APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PARTO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO TEMPESTIVA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS AFASTADOS. HONORÁRIOS FIXADOS DE ACORDO COM A COMPLEXIDADE DA CAUSA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 

I. CASO EM EXAME 

Recurso de Apelação interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que condenou ao reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 11.500,00 e ao pagamento de danos morais de R$ 15.000,00 em favor de GEOVANA BRITO DE SOUZA DOURADO. A apelante sustentou a tempestividade da autorização e que a apelada optou em realizar o procedimento em caráter particular. 

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 

a. Ocorrência de demora injustificada na autorização de procedimento de parto de urgência. 

b. Cabimento de reembolso das despesas médicas em caso de urgência/emergência, quando o procedimento é realizado fora da rede credenciada, e seus limites. 

c. Configuração de dano moral indenizável. 

d. Fixação dos honorários fixados em 15% diante da ausência de complexidade da causa. 

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3.1. A análise da documentação comprova que a sentença se baseou em premissa fática equivocada, pois a autorização foi concedida tempestivamente, sendo comunicada pelo Hospital Português em 18/05/2023, antes da realização do procedimento em 19/05/2023. 

3.2. A jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.286.133/MG) dispõe que os custos médico-hospitalares de urgência ou emergência realizados pelo segurado em estabelecimentos não credenciados podem ser ressarcidos, porém restritos aos valores constantes da tabela de preços da rede conveniada. 

3.3 A opção da beneficiária por realizar o procedimento com médico particular, em contexto de cobertura disponível e autorizada, não enseja reembolso integral, mas sim limitado aos custos da rede. 

3.5. Ausente a prática de ato ilícito pela Apelante, que agiu no exercício regular de seu direito ao autorizar o procedimento em tempo hábil, não há nexo de causalidade que justifique a condenação por danos morais. A situação vivenciada pela Apelada, embora delicada, não decorreu de conduta da operadora. 

3.6. Os honorários advocatícios devem ser fixados observando-se a complexidade da causa. 

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recurso parcialmente provido. 

Teses de julgamento: 

1. É devido o reembolso de despesas médicas em procedimentos de urgência realizados fora da rede credenciada, limitado aos valores que a operadora gastaria em sua própria rede, ainda que comprovada a tempestividade da autorização. 

2. A opção do beneficiário por realizar procedimento com médico particular, havendo cobertura autorizada na rede credenciada, não gera direito ao reembolso integral, mas apenas aos valores da tabela da operadora. 

3. A ausência de ato ilícito da operadora de saúde, que autorizou o procedimento em tempo hábil, afasta a condenação por danos morais. 

4. Os honorários advocatícios devem ser fixados observando-se a complexidade da causa, sendo adequado a redução dos honorários fixados em primeiro grau para 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em face da baixa complexidade da causa. 

Dispositivos relevantes citados: Art. 406, §1º, CC; Art. 85, §2º e §11, CPC; Art. 86, CPC; Art. 98, §3º, CPC. 

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp 1.286.133/MG; STJ - AgInt no REsp 1.933.552/ES. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL e como apelada GEOVANA BRITO DE SOUZA DOURADO. 

ACORDAM os magistrados integrantes da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. 

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

  

Maria das Graças Hamilton 

Desembargadora Relatora 

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL (ID 81676146) contra a sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 81676143), que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Danos Morais ajuizada por GEOVANA BRITO DE SOUZA DOURADO, julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos: 

Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por GEOVANA BRITO DE SOUZA DOURADO contra CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, para: (i) determinar o reembolso integral das despesas médicas, no valor de R$11.500,00(-), conforme demonstrado em NF coligida ao ID 442896416, incidindo correção monetária pelo IPCA desde o desembolso e juros simples de mora de 1% ao mês, da citação até 29/08/2024 e conforme art. 406, §1º, CC (Lei 14.905/24), a partir de 30/08/2024; (ii) condenar ao pagamento de indenização, a título de danos morais no importe de R$ 15.000,00 (-), incidindo correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros simples de mora de 1% ao mês, da citação até 29/08/2024 e conforme art. 406, §1º, CC (Lei 14.905/24), a partir de 30/08/2024. Condeno a empresa acionada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 15% (-) sobre o valor da condenação, aplicando-se o regramento previsto no art. 85, §2º, CPC. 

A sentença considerou que a autorização para o procedimento de urgência foi intempestiva, ocorrendo dois meses após o pedido administrativo. Fundamentou que a demora injustificada obrigou a Autora a arcar com os custos e configurou ato ilícito, gerando o dever de reembolsar integralmente as despesas e de indenizar os danos morais sofridos. 

Em suas razões recursais (ID 81676146), a Apelante sustenta que a sentença partiu de premissa fática equivocada. 

Afirma que não houve demora ou negativa de cobertura, pois a solicitação para o parto foi feita em 17/05/2023 e autorizada no mesmo dia, com a beneficiária sendo comunicada pelo hospital em 18/05/2023, antes da realização do procedimento em 19/05/2023. 

Argumenta que a Autora optou por realizar o parto com médico particular, não havendo direito a reembolso integral, mas, no máximo, aos valores da tabela da operadora. 

Impugna a condenação por danos morais por ausência de ato ilícito e considera o valor arbitrado excessivo. 

Por fim, questiona o percentual dos honorários de sucumbência. 

Devidamente intimada, a Apelada apresentou contrarrazões (ID 81676150), rebatendo os argumentos recursais e pugnando pela manutenção integral da sentença. 

Recurso tempestivo. 

Custas recolhidas (ID 81676147). 

Distribuídos a este Órgão Julgador, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta. 

I. FUNDAMENTAÇÃO 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da apelação. 

A controvérsia central reside em apurar se é tempestiva a autorização do procedimento de parto de urgência pela operadora de saúde, bem como o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e se há fundamento para a condenação por danos morais. 

Analisando detidamente os autos, constato que a sentença se baseou em uma premissa fática que não corresponde à realidade probatória. O juízo de primeiro grau afirmou que a autorização foi concedida "após dois meses da data da formulação do pedido administrativo” (ID 81676132), o que teria superado qualquer critério de razoabilidade. 

Contudo, a prova documental aponta em sentido diametralmente oposto. O documento juntado pela própria Autora (ID 81675454) consiste em uma comunicação por e-mail, enviada pelo Hospital Português em 18 de maio de 2023, às 07:25h, informando textualmente: 

" Sr(a). Geovana Brito de Souza Dourado ; O convênio já autorizou a realização do(s) procedimento(s) abaixo, solicitado(s) pelo(a) Dr(a). Rone Peterson Cerqueira Oliveira: Procedimento(s) autorizado(s): Cód.31309127 Parto (Via Vaginal) Qtd.:1 Cód.31309038 Assist Trab Parto p/Hora (Até Limite 6 H) Não Paga Parto Ocorrer Na 1ª H Após Iníc Assist Após 1ª H Além Assist Remunera Parto(Via Baixa/Cesariana) Qtd.:1 Cód.60000554 Diária De Apartamento Simples Qtd.:2 Cód.77767527 Pacote Parto - Normal - Apartamento com HM Excluso Qtd.:1 Data Validade Autorização: 16/07/2023 23:59:59 " 

O relatório médico (ID 81675457) e a nota fiscal (ID 81675455) indicam que o procedimento foi realizado entre os dias 19 e 20 de maio de 2023. Portanto, é inequívoco que a autorização foi concedida e comunicada à beneficiária antes da data em que o procedimento foi efetivamente realizado. A alegação da Apelante de que a solicitação ocorreu em 17/05/2023 e foi imediatamente aprovada é corroborada por essa comunicação do hospital credenciado. 

Dessa forma, embora não se sustente a principal fundamentação da sentença de que houve uma demora injustificada que forçasse a Apelada a arcar com os custos de forma particular, a natureza de urgência do procedimento, conforme a documentação médica, impõe a necessidade de reembolso, ainda que limitado. 

Nesse cenário, há que se falar em dever de reembolsar as despesas, mas não de forma integral. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, inclusive no REsp 1.286.133/MG: “Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”. 

No presente caso, embora a rede credenciada estivesse disponível e a autorização tenha sido concedida tempestivamente, a urgência da situação justifica o reembolso escolha da Apelada em realizar o procedimento com seu médico particular e em hospital não credenciado, em um contexto de cobertura disponível e autorizada, não se confunde com uma "declaração de quitação" que vincule a operadora a um reembolso integral fora das condições contratuais ou legais, mas permite o reembolso nos limites da rede., mas este deve ser restrito ao valor que a operadora gastaria em sua rede credenciada. 

Neste sentido: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa de cobertura foi considerada indevida. 2 . As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal.2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ. 3 . Consoante entendimento sedimentado no STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente pode ser admitido em hipóteses excepcionais, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto.3.1 No caso concreto, além de se presumir que a enfermidade estava coberta pelo plano de saúde, pois a matéria sequer fora debatida na origem, o procedimento cirúrgico em questão se revestia de urgência/emergência, tendo a operadora negado o tratamento da enfermidade (recusa indevida), razão pela qual é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que refogem à cobertura contratual, tais como referentes a hospedagem, transporte e alimentação. 4 . O dano moral inicialmente fixado em R$ 100.000,00 (cem mil reais) foi reduzido pela Corte local para R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a recusa sistemática e indevida do plano de saúde no custeio e liberação do tratamento cirúrgico necessário à manutenção da vida do paciente, portanto, com caráter de urgência/emergência. Tal montante é condizente com o abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e proporcionalidade .4.1 Para modificar as conclusões consignadas no acórdão impugnado e concluir estar exagerado o quantum indenizatório como quer a operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório das provas e nos elementos de convicção dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial (Súmula nº 7 do STJ). 5. Agravo interno provido para conhecer em parte do recurso especial da operadora do plano de saúde e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, mantendo a determinação das instâncias ordinárias quanto ao dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas pelo autor, excluídos os valores que excederem os preços de tabela do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e alimentação, conforme contrato estabelecido entre as partes . (STJ - AgInt no REsp: 1933552 ES 2021/0115161-5, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 15/03/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/05/2022, grifo nosso) 

Consequentemente, também não há fundamento para a condenação por danos morais. O dano moral indenizável pressupõe a existência de um ato ilícito, um dano e um nexo de causalidade entre eles. Na hipótese, não se verifica qualquer conduta ilícita por parte da Apelante, que autorizou o procedimento de urgência em tempo hábil. O sofrimento e a angústia vivenciados pela Apelada, embora inegáveis, decorreram da sua delicada condição (gravidez de alto risco), e não de uma ação ou omissão da operadora de saúde. 

Assim, a reforma parcial da sentença é medida que se impõe para determinar o reembolso das despesas médicas, limitado ao valor que a operadora gastaria em sua rede credenciada, e julgar improcedente o pedido de danos morais. 

Com a reforma parcial do julgado, os ônus de sucumbência devem ser redistribuídos. Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil. 

Considerando a baixa complexidade da causa, fixo os honorários em primeiro grau em 10% (dez por cento), majorando-os para 15% (quinze por cento) em razão do trabalho em grau recursal, nos termos do art. 85, §§2º e 11 do CPC, incidindo sobre o valor atualizado da condenação (reembolso limitado) para a Apelante, e sobre o valor dos danos morais pleiteados (R$ 15.000,00) para a Apelada. 

A exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela Apelada fica suspensa, em razão da gratuidade da justiça que lhe foi deferida, conforme o disposto no art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. 

II. DISPOSITIVO 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso de Apelação para reformar a sentença de primeiro grau e, por conseguinte: 

a. Condenar a CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL a reembolsar as despesas médicas da Apelada, limitadas ao valor que a operadora gastaria em sua rede credenciada, a ser apurado em fase de liquidação de sentença, com correção monetária pelo IPCA desde o desembolso. 

b. Julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.  

c. Redistribuir os ônus de sucumbência, condenando ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, nos termos do art. 86 do CPC. Considerando a baixa complexidade da causa, fixo os honorários do primeiro grau em 10% (dez por cento), majorando-os para 15% (quinze por cento) em razão do trabalho em grau recursal, nos termos do art. 85, §§2º e 11 do CPC, incidindo sobre o valor atualizado da condenação (reembolso limitado) para a Apelante, e sobre o valor dos danos morais pleiteados (R$ 15.000,00) para a Apelada. 

É como voto. 

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

  

Maria das Graças Hamilton 

Desembargadora Relatora