PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

JUÍZO DE RETRATAÇÃO. TEMA 1.365 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NEUROMODULATÓRIO. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA MANTIDA. DANO MORAL. AFASTAMENTO. RECUSA INDEVIDA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL PRESUMIDO. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS CONCRETOS DE ABALO ANÍMICO EXTRAORDINÁRIO. RETRATAÇÃO PARCIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EXCLUÍDA.

I. Caso em exame

Juízo de retratação em apelação cível decorrente de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual se determinou a cobertura de tratamento neuromodulatório em joelhos bilaterais e se fixou indenização de R$ 5.000,00. O acórdão da Quarta Câmara Cível negou provimento ao recurso da operadora, mantendo a sentença. Sobrestado o recurso especial pelo Tema 1.365/STJ, a Segunda Vice-Presidência determinou a análise de retratação.

II. Questão em discussão

A questão submetida à retratação consiste em definir se, à luz da tese fixada no Tema 1.365 do STJ, subsiste o dever de indenizar por danos morais em razão da recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar, quando ausentes elementos concretos que demonstrem abalo anímico superior ao mero dissabor.

III. Razões de decidir

1. O Tema 1.365/STJ firmou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 2. A caracterização do dano moral depende da demonstração, no caso concreto, de circunstâncias excepcionais que evidenciem sofrimento intenso, transtorno significativo ou agravamento da condição de saúde do beneficiário. 3. No caso em exame, a negativa da operadora decorreu de divergência técnico-assistencial formalizada por junta médica, e o tratamento foi efetivamente disponibilizado mediante liminar, sem que a parte autora tenha comprovado situação extraordinária de aflição ou prejuízo à saúde. 4. Logo, o mero dissabor inerente à negativa administrativa não ultrapassa a esfera do aborrecimento cotidiano, razão pela qual a indenização por danos morais deve ser afastada.

IV. Dispositivo e tese

Juízo de retratação exercido para dar parcial provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigação de custeio do tratamento e excluindo a condenação em danos morais. Tese: “A recusa indevida de cobertura de tratamento médico, desacompanhada de elementos concretos que evidenciem abalo anímico extraordinário, não enseja indenização por danos morais”.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8134673-67.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelada TELMA CARNEIRO RIOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em juízo de retratação, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. 

Sala das Sessões,

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de análise, quanto ao juízo de retratação, determinada pela Segunda Vice-Presidência deste Tribunal (ID 103487603), em razão do julgamento do Tema 1.365 pelo Superior Tribunal de Justiça, no qual se fixou a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, exigindo-se a presença de elementos que demonstrem alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento.

A ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais foi ajuizada por TELMA CARNEIRO RIOS SANTOS em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A autora, beneficiária do plano há mais de vinte anos, foi diagnosticada com gonartrose, derrame articular, dor articular e transtorno do menisco, apresentando quadro de dor moderada a intensa nos joelhos e limitação funcional (ID 82446335). O médico assistente, Dr. Pedro Gouveia Bastos (CRM 18766), prescreveu tratamento neuromodulatório em joelhos bilaterais com infiltração de anestésico local em nervos geniculares, alertando para o risco de piora do quadro álgico e incapacidade funcional.

A operadora, após instauração de junta médica nos termos da RN 424/2017 da ANS (ID 82447083), autorizou parcialmente os procedimentos solicitados, negando a infiltração de ponto de gatilho e a microneurólise múltiplas, sob o fundamento de ausência de comprovação clínica para tais intervenções e de que os bloqueios químicos dos nervos sensitivos já estavam cobertos pelo código de bloqueio de nervos periféricos autorizado. A autora, diante da negativa, buscou a via judicial.

Foi deferida tutela de urgência para determinar a cobertura integral do tratamento (ID 82446342), cumprida pela operadora (ID 82446348). A sentença (ID 82447101) julgou procedentes os pedidos, confirmando a liminar e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, por entender que a demora injustificada na análise e autorização do procedimento configurou falha na prestação do serviço e causou angústia e abalo psicológico à autora.

A Quarta Câmara Cível, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação interposto pela GEAP (ID 91288131), mantendo a sentença em todos os seus termos. A operadora interpôs recurso especial (ID 93124383), que foi sobrestado por decisão da Segunda Vice-Presidência (ID 96133365) até o julgamento do Tema 1.365. Com a publicação do acórdão paradigma, os autos retornaram para análise de eventual retratação (ID 103487603).

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento. 

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

 Relator Substituto

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A controvérsia submetida a este juízo de retratação, nos termos do art. 1.030, inciso II, do Código de Processo Civil, cinge-se à manutenção ou não da condenação em danos morais fixada pela sentença e confirmada por esta Câmara Cível, em face da tese vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365.

O acórdão recorrido, ao apreciar o recurso de apelação, adotou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja dano moral in re ipsa, por intensificar a aflição e a angústia do beneficiário. Tal orientação, embora alinhada à jurisprudência então dominante, foi superada pela tese fixada pela Segunda Seção do STJ nos autos dos REsps 2.197.574/SP e 2.165.670/SP (Tema 1.365), cujo enunciado é o seguinte:

TEMA 1365: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

A nova orientação jurisprudencial afasta a presunção absoluta de dano moral que antes se aplicava às hipóteses de recusa indevida de cobertura. A partir dessa tese, exige-se do julgador a análise das circunstâncias específicas do caso concreto, a fim de verificar se o beneficiário experimentou sofrimento excepcional, transtorno significativo ou agravamento de sua condição de saúde em razão da conduta da operadora. O mero inadimplemento contratual ou a frustração decorrente da negativa administrativa, ainda que considerada indevida, não constitui, isoladamente, fato gerador de indenização por danos morais.

Transportando essa premissa para o caso dos autos, observa-se que:

a) a negativa da operadora não foi arbitrária ou desprovida de fundamentação. A GEAP instaurou junta médica, nos termos da RN 424/2017 da ANS, designando profissional desempatador (Dr. Lucas de Almeida Vieira, CRM 26027/PR, especialista em ortopedia e traumatologia), que emitiu parecer técnico circunstanciado (ID 82447083), concluindo que os procedimentos negados não possuíam indicação clínica específica para o quadro da paciente, e que os bloqueios de nervos periféricos autorizados eram suficientes para o controle da dor;

b) houve autorização parcial dos procedimentos, com a liberação de bloqueio de nervo periférico, punção articular e tratamento cirúrgico da artrofibrose, o que demonstra que a operadora não se recusou a prestar assistência à beneficiária, mas sim discordou de parte da terapêutica indicada, dentro de sua prerrogativa regulatória;

c) a tutela de urgência foi cumprida tempestivamente (ID 82446348), com a disponibilização dos procedimentos e materiais solicitados, de modo que a autora obteve o tratamento necessário sem que houvesse agravamento do seu quadro clínico ou sofrimento prolongado em decorrência da demora;

d) a parte autora não se desincumbiu do ônus de demonstrar, de forma concreta e específica, a ocorrência de abalo psicológico extraordinário, vexame, humilhação ou qualquer outra circunstância que diferenciasse o seu caso de uma situação ordinária de dissabor contratual. As alegações de angústia e sofrimento, embora compreensíveis, são genéricas e inerentes a qualquer hipótese de negativa de cobertura, não preenchendo o standard probatório exigido pelo Tema 1.365.

Portanto, a situação fática delineada nos autos não revela elementos que permitam ultrapassar a esfera do mero aborrecimento ou dissabor, razão pela qual a indenização por danos morais deve ser afastada.

Ressalte-se que a retratação alcança apenas a parcela da condenação relativa aos danos morais. A obrigação de fazer (custeio do tratamento neuromodulatório nos termos prescritos pelo médico assistente) foi mantida pelo acórdão com fundamento autônomo, e não constitui objeto da tese fixada no Tema 1.365, razão pela qual subsiste integralmente. A cláusula limitativa que excluía o procedimento indicado revelou-se abusiva, e a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (art. 421, 421-A e 422 do Código Civil) impõe à operadora o dever de garantir a terapêutica necessária ao tratamento da doença coberta.

Ante o exposto, em juízo de retratação, dou parcial provimento ao recurso de apelação para excluir da condenação o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mantendo incólumes os demais termos da sentença. Custas e honorários na forma da sentença, redistribuídos proporcionalmente.

Salvador, data registrada eletronicamente.

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

 Relator Substituto