PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA NEGADA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. RECONHECIDA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações simultâneas interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, indeferindo, contudo, a reparação por danos morais. A autora busca a reforma parcial da sentença quanto ao dano moral; a operadora pretende a reforma total, alegando ausência de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pela operadora de saúde foi abusiva, à luz da legislação aplicável e da segmentação contratada; (ii) estabelecer se a negativa configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê cobertura obrigatória de cirurgias bucomaxilofaciais que exijam internação hospitalar, mesmo quando indicadas por cirurgião-dentista, desde que estejam no Rol de Procedimentos para planos com segmentação hospitalar, como no caso dos autos.

4. O laudo pericial judicial comprova a necessidade clínica da cirurgia em ambiente hospitalar e respalda a indicação do profissional assistente, afastando a alegação da operadora de que o procedimento seria exclusivamente odontológico e, portanto, fora da cobertura.

5. A negativa de cobertura, baseada em parecer de junta médica da operadora, viola a boa-fé contratual e desrespeita normas da ANS, evidenciando conduta abusiva, especialmente diante do quadro clínico grave da parte autora, com anquilose e atrofia óssea.

6. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reparação moral quando há recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde, especialmente em casos que envolvam sofrimento físico e emocional, como o dos autos.

6. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os impactos sobre a saúde e o bem-estar da parte autora.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros de mora. Diante da reforma do julgado, adequam-se os ônus sucumbenciais, condenando-se a ré ao pagamento integral das custas e honorários, arbitrados em 15% sobre o proveito econômico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006871-41.2023.8.05.0113, em que figuram como apelante WINGLES DOS SANTOS SOUSA e outros e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultaneos

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÕES SIMULTÂNEAS interpostas, respectivamente, por WINGLES DOS SANTOS SOUSA (ID. 76946697) e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (ID. 76946701), contra sentença (ID. 76946690) proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Itabuna, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais – processo n. 8006871-41.2023.8.05.0113, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo médico assistente, indeferindo, contudo, o pedido de indenização por danos morais.

O apelante WINGLES DOS SANTOS SOUSA, em seu recurso (ID. 76946697), insurge-se contra a rejeição do pedido de indenização por danos morais. 

Alega que a conduta da operadora de saúde foi extremamente abusiva, ao negar, de forma reiterada, a autorização para realização de cirurgia bucomaxilofacial devidamente prescrita por profissional habilitado e acompanhada de relatório médico detalhado. 

Sustenta que a negativa foi infundada, uma vez que os procedimentos solicitados estão expressamente contemplados no Rol da ANS para segmentação hospitalar, nos termos da RN n. 465/2021. 

Argumenta que o quadro clínico exigia a intervenção cirúrgica urgente, e que a demora no atendimento, em razão da negativa, implicou sofrimento físico e emocional significativo, além de frustração legítima em relação ao contrato celebrado. 

Requer o provimento do recurso de modo que seja reconhecida a ocorrência de dano moral, com fixação da indenização no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em contrarrazões (ID. 76946703), a ré reiterou os fundamentos do recurso e reforçou a validade das cláusulas contratuais, além da ausência de qualquer ilicitude na negativa de cobertura.

A CENTRAL NACIONAL UNIMED, em suas razões recursais (ID. 76946701)  requer a reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados totalmente improcedentes. 

Defende que não houve qualquer ilegalidade em sua conduta, sustentando que o procedimento solicitado pela parte autora é de natureza odontológica, razão pela qual não estaria incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. 

Argumenta que após a análise da auditoria médica da Operadora, o procedimento requerido pela parte recorrida foi negado devido à divergência entre o pedido do profissional assistente e o parecer emitido pelo profissional auditor da operadora e pela junta médica instaurada, quanto aos procedimentos e materiais solicitados.

Alega que foi instaurada Junta Médica, em cumprimento à Resolução 424/2017 da ANS, que estabelece os critérios para a solução de divergências médicas durante o processo de regulação do atendimento assistencial, sendo emitido parecer desfavorável a todos os procedimentos solicitados.

Sustenta que o procedimento cirúrgico, nos termos indicados pelo médico assistente, possui custo elevado, estimado em R$ 319.033,00 (trezentos e dezenove mil e trinta e três reais) apenas em materiais, e que não houve comprovação pela parte autora da imprescindibilidade da técnica solicitada e dos materiais específicos.

Defende que o contrato em questão é da segmentação "ambulatorial hospitalar com obstetrícia" e o procedimento discutido nos autos é odontológico, não havendo previsão contratual, acrescentando que o parecer médico não demonstra imperativo clínico substancial que justifique a realização do procedimento sob anestesia geral em hospital.

A parte autora não apresentou contrarrazões (ID. 76946707).

 O Ministério Público (ID. 77865718) opinou pelo conhecimento de ambos os recursos e, no mérito, pelo provimento parcial da apelação interposta pela parte autora e pelo desprovimento da apelação da ré. 

O órgão considerou abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde, enfatizando que a cirurgia bucomaxilofacial prescrita está contemplada no Rol de Procedimentos da ANS para planos hospitalares, mesmo quando indicada por profissional não credenciado. 

Destacou que o laudo pericial foi conclusivo quanto à necessidade do procedimento e que a conduta da operadora violou direitos fundamentais do paciente, sobretudo a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. 

Reconheceu, ademais, o direito à reparação por danos morais, dado o sofrimento, aflição e angústia suportados pela parte autora, resultantes da conduta omissiva da ré.

Ante o exposto, restituo os autos à Secretaria, solicitando sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), ressaltando a possibilidade de sustentação oral conforme os artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA. 

É o relatório.

Salvador/BA, 23 de abril de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A06

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

A parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça (art. 98 §1º, VIII, do CPC - ID. 76946480).

A Parte ré recolheu o preparo (ID. 76946702).

Desse modo, conheço de ambos os recursos  (ID. 76946697 e ID. 76946701) visto que presentes os requisitos de admissibilidade.

O cerne da controvérsia apresentada nestes recursos simultâneos diz respeito à apuração de possível error in judicando na sentença (ID. 76946690), que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo cirurgião dentista assistente (ID. 76946476), incluindo materiais e honorários, indeferindo, por outro lado, o pleito de indenização por danos morais.

O apelante WINGLES DOS SANTOS SOUSA (ID. 76946697) busca a reforma parcial da sentença, especificamente quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais. Sustenta que a negativa de cobertura perpetrada pela operadora foi abusiva e injustificada, gerando-lhe profundo sofrimento físico e psicológico, uma vez que os procedimentos cirúrgicos estavam contemplados no Rol da ANS para planos hospitalares e foram devidamente prescritos por profissional habilitado. 

Por sua vez, a apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (ID. 76946701) pugna pela reforma integral da sentença, com a consequente improcedência de todos os pedidos formulados na inicial (ID. 76946469). Alega que os procedimentos solicitados pelo autor têm natureza odontológica, não estando cobertos pelo plano de saúde contratado, cuja segmentação é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. 

Argumenta que a negativa de cobertura foi respaldada por parecer técnico de junta médica, instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e que não se configurou qualquer urgência ou necessidade clínica que justificasse a intervenção judicial, justificando a inexistência de ilicitude na conduta da operadora.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde é matéria pacificada na jurisprudência pátria, entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ, que apenas excepciona os planos operados sob a modalidade de autogestão.

Desse modo, a análise das irresignações de ambas as partes deve pautar-se pelos princípios basilares do direito do consumidor. Notadamente, deve-se considerar a proteção da parte vulnerável na relação contratual, a boa-fé objetiva que deve permear todas as fases do contrato (art. 4º, III, e art. 51, IV, do CDC), o dever de informação adequada e clara sobre as coberturas e exclusões, e a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC).  

No contexto específico dos planos de saúde, tais princípios ganham relevo especial, dada a natureza do bem jurídico tutelado – a saúde e a vida – e a função social intrínseca a este tipo de contrato. 

A controvérsia, portanto, gira em torno da cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial necessário ao tratamento da condição que aflige o autor.  

Nesse contexto, passo a analisar primeiramente o recurso interposto pela ré – CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL (ID 76946701) por ser este o recurso dotado de maior efeito devolutivo, visto que busca a reforma integral da sentença, visando à total improcedência dos pedidos autorais, enquanto o recurso do autor visa apenas a reforma parcial da sentença.

No caso concreto, a parte autora, beneficiária de plano de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID. 76946472), foi diagnosticada com quadro de retenção e anquilose de elemento dentário, com possível presença de dente supranumerário ou odontoma, conforme relatório médico do cirurgião bucomaxilofacial assistente (ID 76946476). 

O profissional indicou a realização de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo procedimentos de reconstrução parcial de maxila com enxerto ósseo autógeno e osteotomia alvéolo-palatina  a serem realizados em ambiente hospitalar (ID. 76946476 – pág. 02).

A negativa da operadora baseou-se em parecer de junta médica, que considerou os procedimentos e materiais solicitados desnecessários, classificando-os como odontológicos e sem cobertura contratual, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 

Contudo, tal argumento não se sustenta diante das provas dos autos e da regulamentação aplicável.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu artigo 22, §1º, estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos de segmentação hospitalar, independentemente de serem realizados por cirurgião-dentista ou médico, desde que previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. 

No caso, o laudo pericial produzido em Juízo (ID. 76946673) é categórico ao afirmar que os procedimentos bucomaxilofaciais solicitados, quando realizados em ambiente hospitalar, integram o rol de cobertura mínima obrigatória da ANS para planos de segmentação hospitalar, conforme artigo 4º, inciso VIII, da RN nº 262/2011 da ANS. 

A perita esclareceu que a cobertura abrange não apenas os procedimentos cirúrgicos, mas também exames complementares, medicamentos, anestésicos, materiais e assistência de enfermagem utilizados durante a internação. Mesmo que a cirurgia possa ser realizada em ambiente ambulatorial, a escolha pelo ambiente hospitalar, se justificada por imperativo clínico, não exime o plano de saúde da obrigação de custeio, especialmente considerando a complexidade do quadro da autora, que envolve anquilose e atrofia óssea.

A junta médica (ID. 76946491) classificou os procedimentos como odontológicos e sem cobertura contratual, com base na RN nº 465/2021, mas tal interpretação contraria a normativa da ANS, que distingue procedimentos odontológicos ambulatoriais de cirurgias bucomaxilofaciais hospitalares. O laudo (ID. 76946673) reforçou que os materiais solicitados pelo cirurgião assistente são compatíveis com o quadro clínico e respaldados pela literatura especializada.

Diante dessas considerações, a negativa da operadora revela-se abusiva, pois desrespeita a indicação técnica do cirurgião assistente, amparada por laudo pericial e enquadrada nas normas da ANS. 

A jurisprudência do STJ, reforça que cabe ao profissional assistente determinar o procedimento e os materiais necessários, sendo vedado à operadora interferir na escolha terapêutica, salvo em casos de evidente ausência de fundamentação técnica, o que não se verifica no presente caso. 

A alegação de custo elevado também não justifica a negativa, pois a RN nº 424/2017, embora preveja a formação de junta médica, não autoriza a operadora a desconsiderar prescrições técnicas sem robusta fundamentação científica.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE . PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA . DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1 . Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15 .2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente.3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9 .656/98.4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.5 . A Lei 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art . 12, IV, da LPS).7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar. 8 . Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica). RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários.

(STJ - REsp: 1802488 SP 2019/0007173-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 10/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019)

Portanto, a sentença recorrida acertou ao determinar que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico da autora, incluindo materiais e honorários médicos, uma vez que a negativa da operadora foi abusiva e desprovida de amparo contratual ou legal.

Ante o exposto, concluo pelo desprovimento do recurso da ré – CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (ID. 76946701).

Passo à análise do recurso interposto por WINGLES DOS SANTOS SOUSA (ID. 76946697), que busca a reforma da sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais. O apelante argumenta que a negativa abusiva da operadora, ao retardar o acesso a tratamento essencial, gerou-lhe sofrimento físico e psicológico, caracterizando dano moral passível de reparação.

A caracterização do dano moral, nos termos do artigo 186 do Código Civil, exige a comprovação de ato ilícito, dano e nexo causal. 

No âmbito das relações de consumo, o STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em situações que comprometem a saúde do beneficiário, pode ensejar dano moral, desde que transcenda o mero descumprimento contratual. 

O laudo pericial (ID. 76946673) reforça a gravidade do quadro clínico da autora, que sofre de atrofia óssea e anquilose, com comprometimento funcional e psicossocial, agravado pela demora no tratamento devido à negativa da operadora.

Com efeito, a conduta da operadora viola a legítima expectativa do consumidor, abalando o equilíbrio emocional do segurado, mormente quando este já se encontra fragilizado por sua condição clínica, sendo este o fundamento para a reparação moral.

A corroborar:

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DEDUÇÃO DE PEDIDO NAS CONTRARRAZÕES. DESCABIMENTO . PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIVERGÊNCIA QUANTO AOS MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA INTEGRAL INDEVIDA . DANO MORAL CONFIGURADO. COMPENSAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA . I. Não pode ser conhecido pedido deduzido contrarrazões, instrumento processual inadequado para incorporar pleito recursal autônomo do apelado, na esteira do que prescrevem os artigos 997, caput e § 1º, e 1.010, inciso IV e § 1º, do Código de Processo Civil. II . Não pode prevalecer conclusão restritiva de Junta Médica a respeito dos materiais solicitados para a realização de cirurgia bucomaxilofacial na hipótese em que não foram inteiramente observados os parâmetros da Resolução ANS 424/2017 e a prova pericial evidenciou a sua necessidade e adequação. III. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa indevida de cobertura de materiais indispensáveis para a realização de cirurgia bucomaxilofacial, consoante a inteligência dos artigos 12 e 186 do Código Civil e 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. IV . Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 8.000,00. V.  Apelação conhecida e desprovida .

(TJ-DF 07108033720218070020 1865747, Relator.: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, Data de Julgamento: 16/05/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/08/2024)

Desse modo, considerando a conduta ilícita da operadora, a gravidade do quadro clínico descrito no laudo pericial e o impacto psicológico da demora, entendo configurado o dano moral. 

O quantum indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da reparação. 

Diante desse quadro, entendo que a parte autora faz jus à danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais),  com juros moratórios a partir da citação (art. 405 do Código Civil) e correção monetária a partir da data do arbitramento da indenização (Súmula 362 do STJ), quantia alinhada com precedentes desta corte e balizado pelos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida. 

(TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024)

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER de ambos os recursos e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, reformando-se parcialmente a sentença (ID 76946690) para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA/IBGE (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil), sendo que, a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024 (art. 5º, II), os juros serão pela taxa SELIC, descontado o índice de correção monetária referido (art. 406, § 1º, do Código Civil).

Em decorrência da alteração do julgado, adequam-se os ônus sucumbenciais fixados na sentença, condenando a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios (Súmula 326, do STJ). 

Com fundamento no art. 85 § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela ré ao patrono da parte autora para 15% (quinze por cento) do proveito econômico.

Advirto, de antemão, que a interposição de recurso que venha a ser reconhecido como manifestamente inadmissível, protelatório ou julgado improcedente em votação unânime acarretará na aplicação de multa (arts. 1.021, § 4º, e 1.026, §§ 2º e 3º, do CPC).

 É como voto.

Salvador/BA, 23 de abril de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator