidade de reajuste, seja porque os parâmetros utilizados são deveras genéricos, seja porque a auditoria foi realizada por amostragem ou, ainda, porque a documentação foi produzida de forma unilateral.

5. A apelante não comprovou que foi transparente na prestação de informações ao consumidor, pois os documentos juntados apenas demonstram que o beneficiário foi informado de que ocorreria um reajuste, mas não permitem ao usuário do plano ter acesso claro e transparente à forma e ao modo do reajuste, ferindo-se o princípio basilar da relação consumerista, que exige informação clara do fornecedor de serviços.

6. Muito embora a previsão contratual de reajuste das mensalidades de plano de saúde seja um expediente admitido pela legislação vigente, é imprescindível fiscalizar a proporcionalidade das contraprestações exigidas pelas seguradoras e demais operadoras. Assim, ainda que se trate de plano coletivo, não regulamentado pela ANS, a operadora deve apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade de aumento, agindo de forma transparente, o que não ocorreu no caso concreto.

7. Sendo abusivos os índices aplicados pela operadora, em razão de não ter comprovado a sua necessidade, tampouco a forma de cálculo e a prestação de informações ao consumidor, os índices da ANS podem ser aplicados.

IV. Dispositivo e tese

8. Sentença mantida. Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8060628-29.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada DANIEL SOARES MEDAUAR SILVA e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face da sentença proferida pelo juízo de direito da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da ação revisional ajuizada por DANIEL SOARES MEDAUAR SILVA, à época menor assistido por seu genitor MATHEUS MEDAUAR SILVA, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

Na sentença (id. 75574910), determinou-se a revisão do contrato, afastando-se os reajustes anuais por sinistralidade e VCMH incidentes de julho de 2019 a julho de 2021, declarados abusivos. Nesse sentido, houve substituição dos índices aplicados pela operadora de plano de saúde pelos indicados pela Agência Nacional de Saúde para os planos individuais.

Também foi determinado que a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE devolvesse o excesso por ventura adimplido pela parte autora, de forma simples, com atualização de cada prêmio com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC. O pedido de “aplicação de reajuste no plano da autora para os anos subsequentes conforme tabela da ANS” foi julgado improcedente.

Em suas razões (id. 75574917), a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE alegou que a documentação por ela apresentada comprova a necessidade de reajuste, havendo transparência nas informações prestadas ao consumidor, conforme extratos de id. 469086913. Pontuou que a constituição dos números que justificaram o reajuste se baseia em complexo trabalho e em uma imensa base de dados com informações pessoais de todos os segurados, o que não poderia ser revelado, sob pena de violação à LGPD. Disse que, apesar disso, forneceu relatórios produzidos pela empresa KPMG FINANCIAL RISK & ACTUARIAL SERVICES LTDA, demonstrando a real necessidade de idoneidade dos reajustes aplicados entre 2019 e 2021.

Defendeu que o contrato firmado se refere a um plano coletivo, não sendo possível realizar negociação entre o beneficiário titular e a operadora. Arguiu ser impossível a aplicação dos índices indicados pela ANS aos planos coletivo. Ao final, pediu a reforma da sentença, para julgamento de improcedência de todos os pedidos constantes da exordial.

Nas contrarrazões (id. 75574922), DANIEL SOARES MEDAUAR SILVA reforçou que ocorreu violação do dever de informação, uma vez que não haveria demonstração de como a operadora do plano de saúde chegou aos valores cobrados. Argumentou que não houve paridade contratual e que devem ser aplicados os índices da ANS aos planos coletivos por adesão. Assim, pugnou pelo não provimento do recurso, com majoração dos honorários de sucumbência.

Restituo os autos à Secretaria, acompanhados do presente relatório, conforme indicado no artigo 931 do Código de Processo Civil.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

ADMISSIBILIDADE

Conheço do recurso, uma vez que preenche os requisitos legais pertinentes.

MÉRITO

No mérito, sem razão o apelante, que alega, em síntese, que: 1) a documentação apresentada é suficiente para demonstrar a necessidade de reajuste; 2) houve transparência nas informações prestadas ao consumidor; 3) não é possível a aplicação dos índices da ANS, uma vez que o plano é coletivo.

É cediço que é possível haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados. No entanto, tais reajustes não podem revelar abusividade, de modo que a operadora do plano de saúde deve justificar o aumento, informando o beneficiário dos cálculos realizados.

No caso dos autos, os documentos apresentados pela apelante não são suficientes para demonstrar a necessidade de reajuste (ponto 1). Os parâmetros utilizados são deveras genéricos, não sendo capazes de especificar o aumento aplicado ao beneficiário, ora apelado.

A leitura dos documentos de id. 75574873, 75574874 e 75574875 permite concluir, como o fez o juízo de piso, que a auditoria foi realizada por amostragem. Outrossim, trata-se de documentação produzida de forma unilateral, inviabilizando-se a sua utilização para compreensão dos índices de reajuste. Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – Sentença de parcial procedência – Inconformismo deduzido pela ré que não merece respaldo – Contrato coletivo empresarial que apenas permite o aumento da mensalidade com base nos índices devidamente autorizados anualmente pela ANS, a exemplo dos contratos individuais, ou mediante a comprovação do aumento da sinistralidade – Não comprovado o alegado aumento da sinistralidade – Laudo pericial inconclusivo em virtude da falta de documentos solicitados à seguradora – Auditoria realizada por amostragem das carteiras de contratos coletivos por adesão pela empresa KPMG para os reajustes anuais de 2017 a 2021 mediante orientação da seguradora que limitou a disponibilização de documentos para a confecção dos pareceres – Recurso não provido.

(TJ-SP 11085685520218260100 São Paulo, Relator: José Carlos Ferreira Alves, Data de Julgamento: 31/10/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Reajustes. Decisão que admitiu relatórios de auditoria da KPMG apresentado nos autos de origem para compor a perícia judicial a ser realizada. Irresignação. Cabimento. Manifestação do expert para juntada dos documentos pertinentes para realização da perícia. Agravada procedeu à juntada de apenas um dos documentos. Manifestação do perito acerca da inviabilidade de elaboração do laudo de forma conclusiva. Relatório de auditoria da KPMG foi produzido de forma unilateral, bem como não se refere ao caso em concreto. Impossibilidade de utilização do relatório. Reforma da decisão. Recurso provido.

(TJ-SP – AI: 22205742620238260000 São Paulo, Relator: João Baptista Galhardo Júnior, Data de Julgamento: 16/10/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/10/2023).

A apelante, ainda, não comprovou que foi transparente na prestação de informações ao consumidor (ponto 2). O documento de id. 75574869 apenas demonstra que o beneficiário foi informado de que ocorreria um reajuste. E o documento de id. 75574877 não é suficiente para esclarecer ao consumidor a forma como foi calculado o reajuste, tratando-se de manual extenso e com conteúdo técnico.

O mesmo pode se dizer dos documentos de id. 75574879, 75574880 e 75574881, que não foram apresentados ao beneficiário, mas em juízo. Conforme fundamentado pelo juízo a quo, “os documentos apresentados, ao contrário, não permitem ao usuário do plano ter acesso claro e transparente à forma e ao modo do reajuste, ferindo-se o princípio basilar da relação consumerista, que exige informação clara do fornecedor de serviços”.

Vale destacar que, muito embora a previsão contratual de reajuste das mensalidades de plano de saúde seja um expediente admitido pela legislação vigente, como visto mais acima, é imprescindível fiscalizar a proporcionalidade das contraprestações exigidas pelas seguradoras e demais operadoras de planos de saúde. A propósito do tema:

PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. PRESCRIÇÃO. DEZ ANOS. NULIDADE DAS CLÁUSULAS DE REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. OCORRÊNCIA. FALTA DE COMPROVAÇÃO DO REAJUSTE. RESTITUIÇÃO DAS QUANTIAS PAGAS. POSSIBILIDADE. Insurgência da ré contra sentença de procedência. 1. Prescrição. Ocorrência. Recurso Repetitivo REsp nº 1.360.969/RS. Durante a vigência do contrato, pode-se, a qualquer tempo, requerer a revisão de cláusula contratual que considere abusiva ou ilegal com a consequente revisão da mensalidade, seja com base em nulidade absoluta ou relativa. Pretensão à devolução de valores que se submete à prescrição trienal (art. 206, § 3º, IV, do CC). Pretensão da autora à devolução de valores limitada ao período de três anos anteriores à propositura da ação. 2. Mérito. Cláusula de previsão de reajuste com base na sinistralidade não é nula, dependendo, para sua efetivação, de comprovação da sinistralidade ocorrida a fim de justificar o reajuste aplicado. Apelante apresentou índices com base no percentual do VCMH que são diversos dos índices de reajuste aplicados à consumidora. Abusividade reconhecida. Reajuste anual da ANS deve ser aplicado ao caso. Devolução simples dos valores pagos indevidamente, observando-se o prazo de prescrição. Precedentes deste Tribunal. Correção desde o desembolso e juros de mora a partir da citação. Sentença reformada em parte. Recurso provido parcialmente.

(TJ-SP - APL: 10026882620168260011 SP 1002688-26.2016.8.26.0011, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 08/04/2017, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/04/2017)

Por fim, cumpre asseverar que, mesmo que o consumidor seja usuário de plano coletivo, não regulamentado pela ANS, a operadora deve apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade de aumento, agindo de forma transparente (ponto 3). Ressalte-se que o consumidor adere aos contratos das operadoras, caracterizados como de adesão, se submetendo às cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços. Daí a natureza especial deste tipo de contrato, e a necessidade de proteção à parte hipossuficiente da relação.

Este Tribunal de Justiça, em casos semelhantes, tem decidido pela aplicação dos índices da ANS, mesmo se o plano for coletivo:

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No presente caso, não se discute eventual restituição dos valores pagos, mas apenas a declaração de abusividade dos índices de reajuste, não sendo aplicável a prescrição trienal. 2. É cediço a necessidade de haver reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da variação dos custos dos serviços prestados, que também possuem variações periódicas. Entretanto, não poderá o reajuste ensejar em desequilíbrio contratual, revelando-se em abusividade. 3. Os Tribunais vêm entendendo que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS. 4. A base do entendimento a ser aplicado sobre a possibilidade ou não de reajuste por VCMH (variação de custos médicos e hospitalares) é a mesma da sinistralidade: não sendo efetivamente comprovada a variação dos preços, a justificar o reajuste, constata-se que a alteração unilateral é abusiva. Cabe à seguradora demonstrar o aumento dos preços - ou da utilização - que gerou desequilíbrio do contrato. 5. Recurso parcialmente provido.

(TJBA, Classe: Apelação, Número do processo: 0533312-62.2018.8.05.0001, Relator: 2 VICE-PRESIDENTE, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 18/08/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE PROVAS. REAJUSTE ALEATÓRIO. ABUSIVIDADE. SENTENÇA REFORMADA. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES AUTORIZADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. REPETIÇÃO DO INDÉBITO DA FORMA SIMPLES. 1. A autora mantinha vínculo com a universidade, segundo comprovado nos autos, o que justifica o afastamento da caracterização do falso coletivo. Tal argumento, analisado de forma isolada, é falho para justificar a descaracterização do contrato, uma vez que compete à estipulante a condução dessa negociação. 2. O reajuste realizado sem nenhum parâmetro, sob o argumento de que há previsão contratual e que o plano de saúde coletivo não se submete aos índices da ANS, mostra-se desprovido de justificativa e impõe aumento exagerado à Autor, representativo da desvantagem exagerada, proibida pelo CDC. 3. Uma vez reconhecida a abusividade do reajuste, em 41,76% num único ano, resulta na necessidade de recálculo de todas as prestações cobradas a partir de agosto de 2017, destacando-se o acréscimo indevidamente cobrado. 4. A repetição do indébito decorrente do reconhecimento da abusividade deverá se dar na forma simples, em razão da não comprovação da má-fé no caso concreto. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

(TJBA, Classe: Apelação, Número do processo: 0570930-75.2017.8.05.0001, Relator: 2 VICE-PRESIDENTE, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Publicação: 14/01/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO. REAJUSTES REPUTADOS ABUSIVOS. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. CONTRATO DE ADESÃO. HIPOSSUFICIÊNCIA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DO OPERADOR DO DIREITO INTERPRETAR AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS TENDO COMO LUME A AUSÊNCIA DE PARIDADE. O ÍNDICE DE REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO É DEFINIDO CONTRATUALMENTE E LEVA EM CONSIDERAÇÃO CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES, DE ADMINISTRAÇÃO, DE COMERCIALIZAÇÃO E DE OUTRAS DESPESAS INCIDENTES SOBRE A OPERAÇÃO DO SEGURO, ALÉM DO REAJUSTE EM FUNÇÃO DA SINISTRALIDADE. A ANS NÃO POSSUI TANTA INGERÊNCIA NO REAJUSTE DOS PLANOS COLETIVOS. FUNDAMENTAL A PARTICIPAÇÃO DO CONTRATANTE NA NEGOCIAÇÃO DO PERCENTUAL. DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE ENVIAR O LAUDO ATUARIAL E DEMONSTRAR A NECESSIDADE DO REAJUSTE. A AGRAVANTE NÃO DEMONSTROU TER SEGUIDO ESSA REGRA. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - AI: 80161642020228050000 Des. Geder Luiz Rocha Gomes, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA. REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. INAPLICABILIDADE DA ORDEM DE SOBRESTAMENTO INSERTO NO TEMA 1016. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. REAJUSTE DE 90% DO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, EM VIRTUDE DO AUMENTO DA SINISTRALIDADE. INDÍCIOS DE ABUSIVIDADE. AGRAVADO PESSOA IDOSA. REAJUSTE COM PREVISÃO CONTRATUAL DEFICIENTE. AUSÊNCIA DE CLAREZA DOS CRITÉRIOS APLICADOS. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. EXISTÊNCIA DE FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA EM FAVOR DO AGRAVADO.

(TJ-BA - AI: 80256287320198050000, Relator: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2021_

APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO EXCESSIVO. INDICES DA ANS. PRESCRIÇÃO TRIENAL. INAPLICABILIDADE. CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINISTRALIDADE E VCMH. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL ALEGADO. AUMENTO UNILATERAL ABUSIVO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-BA - APL: 05333126220188050001, Relator: MARIELZA MAUÉS PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/08/2021)

Feitas essas considerações, fica claro que a sentença vergastada foi proferida em conformidade com a legislação e jurisprudência atualizadas, não sendo cabível a sua reforma. Os índices aplicados pela apelante se afiguram abusivos, devendo ser afastados, como de fato o foram.

Em decorrência do não provimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, com base no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

CONCLUSÃO

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo-se a sentença.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

Relator