PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8076231-77.2024.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ROBSON SANTANA DOS SANTOS |
| AGRAVADO: RENATA SIMAS PEREIRA |
| Advogado(s): ANA PRISCILA RODRIGUES FURLINI |
Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED contra a decisão que concedeu parcialmente a tutela de urgência pleiteada pela autora.
FALTA DE INTERESSE RECURSAL
Nas suas razões de agravo de instrumento, a recorrente alega que a decisão impugnada determinou o custeio em clínica especializada, intitulada SPA SALUTE BAHIA, fora da rede credenciada do plano de saúde.
Confira-se excerto das razões do Agravo de Instrumento (Id. 75084001):
“No presente caso busca-se a concessão de efeito suspensivo para determinar a suspensão do cumprimento da obrigação de fazer, concernente na autorização do internamento da Agravada em SPA de luxo. Importante ressaltar que a não atribuição de efeito suspensivo ao presente Recurso pode implicar a inutilidade do próprio instrumento recursal, visto que, haverá o transcurso do prazo deferido na decisão agravada.”
“Não se olvida que a obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme dispõe o art. 10 da Lei 9656/1998. Entretanto, existem profissionais com qualificação ou especialização necessária para tratar a enfermidade da parte autora na rede credenciada da requerida, de modo que não é o caso de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme documentação anexa. Diante disso, fica claro que não há obrigatoriedade de tratamento de obesidade consubstanciado no internamento em uma clínica de emagrecimento, bem como não houve qualquer violação ao ordenamento jurídico pátrio por parte da Acionada.”
“Há de se ater ao fim precípuo da contratação estabelecida entre as partes que é o de assistência médica, cirúrgica e hospitalar pela ré a seu segurado em clínicas, hospitais e laboratórios credenciados/conveniados, e não o de custear suas despesas em clínica integrante de SPA de altíssimo padrão, comparável a hotel cinco estrelas, com diárias de elevado custo. Com relação a tais características, quando se acessava o site de pesquisa Google, verificava-se que o SPA SALUTE BAHIA, situado no mesmo local onde funciona a Clínica de Obesidade Ltda., e o qual ela integra. Por sua vez, sobre a CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA não resta dúvida que funciona na mesma localidade.”
“Assim, a realização de perícia técnica é indispensável para que seja avaliado o atual estado de saúde da parte autora, para perquirir se a internação apresentará efeito, ao ponto de justificar a sua permanência e se a utilização da rede conveniada já disponível à parte autora não é o tratamento mais adequado, apropriado, congruente e efetivo.”
Todavia, compulsando-se os autos, verifica-se que o juízo a quo concedeu a tutela de urgência, determinando o custeio do tratamento da autora em rede credenciada da parte Ré. Veja-se:
“Desta forma, através de cognição sumária e provisória, típica deste momento processual, e estando presentes os pressupostos necessários para o deferimento da tutela provisória, CONCEDO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, para determinar que a Ré disponibilize e arque com as despesas do internamento da autora para tratamento de obesidade mórbida, em rede credenciada da empresa acionada, capaz de prestar os necessários serviços e atendimentos prescritos pelo médico assistente, pelo prazo inicial de 90 (noventa) dias, renováveis por igual período, bem assim de todos os procedimentos complementares indicados como indispensáveis ao tratamento de redução de peso, nos termos dos relatórios médicos acostados aos autos, em prazo máximo de até 15 (quinze) dias a contar da intimação, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), sem o prejuízo das penalidades cabíveis.” (Id. 474044754 – autos de origem).
Assim, inexiste interesse recursal quanto à insurgência de tratamento fora da rede credenciada.
A teor do que dispõe o art. 996 do CPC/2015, “o recurso pode ser interposto pela parte vencida, pelo terceiro prejudicado e pelo Ministério Público, como parte ou como fiscal da ordem jurídica”.
Como ensina Cássio Scarpinella Bueno (Manual de Direito Processual Civil: volume único. 5 ed. São Paulo: Saraiva Educação, 2019, p. 1.316) “não basta ser parte para recorrer, ela tem que ser prejudicada em alguma medida para tanto”. O mesmo autor define o interesse recursal como “a necessidade de recorrer para remover o prejuízo causado por decisão judicial”.
Sobre o interesse recursal, Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero (Curso de processo civil: tutela dos direitos mediante procedimento comum. Vol. 2. [livro eletrônico]. 6. ed. rev., atual. E ampl. -- São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2020, p. 636-639) ensinam:
“A fim de que possa o interessado socorrer-se do recurso, é fundamental que possa antever algum interesse na sua utilização, isto é, antever a possibilidade de o seu provimento levar à melhora de sua esfera jurídica.
À semelhança do que acontece com o interesse de agir, é necessário que o interessado possa vislumbrar alguma utilidade na interposição do recurso, utilidade essa que somente possa ser obtida através da via recursal (necessidade). A fim de preencher o requisito “utilidade”, será necessário que a parte (ou o terceiro), interessada em recorrer, tenha sofrido algum prejuízo jurídico direto ou indireto em decorrência da decisão judicial ou ao menos que essa não tenha satisfeito plenamente a sua pretensão (uma vez que, sendo vencidos autor e réu, ambos terão interesse em recorrer). Em relação à “necessidade”, essa estará presente se, por outro modo, não for possível resolver a questão, alterando-se ou suplantando-se o prejuízo verificado."
Na lição de Cândido Rangel Dinamarco, Gustavo Henrique Righi Ivahy Badaró e Bruno Vasconcelos Carrilho Lopes (Teoria Geral do Processo. 34. ed. São Paulo: Malheiros, 2023, p. 474), sobre o interesse recursal:
“Interesse, em direito, é utilidade. Diante disso, para que se considere presente o requisito do interesse recursal é indispensável que o novo julgamento pedido pela parte seja em tese apto a propiciar ao recorrente a utilidade consistente em uma situação jurídica mais favorável que aquela ditada no ato recorrido. Procede-se a um juízo prospectivo mediante o qual se lançam os olhos ao futuro e se indaga se o recurso interposto será realmente capaz de conduzir a uma melhora na situação do recorrente (Barbosa Moreira) – o qual carecerá do direito ao recurso quando concretamente este não tiver tal aptidão. É essa a leitura correta da locução parte vencida, empregada pelo art. 996 do Código de Processo Civil ao enunciar os sujeitos admitidos a interpor recursos no processo. Em suma, exige-se não só que o recorrente seja um daqueles indicados na lei como partes legítimas ao recurso, como também que no caso concreto esse sujeito possa extrair do novo julgamento um proveito jurídico útil. Só a parte vencida poderá esperar uma melhora em sua situação jurídica por força do julgamento de seu recurso. A vencedora, jamais.”
Confira-se julgados sobre o tema:
APELAÇÃO - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - DECISÃO FAVORÁVEL - NÃO CONHECIMENTO. Não se conhece da apelação, por ausência de interesse recursal, se a pretensão do recorrente se encontrar acolhida na sentença atacada. (TJMG - Apelação Cível 1.0344.14.003039-8/001, Relator(a): Des.(a) Maurílio Gabriel, 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2017, publicação da súmula em 15/12/2017; grifou-se)
AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO. RECURSO ADESIVO PREJUDICADO. Sabe-se que o interesse é um dos pressupostos recursais subjetivos necessários ao recebimento do apelo, traduzido na situação desfavorável em que foi colocada a parte pelo provimento jurisdicional atacado, sendo condição inafastável para o regular processamento do recurso o seu preenchimento. A falta de interesse recursal é flagrante, obstando, portanto, o conhecimento do recurso, eis que ausente requisito intrínseco de admissibilidade. Resta prejudicada a decisão adesiva. Recurso principal de apelação não conhecido e recurso adesivo prejudicado (TJPE - Apelação Cível 525496-2, 0000237-12.2014.8.17.0740, Relator(a) Josué Antônio Fonseca de Sena, 4ª Câmara de Direito Público, Data de Julgamento 20/11/2019, Data da Publicação/Fonte 06/12/2019; grifou-se).
O interesse em recorrer é pressuposto objetivo intrínseco de admissibilidade recursal, de maneira que a sua ausência impõe o não conhecimento do recurso no que se refere à insurgência contra o estabelecimento do tratamento, tendo em vista que o juízo a quo concedeu o tratamento dentro da rede credenciada.
Sendo assim, o Agravo não merece conhecimento neste ponto, em razão da ausência de interesse recursal da Agravante.
Presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso em seus demais capítulos.
DA QUESTÃO DE FUNDO
A teor do art. 1.015, I do CPC/2015, é hipótese de cabimento do recurso. Também estão presentes os demais pressupostos de admissibilidade do agravo.
A pretensão de reforma da decisão hostilizada deve ser analisada à luz do que dispõe o art. 300 do CPC/2015, pois a liminar foi deferida pelo Juízo a quo com base em tal comando legal:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Analisando o referido dispositivo, verifica-se que o CPC/2015 exige a probabilidade do direito e o perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo.
Segundo ensinamento de Daniel Mitidiero (Antecipação da Tutela. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2023 – [livro eletrônico]):
“A antecipação de tutela está ligada à probabilidade das alegações. É preciso valorar a adequação da hipótese afirmada pela parte, analisar as provas produzidas e promover um confronto entre hipótese e prova, ainda que se exija grau menos elevado de certeza a respeito da veracidade das alegações para sua concessão. Não basta a verossimilhança para antecipação da tutela – isto é, não basta a valoração da alegação da parte à luz daquilo que normalmente acontece. Se bastasse a verossimilhança, correr-se-ia o risco de agredir a esfera jurídica da parte sem suficiente grau de certeza a respeito da veracidade das alegações – violando-se, portanto, o direito à segurança jurídica no processo. Ao permitir juízos de cognição sumária, é certo que o legislador autoriza a prolação de provimentos provisórios fundados em versões unilaterais da causa e em quadros probatórios incompletos. Daí não se tire, porém, que o legislador tenha renunciado à confirmação – ainda que em grau menor – das alegações da parte para concessão da tutela jurisdicional”.
Já sobre o perigo de dano, o doutrinador esclarece:
“O conceito que importa para antecipação da tutela é o conceito de perigo na demora, consubstanciado na impossibilidade de espera para acautelamento ou satisfação do direito alegado em juízo, sob pena de frustrada a possibilidade de obtenção de tutela específica do direito ou mesmo de tutela pelo equivalente monetário em face do decurso do tempo. É o perigo ligado à espera, que pode acarretar a ocorrência, a reiteração ou a continuação tanto de um ato ilícito como de um fato danoso capaz de frustrar a frutuosidade do direito. Nessa perspectiva, aliás, é importante perceber que o perigo na demora, como conceito puramente processual que é, tem textura suficientemente aberta ao plano do direito material, sendo idôneo para viabilizar a antecipação da tutela tanto diante do ato ilícito como do fato danoso”.
Cuida-se de requisitos cumulativos, de maneira que o deferimento da medida exige a presença de ambos.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado Sumular n.º 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Trata-se de relação jurídica de consumo e, portanto, submetida ao campo de incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o autor se enquadra no conceito de consumidor (art. 2º do CDC), e a ré, no de fornecedora de serviço ou produto (art. 3º do CDC).
Assim, o julgamento do caso deve atender aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 47 e 51, IV e § 1°, II, que determinam, respectivamente, que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura a tratamento de doenças, como ocorre no presente caso.
Além do mais, a Autora encontra-se em situação de desigualdade frente a Ré. Assim, o enfrentamento da situação sob comento deve observar os princípios da função social, boa-fé e cooperação do contrato, positivados pelos artigos 113, 421 e 422 do CC/2002, que devem nortear a relação negocial ora examinada, visando a equilibrá-la.
Ao discorrer sobre a boa-fé, Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2020 [livro eletrônico]) destaca:
“a boa-fé objetiva, conceituada como exigência de conduta leal dos contratantes, está relacionada com os deveres anexos ou laterais de conduta, que são ínsitos a qualquer negócio jurídico, não havendo sequer a necessidade de previsão no instrumento negocial. São considerados deveres anexos, entre outros: Dever de cuidado em relação à outra parte negocial; Dever de respeito; Dever de informar a outra parte sobre o conteúdo do negócio; Dever de agir conforme a confiança depositada; Dever de lealdade e probidade; Dever de colaboração ou cooperação; Dever de agir com honestidade; Dever de agir conforme a razoabilidade, a equidade e a boa razão.”
Em que pese o internamento para tratamento de obesidade não esteja previsto expressamente no contrato de saúde pactuado entre as partes, ele deve ser custeado pelo plano de saúde, considerando que o rol da ANS não é taxativo, por força da superveniência da Lei n.º 14.454/2022.
De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13, I do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
Assim, afasto a alegação de inexistência de previsão contratual e aplico a referida lei ao caso, de maneira o plano de saúde deve custear o tratamento médico.
Os documentos acostados aos autos, especialmente os relatórios médicos e exames clínicos, evidenciam a gravidade do problema de saúde da Autora, portadora de obesidade, IMC = 38,2/m2; com comorbidades associadas, tais como: pré-diabetes, espondilodiscoartropatia cervical, condropatia femoropatelar e apneia do sono (Id. 473735437 – autos de origem).
Os relatórios médicos que instruem o feito atestam que o internamento em clínica especializada é o tratamento mais eficaz para o caso da requerente. Além disso, os médicos que a acompanham justificaram a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas e ressaltaram a urgência do procedimento vindicado, ante a sua situação clínica. Vejamos:
Relatório da Dra. Jessy Gomes, CRM-BA 18968, especialista em endocrinologia:
“Por todo o acima exposto, conclui-se que, por ser a obesidade uma doença crônica, grave e complexa, sobretudo no contexto desta paciente em questão , prescrevo tratamento de internação em hospital especializado, em caráter de urgência, onde a paciente terá um acompanhamento multidisciplinar, realizado por profissionais especializados (nutricionista, psicólogo, endocrinologista, educador físico, fisioterapeuta, dentre outros) pelo período de 120 dias ou até que o paciente alcance o sobrepeso equivalente a IMC inferior a 30kg/m2, a fim de minimizar os riscos de morte prematura devido às doenças associadas ao excesso de peso, como o infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC).” (Id. 473735437 – autos de origem).
Relatório da Dr. Gyoguevara Patriota, CRM-BA 25681, especialista em ortopedia:
“Deste modo se torna imprescindível o acompanhamento multidisciplinar desta paciente com equipe envolvendo médico endocrinologista, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, educador fisico dentre outros que se fizerem necessários em caráter de urgência. A paciente necessita para sua reabilitação e para superação dos riscos inerentes a seu estado clínico atual de internamento em unidade médica especializada em atendimento de obesos mórbidos em perÍodo integral com o objetivo de atingir uma meta segura para sua saúde, sendo um parâmetro o IMC inferior 30kg/m2, com o desiderato de frear as consequências nefastas que o quadro de obesidade mórbida já produz sobre o sistema músculoesquelético” (Id. 473735438 – autos de origem).
Relatório do Dr. Arthur Couto, CRM-BA 29768, especialista em psiquiatria:
“Dado o quadro psiquiátrico crônico e as limitações apresentadas por Renata, recomenda-se fortemente sua internação em uma clínica especializada em obesidade, onde possa receber uma abordagem multidisciplinar e intensiva, com a finalidade de reduzir o peso e melhorar as comorbidades de forma geral. Considerando o impacto da depressão e dos episódios de compulsão alimentar, além da falha em abordagens ambulatoriais, contraindica-se a cirurgia bariátrica neste momento, pois o estado atual da paciente não atende aos critérios psiquiátricos necessários para um procedimento cirúrgico e seu pós-operatório”. (Id. 473735439 – autos de origem).
Nos termos dos mencionados relatórios médicos, revela-se premente a realização de tratamento de forma intensiva, com acompanhamento de equipe multidisciplinar para o tratamento da obesidade.
O plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a Autora, tarefa de competência da equipe médica assistente.
A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).
Confira-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.
2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO.
1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).
1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014).
2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.
4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015.
5. Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp n. 1.548.929/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/2/2020, DJe de 19/2/2020.)
Não cabe ao magistrado analisar a correção da indicação do médico assistente. Além de não possuir qualificação técnica para tanto, não conhece as necessidades e o quadro de saúde do paciente. Ao Judiciário, cabe apenas analisar as implicações jurídicas do caso posto à sua apreciação.
Saliente-se que a questão versa sobre o direito à vida e à saúde da parte consumidora. Cuida-se de valores jurídicos tutelados pelo art. 227 da CF/1988, fazendo-se necessária a concessão de medidas que lhe garantam proteção, a fim de evitar prejuízos irreversíveis.
Consulte-se julgados dos Tribunais de Justiça nesse sentido:
Tutela provisória. Plano de saúde. Distrofia Muscular Congênita. Hidroterapia. Cobertura. Expressa indicação médica. Tratamento que deve ser fornecido e realizado na rede credenciada, se existente suporte e profissionais habilitados. Súmula 102 do TJSP. Tutela recursal concedida. Recurso provido. (TJ-SP - AI: 22643265320208260000 SP 2264326-53.2020.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 18/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2021)
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. COMPLEXIDADE DA CAUSA NÃO VERIFICADA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. NULIDADE DE SENTENÇA INOCORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. HIDROTERAPIA E PILATES. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O PROCEDIMENTO MÉDICO MAIS ADEQUADO AO CASO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. INCIDÊNCIA DO ART. 46 DA LEI 9.099/95. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0013178-77.2019.8.16.0018 - Maringá - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS ADRIANA DE LOURDES SIMETTE - Rel.Desig. p/ o Acórdão: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS FERNANDO SWAIN GANEM - J. 08.02.2021) (TJ-PR - RI: 00131787720198160018 Maringá 0013178-77.2019.8.16.0018 (Acórdão), Relator: Fernando Swain Ganem, Data de Julgamento: 08/02/2021, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 10/02/2021) (grifou-se)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. HIDROTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 608 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método Bobath-Pediasuit, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde. 4. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada de urgência. Art. 300 do CPC. 5. Cabimento de multa diária para o caso de descumprimento da ordem judicial. Inteligência dos 497 e 537 do CPC. 6. Manutenção do valor estabelecido na origem (R$150,00), consolidado a 30 dias). Descabimento da redução, considerando o valor do tratamento em debate e a finalidade do instituto. 7. Prazo para cumprimento da ordem judicial. Ausência de motivos para dilação.RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RS - AI: 70082487620 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 08/05/2020) (grifou-se)
Ademais, da leitura dos relatórios médicos, infere-se que o tratamento ambulatorial não é indicado para o caso da recorrida. A assistência ambulatorial é compreendida como método de acompanhamento médico e terapêutico que não exige internação e monitoramento contínuo. No caso, a paciente possui prescrição médica, que recomenda a internação, com acompanhamento especializado e individualizado para a perda ponderal de peso, devendo ser realizada de forma segura e assistida, tendo em vista o seu quadro clínico.
Confira-se excerto do relatório médico (Id. 473735438 – autos de origem):
Deste modo se torna imprescindível o acompanhamento multidisciplinar desta paciente com equipe envolvendo médico endocrinologista, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, educador fisico dentre outros que se fizerem necessários em caráter de urgência. A paciente necessita para sua reabilitação e para superação dos riscos inerentes a seu estado clínico atual de internamento em unidade médica especializada em atendimento de obesos mórbidos em período integral com o objetivo de atingir uma meta segura para sua saúde, sendo um parâmetro o IMC inferior 30kg/m2, com o desiderato de frear as consequências nefastas que o quadro de obesidade mórbida já produz sobre o sistema músculoesquelético.
Acrescenta-se que no REsp 1645762, a Terceira Turma do STJ consignou que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.” (STJ - REsp: 1645762 BA 2016/0237735-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 12/12/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2017)
Ademais, a parte Autora apresenta sérias comorbidades decorrentes da obesidade, o que confirma que a internação para emagrecimento não tem finalidade estética, não se justificando a sua exclusão da cobertura securitária.
No caso dos autos, o médico que acompanha a Autora justificou a impossibilidade de adoção de outras medidas terapêuticas, como a cirurgia bariátrica, pelas razões de ser acometida com Transtorno de Ansiedade e déficit de atenção, não tendo o Réu, como Recorrente, se desincumbido do ônus de realizar prova no sentido contrário.
O Tribunal de Justiça da Bahia vem assim se posicionando em casos semelhantes:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INTERNAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. DOENÇA. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. PRELIMINAR. REJEIÇÃO. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. MODIFICAÇÃO. I – O livre acesso ao Poder Judiciário é direito assegurado constitucionalmente, cujas restrições, eventualmente permitidas, devem ser aplicadas excepcionalmente, não se admitindo interpretação ampliativa. PRELIMINAR REJEITADA. II - A teor da súmula 608 do STJ, os contratos de planos de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo considerada abusiva a negativa para tratamento de enfermidades cobertas pelo plano de saúde. III – Diante da prescrição da equipe médica que acompanha o paciente para internação em clínica especializada para emagrecimento, com quadro multidisciplinar, como meio mais adequado e eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, e não havendo hospitais e clínicas dessa natureza na rede credenciada junto à empresa administradora do referido plano, deve ser autorizado o seu custeio. IV – Evidenciado que o reinternamento é medida necessária para o sucesso do tratamento, bem como o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário, imperiosa é a modificação parcial da sentença. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA- APL: 80046385820198050001 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/07/2022) (grifou-se).
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE OBESIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Viola o Código de Defesa do Consumidor a cláusula contratual que nega cobertura integral das despesas decorrentes da internação e do tratamento de obesidade mórbida. 2. Aos planos de saúde é cabível, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, cabendo ao médico que assiste o segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia. 3. A existência de relatório médico indicando a internação, em clínica especializada em emagrecimento, como meio mais eficaz ao tratamento da obesidade mórbida, impõe o internamento do segurado para a recuperação de sua saúde, sobretudo quando não há indicação de hospitais e clínicas credenciadas na rede do plano, para o mesmo tratamento. 4. Qualquer limitação contratual que coloque em risco a vida do segurado deve ser interpretada com a devida cautela, visando, especialmente, a proteção do consumidor e a correta aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que busca coibir cláusulas desarrazoadas que limitam a contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado. 5. O internamento da apelada em Clínica de Obesidade encontra respaldo no Código de Defesa do Consumidor e na Resolução Normativa nº 167 da ANS. (TJ-BA - APL: 00322702620048050001, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/04/2021) (grifou-se).
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE MÓRBIDA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SUBSISTÊNCIA DO QUANTUM INDENIZATÓRIO ESTIPULADO. DIMINUIÇÃO DESCABIDA. POSTULADOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE OBSERVADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O cerne da questão posta a exame envolve a possibilidade de internamento do apelado em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pelo recorrente, a qual insurge-se em face da realização da terapêutica recomendada sob a assertiva de que o referido procedimento não tem previsão contratual. 2. A análise cuidadosa dos autos demonstra que a paciente apresenta quadro clínico de obesidade mórbida, o que desencadeia outras situações em sua saúde (risco cardiovascular, diabetes, etc...) que podem, inclusive, levá-lo à morte. 3. Efetivamente, restou comprovado no caderno processual a indispensabilidade da realização do tratamento da recorrida, por ser considerado apto a restabelecer a sua saúde, aliás, atestado por médico especialista, dado que essa providência destina-se a cura da moléstia. 4. In casu, a apelada demonstrou que a negativa do plano de saúde quando recusou fornecer o tratamento de sua enfermidade, causou-lhe dano moral, pois a conduta ilícita enfocada causou ofensa à honra subjetiva da parte, sobretudo pela conjuntura em que se encontrava a enfermidade. 5. Assim sendo, tem-se que o valor arbitrado pelo julgador de piso, para fins de ressarcimento por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, quantia que se revela significativa, em face das peculiaridades do caso concreto e à luz dos precedentes desta Corte e do Tribunal da Cidadania, não merecendo, destarte, redução. (TJ-BA - APL: 05775256120158050001, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2020) (grifou-se).
Assim, o recurso interposto pela parte ré deve ser desprovido.
No que se refere ao perigo da demora, os relatórios médicos mencionados evidenciam a urgência da realização do tratamento, diante do quadro de saúde da parte Agravada. A postergação do tratamento pode agravar as comorbidades da Requerente e aumentar o risco de complicações, conforme descrito nos relatórios médicos (Id. 473735437 / 473735438 / 473735439 – autos de origem).
Por fim, a medida não se mostra irreversível, já que, se os pedidos da parte Autora/Agravada forem julgados improcedentes ao final, a Agravante terá o direito à restituição da situação ao estado anterior, com o ressarcimento das quantias despendidas.
Conclui-se que estão presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo da demora em favor da parte Recorrida, mormente porque o tratamento é necessário para a manutenção da sua saúde, razão pela qual deve ser mantida a decisão de primeiro grau.
CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER em parte, e na parte conhecida, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.
Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.
Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos
Relator