PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8029026-81.2026.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB:SP177046-A) |
| AGRAVADO: MARIETA DE SOUZA CAVALCANTE |
| Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA (OAB:BA40977-A) |
MAF 07
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, contra decisão proferida pelo MM. Juízo de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8117935-33.2025.8.05.0001, ajuizada por Marieta de Souza Cavalcante, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos constantes do relatório médico, consistentes em palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomia alvéolo-palatina, reconstrução parcial da maxila/mandíbula com enxerto ósseo, osteotomia crânio-maxilar complexa e bloqueio da articulação temporomandibular, além das artroplastias já autorizadas, bem como fornecesse todos os materiais especiais (OPME) necessários à realização do procedimento e garantisse a internação hospitalar em rede credenciada, com suporte de anestesiologia e equipe de enfermagem, fixando multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 50.000,00, em caso de descumprimento.
Ressalvou, ainda, que, caso a autora optasse por equipe médica não credenciada, os honorários excedentes ao limite contratual de reembolso correriam por sua conta.
O deferimento da tutela de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda, do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar.
A propósito, dispõe o art. 300, do CPC de 2015: A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Consabido, a probabilidade do direito constitui a plausibilidade da existência do direito invocado pela parte, cabendo ao juiz avaliar a existência de elementos que sustentem a conjuntura fática invocada por ela.
Considere-se, ainda, que o deferimento também demanda a existência de elementos que evidenciem o perigo de dano que pode advir da demora da prestação jurisdicional, comprometendo a efetividade da jurisdição e a realização do direito, causando à parte dano irreversível ou de difícil reversibilidade.
Com efeito, o relatório médico acostado aos autos (ID 507786567 da ação de origem) evidencia que a agravada apresenta quadro de disfunção temporomandibular bilateral, dor espontânea e provocada na região temporomandibular, importante limitação da mastigação, da fonação e do convívio social, com agravamento progressivo dos sintomas, mesmo após utilização de tratamento medicamentoso.
Ao exame clínico, foram constatados edentulismo superior e inferior, perda óssea generalizada, defeitos ósseos palpáveis, focos infecciosos, limitação da abertura bucal, crepitação e dor à palpação das articulações temporomandibulares, afilamento dos rebordos alveolares e colapso do sistema estomatognático.
Os exames de imagem demonstram atrofia severa da maxila, redução significativa da altura óssea, perda óssea alveolar e sinais de doença degenerativa das articulações temporomandibulares com luxação dos discos articulares.
Diante desse quadro, o cirurgião bucomaxilofacial responsável indicou, em caráter de urgência, a realização de palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomia alvéolo-palatina, reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo, osteotomia crânio-maxilar complexa, artroplastias bilaterais e bloqueio das articulações temporomandibulares.
O profissional esclarece, ainda, que a não realização do procedimento ocasionará progressão do processo degenerativo articular, intensificação da dor, limitação das funções mastigatória e fonatória, prejuízo à alimentação e comprometimento funcional do sistema estomatognático, justificando, ademais, a necessidade de realização da cirurgia em ambiente hospitalar, diante do seu porte, da complexidade técnica e da imprescindibilidade de monitoramento anestésico e atuação de equipe multidisciplinar.
Diante desse cenário, não prospera a alegação da agravante de que os procedimentos possuiriam natureza exclusivamente odontológica.
Ao contrário, os elementos constantes dos autos demonstram tratar-se de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial complexo, cuja realização demanda ambiente hospitalar, anestesia geral, utilização de materiais especiais e acompanhamento por equipe multidisciplinar, circunstâncias que evidenciam sua natureza médico-hospitalar.
A propósito, a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece expressamente a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos com segmentação hospitalar, dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, incluindo o fornecimento dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico (§1º, do art. 22).
Também não merece acolhida a alegação de inexistência de urgência.
O relatório elaborado pelo médico assistente demonstra, de forma fundamentada, a necessidade de realização imediata da intervenção, indicando risco concreto de agravamento do quadro clínico, progressão da doença degenerativa e comprometimento das funções básicas desempenhadas pelo sistema estomatognático.
Nessa perspectiva, mostra-se presente o perigo de dano, porquanto eventual demora na prestação jurisdicional poderá acarretar agravamento irreversível ou de difícil reparação ao estado de saúde da paciente.
Ora, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
Na hipótese dos autos não resta configurada que o procedimento realizado pela parte autora não seja de ordem médica, até mesmo porque necessita ser realizado em ambiente hospitalar, com participação de equipe multidisciplinar.
O E. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura".
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
Neste sentido, veja-se arestos deste Tribunal de Justiça:
ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. COMPETÊNCIA DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE NA INDICAÇÃO DOS MATERIAIS UTILIZADOS. TUTELA CONCEDIDA. 1. Trata-se de ação na qual a parte autora pretende a cobertura de procedimento médico para cirurgia bucomaxilo facial, requerendo seja concedida, em sede liminar pelo seu caráter de urgência. 2. Consoante precedentes Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Superiores, o rol da ANS é meramente exemplificativo. Ademais, a indicação dos materiais a serem utilizados cabe ao médico que acompanha o paciente, não cabendo ao plano de saúde rejeitá-los. 3. No caso dos autos, tem-se que o relatório médico apresentado justifica a urgência do procedimento, em razão das dores sofridas pela parte autora, bem como limitações das funções básicas, tais como mastigação, fonação e respiração. 4. Recurso conhecido e provido.(TJ-BA - AI: 80027750220218050000, Relator: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021)
AGRAVO DE INSTRUMENTO– OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1.Havendo expressa indicação médica à realização do procedimento cirúrgico, há a obrigatoriedade de custeio de cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar pelo plano de saúde. Art. 21, inciso VIII, da Resolução Normativa 338/2013 da ANS. Negativa de cobertura indevida. (TJ-BA - AI: 80036177920218050000, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2021) – destaque meu.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE URGÊNCIA. LIMINAR CONCEDIDA. CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. AUTORA DIAGNOSTICADA COM LIMITAÇÃO IMPORTANTE NA ABERTURA BUCAL E DORES AGUDAS. CIRURGIA CORRETIVA PRESCRITA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. RELATÓRIOS MÉDICOS JUNTADOS. PREVALÊNCIA DO LAUDO FORMULADO PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DIREITO À SAÚDE. INDISPENSABILIDADE. LIMITAÇÃO ATIVIDADE EMPRESARIAL. DESCABIDA A REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA EM CASOS DE URGÊNCIA. PRECEDENTES. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cinge-se o mérito da controvérsia em aferir a possibilidade de compelir a Agravante a custear o procedimento cirúrgico prescrito à Agravada. 2. A inicial veio acompanhada de relatório médico contemporâneo à propositura da ação hábil a comprovar que a Recorrida sofre de “limitação importante na abertura bucal, dor e edema pré-auricular bilateral, crepitação fina na abertura máxima bucal, dor aguda a palpação dos músculos masseter e temporal bilateral e do polo lateral do côndilo esquerdo e direito”, quadro clínico para o qual o médico que acompanhou a Autora, profissional especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, prescreveu tratamento cirúrgico em caráter de urgência. 3. Não cabe ao plano de saúde a definição do melhor método terapêutico e manutenção ou não de tratamentos, mas sim ao profissional habilitado que acompanha o paciente e melhor conhece as suas necessidades de saúde, razão pela qual, havendo divergência entre laudos médicos, deve prevalecer o do médico que acompanha o paciente. Precedentes. 4. O direito à saúde, de textura constitucional, face sua indispensabilidade, constitui limitação ao exercício das atividades empresariais, notadamente no que concerne às operadoras de planos de saúde, que não podem negligenciar a manutenção sadia da qualidade de vida de seus consumidores. 5. Em se tratando de situação de urgência ou emergência, como restou demonstrado ser a hipótese dos autos, não se admite a realização de junta médica ou odontológica, como pretende a Agravante, por óbice expresso do art. 3º, I da RN nº 424/17 da ANS. Precedentes. 6. Revela-se escorreita, portanto, a decisão recorrida que condenou a Agravante a autorizar o procedimento cirúrgico nos moldes vindicados pela Agravada, razão pela qual se impõe a sua manutenção. AGRAVO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. (TJ-BA - AI: 80047578020238050000 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Relator: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/07/2023) – destaque meu.
Também não assiste razão à agravante quanto ao fornecimento dos materiais especiais.
Reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico, igualmente devem ser fornecidos todos os materiais indispensáveis à sua adequada realização, por constituírem elementos inseparáveis do próprio ato cirúrgico, não sendo lícito à operadora excluir órteses, próteses ou materiais especiais imprescindíveis ao sucesso da intervenção.
Confira-se:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NECESSÁRIO PARA CIRURGIA COBERTA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4. O Tribunal de origem considerou indevida a negativa de cobertura para a implantação do marca-passo, porque era material necessário para a cirurgia coberta. 5. Rever a conclusão da Corte de origem, quanto à alegada licitude da negativa de cobertura e da limitação do reembolso, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 6. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas" ( AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2161978 SP 2022/0203387-2, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/04/2023) - destaquei
Embora a controvérsia possa ser aprofundada no curso da instrução processual, a documentação médica contemporânea apresentada revela-se suficiente, neste juízo de cognição sumária, para demonstrar a probabilidade do direito invocado, não sendo razoável condicionar a preservação da saúde da agravada à prévia realização de perícia judicial, sobretudo diante do risco de agravamento progressivo do quadro clínico.
De outro lado, eventual prejuízo suportado pela operadora possui natureza eminentemente patrimonial, sendo passível de recomposição caso, ao final da instrução, venha a ser reconhecida a improcedência da demanda ou a inexistência da obrigação de cobertura.
Assim, a realização de perícia judicial não se mostra apta a justificar, neste momento processual, o retardamento da tutela deferida.
Por fim, quanto às astreintes, a multa diária fixada em R$ 2.000,00, limitada a R$ 50.000,00, revela-se adequada às peculiaridades da causa, considerando a natureza da obrigação imposta, a urgência do tratamento e a necessidade de conferir efetividade à decisão judicial.
Registre-se, ademais, que o art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil autoriza a revisão do valor da multa, inclusive de ofício, caso venha a se revelar insuficiente ou excessiva durante a execução, circunstância que afasta, por ora, a necessidade de qualquer alteração.
Ante o exposto, destarte, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo incólume a decisão agravada, por conseguinte.
É, pois, como me pronuncio.
Sala de Sessões, data registrada no sistema.
Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator