PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066097-85.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: M. B. P. L. C. e outros (2) |
| Advogado(s): INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, JOAO FRANCISCO ALVES ROSA |
| APELADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e outros (2) |
| Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS |
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos apelos, passando à análise do seu mérito. Preparo recursal recolhido pela Sul América Serviços de Saúde S/A ao ID 79655016. Gize-se que a parte autora é beneficiária da gratuidade judiciária (ID 79654464).
Cuida-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por Maria Beatriz Peixoto Luna Campos, representada por sua genitora, contra Sul América Serviços de Saúde S/A, objetivando o custeio integral de tratamento multidisciplinar em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e determinando à operadora o custeio do tratamento multiprofissional com carga horária e escopo limitados, com atendimento na rede credenciada.
A operadora Sul América, em suas razões recursais, alega, preliminarmente, cerceamento de defesa, sob o argumento de que a sentença foi proferida durante o prazo para manifestação sobre o laudo pericial, o que teria impedido a juntada de parecer técnico próprio. No mérito, sustenta, em suma, a inexistência de obrigação contratual de custear terapias não previstas no rol da ANS, como musicoterapia e acompanhante escolar, atribuindo tal responsabilidade ao Estado.
Por sua vez, em suas razões, a autora requereu a majoração dos honorários advocatícios; a ampliação da condenação para incluir o custeio de tratamento com carga horária de 40 horas semanais, além de acompanhamento com nutricionista e neuropsicopedagogo, conforme apontado no laudo pericial; a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00; bem como a autorização para realização das terapias no Instituto Navarro, tendo em vista a comprovada ineficácia da rede credenciada, que não dispõe de vagas ou não presta os serviços indicados.
Da preliminar de cerceamento de defesa
Inicialmente, examino a preliminar de cerceamento de defesa arguida pela Sul América Serviços de Saúde S/A, que alega ter sido impedida de manifestar-se sobre laudo pericial antes da prolação da sentença.
Compulsando detidamente os autos, verifico que a preliminar não prospera.
Em primeiro lugar, tem-se que a demandada apresentou impugnação ao laudo pericial antes da prolação da sentença, sendo, inclusive, ofertada manifestação da parte autora sobre a referida impugnação, consoante movimentação processual (IDs 79655002 e 79655008).
Ademais, conforme se depreende dos autos, o juízo a quo, ao nomear o perito judicial, oportunizou às partes o direito de apresentar quesitos e indicar assistentes técnicos para acompanhar a perícia, em estrita observância ao contraditório e à ampla defesa.
Contudo, a operadora apelante quedou-se inerte, e somente após a juntada do laudo pericial (ID 480988881), ou seja, a destempo, se manifestou alegando necessidade de complementação do laudo e pretendendo incluir quesitos que não haviam sido apresentados quando da oportunidade processual adequada (ID 79655002).
Ademais, o contraditório foi integralmente respeitado durante toda a instrução processual, tendo a requerida apresentado contestação e participado de todos os atos processuais. O conjunto probatório dos autos, especialmente o sobredito laudo pericial, é suficiente e robusto para demonstrar a necessidade do tratamento multiprofissional para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Destarte, a preliminar não merece guarida.
Do mérito
Prima facie, é imperioso reconhecer que os contratos de plano de saúde constituem relação de consumo, submetendo-se integralmente às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
Desta feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, II, do CDC), especialmente quando limitam procedimentos essenciais à preservação da vida e da saúde.
A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio do tratamento multiprofissional prescrito para a autora, criança com diagnóstico de TEA, bem como da respectiva ampliação da carga horária terapêutica.
No caso em análise, restou incontroverso que a autora Maria Beatriz Peixoto Luna Campos, menor representada pela sua genitora, diagnosticada com Espectro Autista - TEA - necessita, com urgência, de consultas com Psicólogo, Supervisor ABA/DENVER, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapia motora, Nutricionista e Neuropsicopedagoga (IDs 79654459 e 79654999)
Sabe-se que é direito da pessoa com transtorno do espectro autista, nos termos do art. 3º da Lei n.º 12.764/2012, o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas a atenção integral para suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional.
Lado outro, a Lei nº 9.656/98 estabelece em seus artigos 10 e 12 as exigências mínimas dos planos de saúde, determinando expressamente a cobertura de "serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente" (art. 12, I, "b").
Nessa linha, as Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS ampliaram significativamente as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para beneficiários portadores de TEA.
Outrossim, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, acrescentando o §12, que estabelece o caráter exemplificativo (e não taxativo) do rol da ANS:
"§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde."
No caso em comento, ainda se faz de rigor verificar que, tratando-se de uma infante, deve ser garantido o atendimento prioritário, com esteio no Estatuto da Criança e do Adolescente: art. 4º c/c art. 208, VII.
Destaca-se que verificada a urgência, tendo-se em vista que a morosidade agrava a saúde e atrapalha o tratamento de que necessita a recorrente, por se tratar de pessoa em desenvolvimento. É o que se depreende do exame dos autos com os conceitos de emergência e urgência postos pelo Conselho Federal de Medicina, colhidos do sítio online do CNJ:
"O que determina as diferenças são a condição do paciente (com ou sem risco iminente de morte) e do que ele necessita de imediato (atendimento ou tratamento): A “urgência” é definida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e a “emergência”, como a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato." (Grifos aditados)
Nessa esteira, presente o perigo de demora, enquadrando-se o caso em apreço no conceito supra de urgência – conforme se observa do relatório médico e laudo pericial acostados aos autos – considerando que se trata de uma criança de 3 anos, em fase de formação, e o tratamento do autismo é gradativo, conforme a evolução de cada caso.
Nesse sentido, o laudo pericial foi categórico a respeito do tratamento da autora/apelante:
"Observa-se alterações relevantes nas dimensões acima postas, com sintomas evidentes e condizentes com o diagnóstico de autismo (grau II), com prejuízos e déficits moderados na comunicação social, além de padrões repetitivos e restritos de comportamento, interesses e atividades, sendo o mais agravante a ausência da comunicação verbal.
Com base nos fatos apresentados e também nos laudos médicos, a pericianda em questão apresenta Transtorno Espectro Autista (TEA) e demanda acompanhamento, em caráter de urgência, com equipe multidisciplinar, conforme já pontuado neste documento, igualmente em comum acordo com o plano terapêutico médico, aqui anexado, acrescentando nutricionista e neuropsicopedagoga, com negativa para musicoterapia e também para tempo de duração das sessões." (ID 79654999)
O laudo pericial, elaborado por profissional habilitado e imparcial, confirma inequivocamente não apenas o diagnóstico de TEA grau II, mas também a necessidade urgente de acompanhamento multidisciplinar, incluindo nutricionista e neuropsicopedagoga, conforme pleiteado pela parte autora/apelante.
Vê-se que o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas do contrato do plano de saúde restringir de alguma forma a cobertura do procedimento eleito pelo médico do paciente, como se observa do seguinte aresto:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. OCORRÊNCIA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que 'à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes' (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento" (STJ, AgInt no REsp 1.782.183/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 28/10/2019).
Nesse sentido, verifico que as alegações da operadora de saúde quanto à inexistência de responsabilidade pelo tratamento da criança diagnosticada com TEA não merecem acolhimento, ao passo que a alegação da autora merece guarida, a fim de que sejam acrescentados nutricionista e neuropsicopedagoga ao tratamento da infante.
Quanto ao pedido de ampliação para 40 horas semanais de atendimento, exsurge dos autos fundamentação técnica suficiente acerca dessa necessidade, considerando o grau de comprometimento e as especificidades do caso, especialmente em razão do diagnóstico de autismo grau II com ausência de comunicação verbal, conforme atestado pelo expert judicial.
No tocante à realização de tratamento fora da rede credenciada, a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que, demonstrada a insuficiência ou inadequação da rede própria para atender às necessidades específicas do usuário, surge a obrigação de custear o tratamento em estabelecimento não credenciado. No caso concreto, a autora/apelante logrou demonstrar a insuficiência das clínicas credenciadas (ID 79655013, págs. 12/14), devendo, portanto, ser autorizado o tratamento no Instituto Navarro, conforme pleiteado.
De outro lado, a injusta recusa de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente quando envolve criança com necessidades especiais e diagnóstico de TEA grau II com ausência de comunicação verbal, configura inequívoco dano moral. A negativa administrativa agrava significativamente a situação de aflição dos responsáveis legais e compromete o desenvolvimento da criança em período crítico de sua formação.Nesse sentido:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS E MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APLICAÇÃO DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO E TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM TEA -TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. CONFIGURAÇÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECLARAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL. AFASTAMENTO. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 12, V, C, E 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98 E DA SÚMULA 302 DO TRIBUNAL DA CIDADANIA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE CONFIGURADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA . INTELECÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/22 DA ANS. OFENSA MORAL PERFEITA. ARBITRAMENTO EM R$10.000,00. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E FINALIDADE PUNITIVA E EDUCATIVA DO INSTITUTO. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória Por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada pelo autor em desfavor da ré visando a autorização para tratamento multidisciplinar e fornecimento de medicação, por conta de diagnóstico de diversos transtornos globais de desenvolvimento, dentre os quais o TEA, por não lograr êxito em obtê-los na esfera administrativa, e indenização a título de danos morais . Debulha-se dos autos que o autor é portador de diversos transtornos globais de desenvolvimento, com prescrição pelo médico assistente, em caráter de urgência, de tratamento multidisciplinar e fornecimento de medicação de obrigatórias coberturas pela Operadora de Plano de Saúde, segundo intelecção da Resolução Normativa n. 539/22 da ANS. É inquestionável que a pretensão autoral é albergada pela norma que se extrai dos art. 12, inciso V, alínea c, e art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98 c/c Súmula 597 do STJ que preveem o prazo máximo de 24 horas de carência para situação de emergência, pois configurada a situação de emergência, nos termos do relatório do médico assistente. Considerando a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar e da medicação que foram reconhecidas por profissional médico habilitado que acompanha o paciente no tratamento de suas enfermidades, a situação de emergência, a cobertura obrigatória nos termos da Resolução Normativa n . 539/22 da ANS, e tendo em vista que o plano tem cobertura para as doenças em questão, tem-se caracterizada a injusta e ilegal recusa do direito ao fornecimento do fármaco/tratamento multidisciplinar. Consoante jurisprudência pátria, capitaneada pelo Tribunal da Cidadania, a escolha do tratamento adequado e eficiente (com a valoração dos meios e recursos indispensáveis) é faculdade conferida ao médico especialista assistente do segurado, e não ao plano de saúde, independentemente a aplicação, ou não, das normas consumeristas ao caso concreto. A consequência do ato ilícito é a obrigação de indenizar, de reparar o dano, nos termos da parte final do art. 927 do CCP/02 . A ideia de reparação e indenização dos danos morais decorre da responsabilidade civil que, no caso em tela, é objetiva, independentemente de culpa, advindo do Código de Defesa Consumidor, exigindo apenas a existência do prejuízo, a autoria e o nexo causal para a configuração do dever de indenizar. Levando-se em consideração as questões fáticas, mormente a recusa injustificada do fornecimento da medicação/tratamento multidisciplinar, sendo estes indicação médica, o agravamento do abalo psicológico e prejuízos à saúde do paciente, bem como sopesando e analisando a situação econômico/financeira da ofensora e do ofendido e os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, revela-se adequado o arbitramento do quantum indenizatório de R$10.000,00 (dez mil reais), uma vez que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização e, também, não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa do autor. Noutro giro, no que toca à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, é entendimento sereno da jurisprudência pátria capitaneada pelo Colendo STJ, que reconhecendo a sentença o direito à cobertura de tratamento médico/cirúrgico e ao recebimento de indenização pela ofensa moral, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer . Apelo conhecido e provido. Sentença reformada. (TJ-BA - Apelação: 81291268020228050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 28/05/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TRANSTORNO COMPORTAMENTAL E DEMAIS COMORBIDADES. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO CURATIVO. ALEGADA AUSÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA . DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR. AUTOR CRIANÇA E COM ESTADO DE SAÚDE DEBILITADO. ABALO ANÍMICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$5.000,00. VALOR ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia cinge-se acerca da recusa do Plano de Saúde em autorizar, em favor do segurado, ora recorrido, a realização de tratamento multidisciplinar, nos termos dos relatórios médicos, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) . 2. É cediço que os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente. 3. A negativa de cobertura pela Seguradora de procedimento curativo fortemente indicado e prescrito por médico ao segurado, sob o argumento de que o tratamento não está inserido no rol da ANS, revela-se equivocada, visto que se trata de um rol meramente exemplificativo, não afastando a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar do paciente . 4. A parte recorrida faz jus à cobertura do procedimento médico que lhe foi prescrito, pois fundado em ampla documentação médica, apta a demonstrar a necessidade da realização do tratamento indicado. Logo, resulta claro que a recusa da seguradora de saúde foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao tratamento multidisciplinar, conforme bem embasado pela sentença. 5 . A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde ou congênere em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. O valor fixado pelo juízo singular no importe de R$5.000,00, mostra-se razoável, proporcional e adequado. Manutenção da sentença. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 81410121320218050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/03/2024).
Considerando as circunstâncias específicas do caso, os reiterados descumprimentos da decisão liminar, a gravidade do quadro clínico confirmado pela perícia, o período de privação do tratamento adequado, a situação de vulnerabilidade da infante e a necessidade de conferir caráter pedagógico à condenação para desestimular práticas similares, entendo adequada a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
Por fim, quanto aos honorários advocatícios, a complexidade da matéria, o tempo de tramitação e o trabalho desenvolvido pelos patronos da parte autora justificam a majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação, percentual que se mostra proporcional e adequado às circunstâncias do caso.
Conclusão
Diante do exposto, voto no sentido de conhecer de ambos os recursos, e no mérito, negar provimento ao recurso de Sul América Serviços de Saúde S/A, e dar provimento ao recurso interposto pela parte autora para: i) ampliar a carga horária do tratamento multiprofissional para 40 horas semanais, conforme prescrição médica; ii) incluir na condenação o custeio de tratamento com nutricionista e neuropsicopedagogo, conforme indicado no laudo pericial; iii) autorizar a realização das terapias no Instituto Navarro; iv) condenar a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais; v) majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.
Salvador, data registrada em sistema.
Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
RELATOR