PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS CONFORME O ART. 85, § 3.º, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Caso em análise:

1. Apelação interposta contra sentença que negou pedido de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelo PLANSERV, além de ter reconhecido sucumbência recíproca.

Questão em discussão:

2. (i) A configuração de dano moral in re ipsa diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar o procedimento essencial à saúde da autora; (ii) a exclusão da sucumbência recíproca, em razão do êxito integral da parte autora; (iii) a fixação dos honorários advocatícios conforme os percentuais aplicáveis à Fazenda Pública, nos termos do art. 85, § 3.º, do CPC.

Razões de decidir:

3. A recusa injustificada do PLANSERV em autorizar a cirurgia essencial configura abuso e afronta ao dever de boa-fé contratual, ensejando dano moral presumido. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura médica gera reparação extrapatrimonial independentemente de prova do abalo sofrido pelo beneficiário. 

4. Quanto à sucumbência, a reforma da sentença com a condenação ao pagamento de danos morais afasta a divisão proporcional dos honorários, devendo a Fazenda Pública arcar integralmente com o pagamento da verba honorária, nos moldes do art. 85, § 3.º, do CPC.

Tese e Dispositivo:

1) A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde de autogestão caracteriza abuso e enseja dano moral in re ipsa.

2) A sucumbência recíproca deve ser afastada quando a parte autora obtém êxito integral na demanda.

3) Os honorários advocatícios devem ser fixados conforme os percentuais estabelecidos no art. 85, § 3.º, do CPC.

Recurso de apelação conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8087253-66.2023.8.05.0001 em que figura como apelante Maria de Brotas Louzado Barreto e apelado Estado da Bahia (PLANSERV).

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,  10 de março de 2025.

Presidente 

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora 

Procurador(a) de Justiça

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por Maria de Brotas Louzado Barreto em face do Estado da Bahia (PLANSERV), visando à reforma da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8.ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para confirmar a tutela de urgência deferida, indeferindo o pedido de indenização por danos morais e condenando ambas as partes ao pagamento de honorários advocatícios de R$ 3.000,00, em razão da sucumbência recíproca (ID 69515724).

Em suas razões recursais (ID 69515728), a apelante pleiteia a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00, a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa e o afastamento da sucumbência recíproca. 

O Estado da Bahia, devidamente intimado, não apresentou contrarrazões (ID 73257157).

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA,  8 de  fevereiro de 2025.

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

JG23

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1.  Requisitos de Admissibilidade do Recurso:    

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Ressalte-se que a apelante é beneficiária da gratuidade da justiça, estando dispensada do recolhimento do preparo recursal. 

2. Mérito:

A controvérsia recursal restringe-se à análise da indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura pelo PLANSERV, à majoração dos honorários advocatícios e ao afastamento da sucumbência recíproca determinada na sentença.

No caso concreto, restou comprovado nos autos que a autora, beneficiária do PLANSERV, foi diagnosticada com atrofia alveolar severa da maxila, apresentando dor orofacial intensa e dificuldades mastigatória, deglutitória e fonatória (ID 69514002). Diante desse quadro clínico, foi prescrita, em caráter de urgência, a realização de reconstrução total da maxila com prótese e osteotomias alvéolo-palatinas, além do fornecimento de materiais cirúrgicos específicos.

A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência concedida (ID 69514017), determinando que o PLANSERV autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, indeferindo, contudo, o pedido de indenização por danos morais. Houve, ainda, condenação recíproca em honorários advocatícios no valor de R$ 3.000,00 para cada parte, sob o fundamento de que ambos sucumbiram parcialmente.

Irresignada, a autora interpôs recurso de apelação (ID 69515728), sustentando que os danos morais são presumidos em razão da recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento necessário, requerendo ainda a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa.

O Estado da Bahia, devidamente intimado, não apresentou contrarrazões (ID 73257157).

O direito à saúde é garantia fundamental constitucionalmente assegurada (art. 196 da CF/88), sendo dever do Estado assegurar acesso integral ao tratamento médico necessário. Embora o PLANSERV seja um plano de autogestão, ele está sujeito aos princípios da boa-fé objetiva e à vedação de cláusulas abusivas, devendo garantir tratamento adequado aos seus beneficiários.

Trata-se de plano de saúde de autogestão, modalidade em que a administração é realizada diretamente pela entidade instituidora, sem fins lucrativos e sem intermediação de operadoras privadas. Embora tais planos possuam características específicas e não estejam integralmente submetidos às disposições da Lei n.º 9.656/1998, sua atuação deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação a cláusulas abusivas, sobretudo quando envolvem a garantia do direito fundamental à saúde.

Embora o PLANSERV seja um plano de autogestão e, portanto, não esteja integralmente submetido à Lei n.º 9.656/1998, sua atuação deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da vedação a cláusulas abusivas. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 608 que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de autogestão. Contudo, a jurisprudência tem reconhecido que, quando há negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, impõe-se a aplicação das normas protetivas do consumidor para coibir abusos e assegurar a assistência à saúde do beneficiário.

Dessa forma, a negativa de cobertura do procedimento prescrito deve ser analisada sob a ótica da abusividade e da violação aos direitos do consumidor, considerando a vulnerabilidade do paciente e a necessidade de interpretação contratual mais favorável ao aderente.

No presente caso, os procedimentos cirúrgicos pleiteados estão previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como de cobertura obrigatória (ID 69514008 e ID 69514009).

Além disso, a jurisprudência desta Terceira Câmara Cível é pacífica no sentido da abusividade da negativa de cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais, sobretudo quando prescritas por profissional especialista e indicadas como essenciais para a saúde e qualidade de vida do paciente.

A propósito, colaciono os seguintes precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. URGÊNCIA DEMONSTRADA. PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 

1. A parte autora, na demanda de origem, requer a realização de tratamento de saúde, consistente em procedimento odontológico de Enxerto ósseo x2 e Osteotomias alvéolo-palatinas x2.

2. Havendo juntada aos autos de laudo médico em que o profissional relatou a necessidade do tratamento e justificou a abordagem adotada, inclusive com a utilização de anestesia geral, a recusa do plano de saúde em autorizar a cirurgia se mostra ilegítima.  

3. Recurso conhecido e provido.

(Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8021967-13.2024.8.05.0000, Relatora: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, Publicado em: 21/08/2024). 

APELAÇÃO. ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONDUTA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE RECORRENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Cumpre referir que não há mais dúvida quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo STJ, nos termos da Súmula n.º 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."  

2. É importante consignar que é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais limitativas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida, como também é possível a imposição de obrigações de fazer ao fornecedor, ainda que sem o amparo de cláusula contratual expressa.

3. Evidente a configuração dos danos morais, principalmente em razão da necessidade do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico, por ser imprescindível para a preservação da saúde e da vida do apelado, diante do grave estado de saúde em que se encontra. 

4. A recusa arbitrária e ilegal causa evidente dano à esfera extrapatrimonial, notadamente a angústia, acometida com moléstia grave, ser submetida a conduta abusiva do Plano de Saúde, gerando insegurança, demora, medo e aflição além do aceitável.

5. No que concerne o valor de indenização, deve ser valorado que a compensação, por meio do valor fixado, não só garanta à parte que o postula a restituição do dano em face da lesão experimentada, como, de igual modo, sirva de admoestação àquele que efetuou a conduta reprovável, de tal forma, que o impacto se mostre hábil a dissuadi-lo da repetição de procedimento análogo, devendo ser sublinhado o efeito punitivo-pedagógico que se pretende, portanto, a indenização arbitrada pelo Juízo a quo, afigura-se razoável.

6. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(Classe: Apelação, Número do Processo: 8088425-14.2021.8.05.0001, Relatora: MARIELZA BRANDAO FRANCO, Publicado em: 03/09/2024).

Da Indenização por Danos Morais

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa, ou seja, independe de comprovação do abalo psicológico sofrido pelo beneficiário.

"A recusa indevida ou injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico necessário gera dano moral in re ipsa." (STJ - AgInt no REsp: 2006867/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 26/10/2022).

No caso concreto, restou evidente que a autora sofreu aflição e angústia desnecessárias, agravando seu quadro clínico, diante da negativa injustificada do PLANSERV. A operadora impôs obstáculos indevidos ao acesso ao tratamento essencial, obrigando a parte autora a recorrer ao Poder Judiciário para assegurar seu direito fundamental à saúde.

A esse respeito, colaciono o seguinte precedente:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA E NECESSIDADE FUNDAMENTADAS POR LAUDO MÉDICO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00. SENTENÇA MANTIDA. - Paciente com autismo severo apresentou quadro de dor intensa e comprometimento na função bucal, agravando seu estado emocional. Foi indicado procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com necessidade de ambiente hospitalar e anestesia, negado pela operadora - Aplicabilidade da cobertura do tratamento indicada frente à urgência demonstrada e à condição de saúde do autor, além da configuração de dano moral pela recusa indevida de cobertura - Constatada urgência e necessidade de tratamento, bem como a abusividade da negativa de cobertura, que afronta o direito à saúde e o Código de Defesa do Consumidor. O dano moral é presumido, dado a angústia e aflição causadas ao consumidor. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores que compõem a 8ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, tudo na conformidade dos termos do voto do Relator, que passa a integrar este julgado. Recife, data da sessão de julgamento. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA Desembargador Relator 09 (TJ-PE - Apelação Cível: 00044034320218172001, Relator: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 05/02/2025, 8ª Câmara Cível Especializada - 1º (8CCE-1º))

Diante desse contexto, reformo a sentença para condenar o Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente desde a data do arbitramento e acrescidos de juros de mora a partir da citação.

Da Majoração dos Honorários Advocatícios:

A sentença fixou honorários recíprocos de R$ 3.000,00 para cada parte, considerando a sucumbência parcial. Contudo, com a reforma da sentença para incluir a condenação ao pagamento de danos morais, a parte autora obteve êxito integral na demanda, afastando-se a sucumbência recíproca.

Dessa forma, condeno exclusivamente o Estado da Bahia ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 3.º, do CPC, observando-se a faixa percentual correspondente ao valor da condenação, conforme os critérios estabelecidos para a Fazenda Pública.

3. Conclusão:

Ex positis, o voto é no sentido de conhecer e dar provimento ao recurso de apelação, para:

Condenar o Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente desde a data do arbitramento e acrescidos de juros de mora a partir da citação;

Afastar a sucumbência recíproca, condenando exclusivamente o Estado da Bahia ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios;

Fixar os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 3.º, do CPC. Mantenho os demais aspectos da sentença inalterados, pois não foram objeto de recurso.

É como voto. 

Salvador/BA, 10 de março de 2025. 

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus  

Relatora 

JG23