PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028786-29.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: THIAGO CAMPOS GONCALVES |
| Advogado(s): FELIPE CAIRES DA COSTA PINTO, JULIANA CASTRO DE ANDRADE GAVAZZA |
I - JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
Conheço do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados aos ID’s 82761592 e 82761593.
II – PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NATALIZUMABE (TYSABRI). ESCLEROSE MÚLTIPLA GRAVE E DE RÁPIDA PROGRESSÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE DA RECUSA
Conforme se infere do relatório médico de ID 497018762 dos autos originários, o Agravado foi diagnosticado com a Esclerose Múltipla Grave e de Rápida Progressão. Desta forma, lhe foi prescrita, com urgência, a realização de tratamento com o medicamento Natalizumabe (Tysabri), ressaltando que a utilização de medicamento diverso pode aumentar o seu risco de incapacidade física, perda da capacidade para o trabalho e internações hospitalares. Vejamos:
“Devido a presença de surtos neurológicos incapacitantes em um período inferior a um ano e múltiplas lesões desmielinizantes em ressonância de encéfalo e medula, além de outros fatores de mau prognostico o paciente apresenta critérios de uma Esclerose Múltipla Grave e de Rápida Progressão.
Devido apresentação clínica e radiológica discutido com o paciente e familiares e optado por iniciar uma medicação de alta eficácia, o Natalizumabe (Tysabri), conforme critérios apresentados no Rol da ANS de 2021. Outras medicações contempladas neste Rol para Esclerose Múltipla como Rebif 44mcg (Interferon B1a) ou Copaxone (Acetado de Glatirâmer) não são adequados por se tratar de uma doença de alta atividade e o uso de medicações de baixa eficácia pode levar a perda da janela de oportunidade terapêutica e aumentar o risco de incapacidade física, perda de capacidade ao trabalho e internações hospitalares e baixa relação custo efetivo (caro/baixa eficácia).
Assim, solicito início de uso do Natalizumabe (Tysabri), via endovenosa, 300mg a cada 28/28 dias com início o mais breve possível”. (Excerto extraído do relatório médico de ID 497018762 – destacamos).
Na da exordial da demanda primeva, ainda foi relatado que, entre os meses de fevereiro e março de 2025, o Agravado sofreu perda de acuidade visual grave no olho direito, motivado por uma neurite óptica, decorrente da Esclerose Múltipla grave e de rápida progressão que, à época, ainda não havia sido diagnosticada.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde Agravante possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR . PECULIARIDADES DO CASO QUE AUTORIZAM O RECONHECIMENTO DO EXCEPCIONAL DEVER DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1 . Não subsiste a incidência da Súmula 182/STJ na espécie, utilizada pela Presidência desta Corte para não conhecer do reclamo, na medida em que a parte agravante impugnou todos os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão proferida pela Presidência desta Corte reconsiderada, para se conhecer do agravo. 2. Em relação à alegada negativa de prestação jurisdicional, embora se constatem omissões no acórdão recorrido, é cabível, na hipótese, o reconhecimento do prequestionamento ficto (art . 1.025 do CPC), tendo em vista que foi alegada violação do artigo 1.022 do CPC nas razões do recurso especial e o enfrentamento da matéria omissa independe do revolvimento de questões fáticas. 3 . No mérito, a controvérsia diz respeito à legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer à recorrente o medicamento fingolimode, na forma oral, para tratamento de esclerose múltipla, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, para o qual não há previsão legal ou contratual de cobertura obrigatória.3.1. Consoante entendimento desta Corte Superior, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim .3.2. Todavia, o caso concreto apresenta peculiaridades que justificam a aplicação de entendimento diverso, quais sejam: (i) o medicamento solicitado é registrado pela Anvisa e expressamente indicado para o tratamento de esclerose múltipla; (ii) embora o fingolimode não esteja previsto como de cobertura obrigatória no anexo II da RN 465/2021, as diretrizes técnicas da ANS orientam o seu uso como segunda ou terceira linha de tratamento, que, inclusive, deve ser necessariamente utilizada pelo paciente como requisito para a cobertura obrigatória do medicamento previsto para a linha de tratamento subsequente; (iii) demonstrou-se a imprescindibilidade do fingolimode para evitar que a recorrente tenha surtos da doença, com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes irreversíveis; (iv) a insurgente já utilizou, sem sucesso, os outros medicamentos injetáveis previstos como primeira linha de tratamento, sendo necessário, segundo a orientação da médica assistente, condizente com as diretrizes técnicas da ANS e o PCDT do Ministério da Saúde, seguir o escalonamento do tratamento; (v) o custo do fingolimode é inferior ao de outras opções de tratamento injetáveis. 4 . Nesse cenário, não é razoável exigir que a recorrente passe, de plano, para a etapa subsequente de tratamento, na contramão das recomendações dos órgãos técnicos e da médica assistente, e que seja submetida a tratamento injetável, realizado em ambiente hospitalar, quando pode fazer uso de tratamento via oral, mais prático, indolor e sem gastos com deslocamento e dispêndio de tempo, além de representar custo inferior para a operadora do plano de saúde, não afetando o equilíbrio contratual.4.1. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura do medicamento, na hipótese, revela-se abusiva . 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para conhecer e dar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 2251773 DF 2022/0366297-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 21/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/09/2024 – destacamos).
PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUNAME. REGISTRO NA ANVISA . RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO . SÚMULA N. 7/STJ. 1. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2 .016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2. Constata-se que o medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n . 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença. 3. Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ. 4 . O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento.Agravo interno improvido .
(STJ - AgInt no REsp: 1926799 DF 2021/0071797-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 12/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024 – destacamos).
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE. PACIENTE MENOR DE IDADE. MEDICAMENTO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1 . "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário" (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). 2 . Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 1735889 SP 2020/0188406-6, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023 - destacamos)
No mesmo sentido, a jurisprudência deste TJBA:
ACORDÃO RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO . ALTO CUSTO. LISTA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DO ESTADO. LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE E O RISCO DE VIDA DA PACIENTE . PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS. SENTENÇA MANTIDA . RECURSO NÃO PROVIDO. I – Preliminar de incompetência que se confunde com o próprio mérito deste recurso, devendo, assim, ser feita análise conjunta. II – A CF trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana. III – Assistência à saúde requerida pela apelada deve ser garantida pelo Estado, notadamente pelo disposto nos laudos médicos acostados, os quais apontam a necessidade contínua das medicações em comento, haja vista a responsabilidade solidária deste e dos demais entes federados, quando da garantia de acesso a medicamentos adequado para tratamento de saúde . IV – Os referidos relatórios médicos são claros quando mencionam o risco eminente no agravamento da doença no caso da não utilização contínua dos remédios indicados, especialmente diante do risco à incolumidade, e mesmo à vida, da apelada, diante da gravidade da doença que é portadora. V – O Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema no RESP nº. 1.657 .156/RJ sob o rito de recursos repetitivos, admitindo a possibilidade de custeio de medicamentos que não estejam elencados na lista do Sistema Único de Saúde, desde que reste demonstrada por meio de laudo médico a necessidade de sua utilização e a incapacidade financeira do enfermo, além do registro na ANVISA. VI – Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença nos seus próprios termos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8000359-25.2020 .8.05.0185, em que figura como apelante ESTADO DA BAHIA, e como apelados MARLEIDE DA SILVA MAGALHÃES E OUTRO. Acordam os Desembargadores, componentes da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor .
(TJ-BA - Apelação: 80003592520208050185, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/04/2024 – destacamos).
Em exame de cognição sumária, não se verifica a probabilidade do direito da Agravante. Consoante o STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato”, como se observa a seguir:
1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1º/4/2020) -(AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)– Destacou-se.
Vislumbra-se, portanto, que cabe ao Plano de Saúde autorizar o tratamento em favor do Agravado, na forma delineada na decisão de primeiro grau.
Registre-se que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento de que a limitação prevista no contrato não pode acarretar a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha o consumidor. Dessa forma, a linha de intelecção que vem sendo adotada pelo TJBA, que valoriza a função social dos contratos, é a mesma perfilhada pela Corte da Cidadania, como se verifica nos julgados a seguir colacionados:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ.
2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ).
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023 – destacamos)
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MATERIAL NECESSÁRIO. RECUSA ABUSIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. IMPRESCINDIBILIDADE. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico" (AgInt no REsp 2.031.696/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023).
2. No presente caso, o eg. Tribunal de origem consignou expressamente que o contrato prevê a cobertura da cirurgia e que o material cuja cobertura foi recusada - grampeador circular - era necessário ao sucesso do procedimento cirúrgico. Para se alterar tal conclusão, seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ.
3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp n. 1.829.258/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023 – destacamos).
A probabilidade do direito do Agravado e a urgência do seu pleito foram demonstrados nos autos, pois o segurado foi diagnosticado com Esclerose Múltipla grave e de rápida progressão, patologia crônica, grave, não curável, autoimune, consistente num processo inflamatório e degenerativo que compromete a bainha de mielina.
III – REDUÇÃO, DE OFÍCIO, DO VALOR DA MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO, ARBITRADA EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), LIMITADA A R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS), PARA R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), COM INCIDÊNCIA DIÁRIA, LIMITADA AO TETO DE R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS), EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
Quanto à multa diária estipulada, considerando-se que o objetivo de sua fixação é o de compelir ao cumprimento da determinação judicial, não deve ser excessiva, nem tampouco insuficiente. Trata-se, portanto, de uma sanção processual imposta como meio de coação destinada a vencer a resistência do obrigado em cumprir a decisão, conferindo efetividade ao processo.
Na espécie, a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada, considerando seu caráter coercitivo. Entretanto, considerando o alto custo do medicamento pleiteado nos altos originários e a gravidade do quadro de saúde do Agravado, a cominação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) é excessiva e deve ser reduzida, de ofício, ao valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil. reais). Tal montante é mais adequado aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
5. "O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.” (AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 766.996/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/03/2019, DJe 19/03/2019 - Destacou-se).
IV - CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO. De ofício, reduz-se o valor da multa por descumprimento para R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil. reais).
Sala de Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA