PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. PACIENTE MENOR. DISPLASIA METAFISÁRIA TIPO MCKUSICK. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPROVADA. RECUSA FUNDADA EM DECISÃO DE JUNTA MÉDICA INTERNA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA NO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 

1. A negativa de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais ao tratamento de paciente menor, portador de displasia metafisária tipo McKusick, configura conduta abusiva quando não respaldada em justificativa técnica idônea e em contrariedade à prescrição médica.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir ou interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que a patologia esteja coberta pelo contrato, sob pena de violação ao princípio da boa-fé e da função social do contrato.
3. A recusa indevida na cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa, diante da angústia e do risco de agravamento do quadro clínico do beneficiário.
4. Indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
5. Recurso de apelação desprovido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8067355-67.2023.8.05.0001, de Salvador, em que são partes, como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e como Apelada GABRIEL VIDA LEMOS. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto, pelas razões seguintes. 

Salvador, data registrada no sistema. 

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE 

                        Relatora  

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID 77584092, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID 77584096) interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI em face da decisão proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido autoral para determinar a cobertura dos materiais cirúrgicos necessários ao procedimento de revisão da reconstrução e alongamento ósseo do membro inferior esquerdo do menor Gabriel Vidal Lemos, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de correção monetária e juros legais.

A parte apelante, inconformada com a decisão, sustenta que a operadora de plano de saúde tem o direito de definir quais tratamentos e materiais serão cobertos, conforme as cláusulas contratuais e as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que o material solicitado pelo médico assistente do apelado – fixador externo circular suporte Z Ref. 972080 e demais itens indicados – não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS, razão pela qual a negativa de fornecimento foi legítima.

Defende que as normativas da ANS preveem que, em caso de divergência entre o laudo do médico assistente e a avaliação da operadora, deve ser instaurada uma junta médica, com a participação de um terceiro profissional escolhido de comum acordo entre as partes, o que foi cumprido no caso concreto. Destaca que a junta médica concluiu pela desnecessidade dos materiais requeridos, justificando a negativa da CASSI, motivo pelo qual não há que se falar em abusividade na recusa da operadora.

Alega, ainda, que a decisão judicial compromete a sustentabilidade financeira da operadora, que se trata de uma entidade de autogestão sem fins lucrativos, voltada ao atendimento de funcionários do Banco do Brasil e seus dependentes. Argumenta que a obrigação de garantir a saúde de forma universal é do Estado, e não das operadoras de planos privados, que atuam nos limites da legislação vigente e do contrato firmado com seus beneficiários.

Sustenta, também, que não há comprovação de dano moral, pois a negativa de cobertura não decorreu de conduta ilícita, mas sim de um procedimento administrativo regular e fundamentado nas diretrizes normativas da ANS. Defende que o simples inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de efetivo sofrimento psíquico ou transtorno à vida do beneficiário, o que não restou comprovado nos autos.

O preparo recursal foi devidamente comprovado, conforme documento de ID 77584098.

Em contrarrazões apresentadas no ID 77584100, a parte apelada sustenta que a sentença deve ser mantida integralmente, uma vez que a negativa de cobertura viola a boa-fé contratual, a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. Argumenta que a operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta do médico assistente e que a prescrição do profissional responsável pelo tratamento deve prevalecer sobre a avaliação da junta médica da operadora.

Destaca, ainda, que a recusa da CASSI impôs grave sofrimento ao menor e a seus familiares, postergando um tratamento essencial e agravando sua condição de saúde, configurando, assim, o dano moral indenizável. Defende que a jurisprudência pátria, incluindo precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem reconhecido que a negativa indevida de cobertura de tratamento prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja compensação por danos morais.

O parecer do Ministério Público, constante do ID 77890983, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, sustentando que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimentos médicos essenciais à saúde do beneficiário, especialmente quando amparados por prescrição médica fundamentada. Ressaltou que o contrato de assistência à saúde deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, garantindo-se a efetividade do tratamento recomendado pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente.

Diante do exposto, elaboro o voto e devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

                    Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de recurso de apelação interposto pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, visando à reforma da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedente a ação para determinar à apelante a cobertura dos materiais cirúrgicos necessários à realização do procedimento médico do apelado, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta nos autos reside na negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, que se recusou a fornecer determinados materiais cirúrgicos sob o argumento de que não possuem cobertura obrigatória, com fundamento na decisão da junta médica interna da CASSI.

A parte apelada, representada por sua genitora, sustenta que a recusa da operadora compromete diretamente o tratamento necessário ao menor G. V. L., portador de displasia metafisária tipo McKusick (CID Q72, Q77 e Q78), uma doença óssea severa que requer procedimentos cirúrgicos de reconstrução e alongamento ósseo para evitar deformidades graves e progressivas.

O conjunto probatório demonstra, de maneira robusta, a necessidade do tratamento prescrito pelo médico assistente do apelado. Há no ID. 77583979 e 77583987 relatórios médicos expedidos pelo Dr. José Carlos Bongiovanni (CRM 25.570) no qual o especialista detalha a gravidade do quadro clínico do paciente e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, bem como a obrigatoriedade da utilização dos materiais específicos solicitados. O laudo aponta expressamente que a substituição dos fixadores ósseos previamente implantados é fundamental para a efetividade do tratamento, prevenindo complicações futuras.

Além disso, há nos ID. 77583976 e 77583981 laudos que confirmam a progressão da deformidade óssea, evidenciando que a negativa de cobertura impede a continuidade do tratamento e pode resultar em danos irreversíveis ao paciente.

No que se refere à manifestação da operadora de plano de saúde, consta nos Ids. 77583992 e 77583993 que a apelante informa que não autorizará o fornecimento dos materiais cirúrgicos sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de recomendação contrária da junta médica interna. Contudo, a justificativa apresentada é genérica e não fundamentada em uma análise específica do quadro clínico do apelado.

Assim, diante das provas apresentadas, verifica-se que a decisão administrativa da CASSI não está embasada em um parecer técnico imparcial, mas sim em uma avaliação interna que não levou em consideração os exames e laudos médicos que atestam a real necessidade do tratamento.

Sobre esta questão, cabe destacar que a jurisprudência pátria já consolidou o entendimento de que não compete à operadora do plano de saúde limitar a escolha do tratamento médico, desde que a patologia esteja coberta pelo contrato. Nesse sentido, destaco precedente do Superior Tribunal de Justiça:

"A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato." (AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019). 

Apesar da Súmula 608 do STJ estabelecer que, embora os contratos de planos de saúde administrados sob regime de autogestão não sejam regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, tal circunstância não afasta a necessidade de observância do princípio da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

Desta forma, correta está a sentença ora questionada quando consigna que:

Segundo o relatório do profissional de saúde que acompanha a parte autora está demonstrada a necessidade do procedimento e dos materiais solicitados pelo médico. Note-se que o profissional elaborou justificativa para a solicitação dos materiais que foram negados. Não obstante, o documento ID 150262576 indica os materiais não autorizados pela operadora do plano. constando a seguinte justificativa: Motivo da negativa: SEM JUSTIFICATIVA TÉCNICA PARA TROCA DO FIXADOR EXTERNO JÁ INSTALADO. Há, no entanto, justificativa.

Havendo previsão contratual para tratamento da patologia, ao plano de saúde não é dado interferir nas especificações do tratamento, o que compete unicamente ao profissional médico que acompanha o paciente. A autorização do procedimento deve englobar todos os materiais que são necessários e indicados pelo médico que acompanha o paciente, não cabendo à operadora do plano realizar juízo de valor, de conveniência ou qualquer tipo de análise em relação aos materiais solicitados e ao tipo de procedimento. 

Não por outro motivo, a D. Procuradoria de Justiça também concluiu neste mesmo sentido, ao qual, destaque-se, ora se adere:

Com efeito, à luz da documentação carreada aos autos, em cotejo com jurisprudência dominante dessa e. Corte de Justiça, não há como se negar a intervenção cirúrgica e o fornecimento de material cirúrgico em benefício da criança. 

No caso concreto, a negativa da CASSI configura conduta abusiva e contrária à função social do contrato, na medida em que impede a efetivação do direito à saúde do apelado, impondo-lhe sofrimento e risco de agravamento do quadro clínico.

Dito isso, parte-se para o segundo elemento referente aos danos morais.

Quanto à indenização por danos morais, a sentença fixou o valor de R$ 10.000,00 a título de compensação, entendimento que se mostra compatível com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

A negativa da cobertura impediu o apelado de realizar o tratamento essencial para a sua recuperação, causando-lhe angústia e agravamento de sua condição clínica, fatos que ultrapassam o mero aborrecimento e caracterizam violação à sua dignidade.

Este comportamento, conforme entendimento do STJ desponta para a configuração do dano moral na perspectiva, in re ipsa, conforme se verifica do precedente abaixo em destaque:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO DURANTE A VIGÊNCIA DA CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA ATESTADA . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL PRESUMIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . Segundo entendimento jurisprudencial, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear tratamento médico indicado em situação de urgência/emergência durante período de carência contratual. 2. A orientação jurisprudencial que vigora nesta Corte Superior é no sentido de que a recusa do plano de saúde em cobrir atendimento médico em situação emergencial configura dano moral presumido. 3 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2618971 DF 2024/0101173-5, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) 

A negativa em custeio de material cirúrgico ou de autorização para prática de ato médico determinado pelo profissional, no qual dependia o sucesso do ato cirúrgico e melhor recuperação da paciente, conforme prescrição de médico assistente, deve ser entendida como conduta que viola a boa-fé objetiva e a lealdade contratual, em nítido exercício abusivo de direito, tornando inócua a finalidade ajustada.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença de primeiro grau por seus próprios fundamentos. Ademais diante do quanto constante no § 11 do art. 85 do CPC, majoro a condenação em honorários advocatícios no patamar de 15%.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

                     Relatora