PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSOS SIMULTÂNEOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REJEIÇÃO DA ILEGITIMIDADE PASSIVA. CONVERSÃO INDEVIDA EM PERDAS E DANOS. REEMBOLSO INTEGRAL. VALIDADE DA MULTA COMINATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas simultaneamente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais em ação cominatória cumulada com indenizatória, condenando as rés ao custeio de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, mas convertendo a obrigação de fazer em perdas e danos. Reconhecida ainda a existência de danos morais. A autora é beneficiária de plano de saúde operado pela UNIMED e administrado pela QUALICORP, e postulava a cobertura integral do procedimento prescrito, diante de sucessivas negativas da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) reconhecer a legitimidade passiva da administradora de benefícios (QUALICORP); (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica; (iii) analisar a possibilidade de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos; (iv) manter a condenação por danos morais e a validade da multa cominatória.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento de serviços de saúde e responde solidariamente pelos vícios na prestação, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC, sendo inaplicável a alegação de ilegitimidade passiva.

4. Aplica-se, outrossim, a teoria da aparência e a jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece responsabilidade solidária entre entidades que compõem a cadeia de saúde, mesmo quando possuam personalidade jurídica distinta.

5. A recusa do plano à realização de cirurgia reparadora indicada por médico assistente - necessária após cirurgia bariátrica - é abusiva e incompatível com o CDC, conforme fixado pelo STJ no Tema Repetitivo nº 1.069.

6. A cirurgia plástica reparadora com finalidade funcional e psicológica não pode ser equiparada a procedimento estético e deve ter cobertura obrigatória.

7. A inexistência de profissional habilitado na rede credenciada impõe à operadora o custeio do procedimento fora da rede, com reembolso integral, respeitando-se a prescrição médica. Ademais, a tentativa de imposição de pagamento extra por profissional indicado pelo plano configura descumprimento contratual e deslegitima a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos.

8. A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos só é admissível nos termos do art. 499 do CPC, quando requerida ou quando impossível a execução específica, o que não se verifica no caso.

9. A multa cominatória (astreintes) é cabível, pois visa compelir o cumprimento da obrigação imposta judicialmente. Sua quantificação deve ocorrer em liquidação de sentença, conforme art. 537, §1º, do CPC.

10. A recusa indevida da cobertura, agravando a aflição da autora já vulnerável, configura dano moral indenizável e justifica a manutenção da indenização fixada em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido. Majoração dos honorários advocatícios.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº 8012892-10.2025.8.05.0001, em que figura como apelante/apelada JACIENE DA SILVA SOUZA e, como apelada/apelante, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR A PRELIMINAR e, no mérito, DAR PROVIMENTO ao recurso da autora e NEGAR PROVIMENTO ao recurso do réu, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de recurso simultâneo de apelação interposto pelos litigantes JACIENE DA SILVA SOUZA e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A contra sentença proferida pelo Douto Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação cominatória c/c indenizatória nº 8012892-10.2025.8.05.0001, confirmando a tutela deferida, condenando a ré a custear o procedimento cirúrgico indicado e ao pagamento de indenização por danos morais, porém convertendo a supracitada obrigação de fazer em perdas e danos, nos seguintes termos:

“Dispositivo Pelo exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida (Id. 483339956), nos termos de sua fundamentação, e mantida pelo E. TJBA (Id. 505091299);

b) CONVERTER a obrigação de fazer em perdas e danos, para CONDENAR as rés, solidariamente, a pagarem à autora o valor de R$ 43.200,00 (quarenta e três mil e duzentos reais), correspondente ao custo da cirurgia reparadora, conforme orçamento (Id. 502318468). Este valor deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do orçamento (23/05/2025) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação;

c) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Fica, pelas razões expostas na fundamentação, afastada a cobrança da multa diária (astreintes) fixada na decisão liminar.” (ID 90045914)

Irresignada, a autora interpôs recurso de apelação (ID 90045976), defendendo a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja mantida a obrigação de fazer e afastada a conversão em perdas e danos.

Notícia que, no curso da demanda, houve a concessão de decisão liminar, determinando a cobertura do procedimento cirúrgico pela ré, mas tendo esta de forma reiterada descumprida, circunstância que, inclusive, ensejou pedido de bloqueio judicial (via SISBAJUD) no valor de R$ 43.200,00, o qual foi acolhido pelo Juízo.

Ademais, sustenta que a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos não se justifica, pois há plena possibilidade de cumprimento específico da obrigação, inclusive com valores já bloqueados judicialmente. Ressalta ainda que essa conversão gera prejuízo direto à apelante, que permanecerá impossibilitada de realizar a cirurgia até o trânsito em julgado, o que fere os princípios da efetividade e da dignidade da pessoa humana.

Destaca que o afastamento da multa cominatória (astreintes) também é indevido e premia o inadimplemento deliberado.

Igualmente irresignada, a ré apresentou suas razões no ID 90045982, impugnando, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, por atuar exclusivamente como administradora de benefícios, sem qualquer ingerência na autorização de procedimentos ou na rede credenciada.

No mérito, reitera que a autora não produziu prova de qualquer conduta ilícita praticada pela administradora, tampouco de participação da apelante nas negativas de cobertura do procedimento, todas elas oriundas da operadora do plano (UNIMED).

Invoca, ainda, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Resolução Normativa nº 515/2022, para demonstrar que a atuação das administradoras é meramente instrumental e de natureza contratual, sem ingerência no fornecimento direto de assistência à saúde.

Outrossim, diz que não houve dano moral na espécie, mormente nexo causal com a conduta da apelante e, sucessivamente, que acaso mantida a indenização arbitrada, o valor seja adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Intimada, a parte autora apresentou contrarrazões no ID 90045978, ao tempo em que a ré assim apresentou no ID 90045986.

Autos encaminhados a esta Corte e distribuídos a esta Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Salvador, 19 de setembro de 2025.

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando as rés a custearem o procedimento cirúrgico indicado pela autora, mas converteu a obrigação de fazer em perdas e danos, fixando indenização por danos morais.

Inicialmente, a situação concreta dos autos se enquadra como relação de consumo, porquanto a empresa ré exerce papel de fornecedora de serviços, nos exatos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

A referida ré suscitou, preliminarmente, a sua ilegitimidade passiva, alegando ser mera administradora de plano de saúde.

Tal preliminar de ilegitimidade passiva deve ser rejeitada, uma vez que no âmbito do direito do consumidor vigora a teoria da aparência e da solidariedade nas relações de consumo, permitindo a responsabilização conjunta da administradora de benefícios quando esta integra a cadeia de fornecimento de serviços de assistência à saúde.

Embora a QUALICORP alegue ser mera administradora de benefícios, a autora contratou o plano por meio dela, o que atrai sua responsabilidade nos moldes dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do CDC. A atuação da administradora de benefícios, ainda que indireta na execução da assistência à saúde, integra a cadeia de consumo e atrai a incidência plena da legislação consumerista.

Ademais, essa responsabilização solidária abrange inclusive eventuais vícios na prestação do serviço ou falhas na intermediação, como se alega nos presentes autos, notadamente no que se refere à ausência de solução eficaz frente às negativas apresentadas pela operadora do plano.

No mesmo sentido caminha a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que, ao analisar a estrutura do sistema UNIMED (análoga ao presente caso), reconheceu a existência de solidariedade entre as entidades que integram a rede privada de assistência à saúde, notadamente em razão do intercâmbio financeiro e da unidade negocial apresentada ao consumidor, circunstância que legitima a responsabilização solidária pelas falhas na cobertura assistencial.

Releva destacar, ainda, que o STJ já assentou que, em se tratando de relação de consumo, não se pode exigir do beneficiário do plano conhecimento técnico ou estrutural sobre a organização interna das empresas de saúde, sendo legítima a sua expectativa de que os serviços contratados serão prestados de forma contínua e eficaz por qualquer das entidades que se apresentem como parte da rede ou da estrutura administrativa do plano, como é o caso da empresa administradora ora recorrente. Veja-se o seguinte julgado:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido. (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/05/2017).”

Assim, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela ré.

No mérito, a parte autora ingressou com ação cominatória c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência, postulando a autorização e custeio integral, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica (reconstrução mamária com prótese e braquioplastia bilateral), conforme prescrição médica, bem como a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais.

Aduziu ser beneficiária de plano de saúde operado pela UNIMED e administrado pela QUALICORP, estando adimplente. Após ter sido submetida a cirurgia bariátrica, com perda superior a 40kg, desenvolveu ptose mamária severa e excesso de pele nos braços, havendo prescrição para cirurgia plástica reparadora, sem caráter estético. Sustentou que não encontrou profissionais disponíveis na rede credenciada e, após sucessivas negativas de cobertura, ajuizou a presente demanda.

O Juízo a quo reconheceu a procedência parcial do pedido, mas converteu a obrigação de fazer em perdas e danos, sob o fundamento de que a parte autora se recusou a realizar o procedimento com profissional indicado pela operadora de saúde, razão pela qual afastou a incidência da multa cominatória e determinou o pagamento de indenização compensatória.

Resta incontroverso que a Constituição Federal trata o direito à saúde como um direito social impostergável e universal, sendo sua observância, inclusive, indispensável à efetivação de princípio fundamental de máxima relevância, previsto no artigo 1º, III, qual seja o princípio da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consolidado no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, no sentido de que: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."

Vejamos um julgado da Corte Cidadã:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019). 2. A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese. 3. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.445.240/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1809457 SP 2019/0106384-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 20/02/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/03/2020)

Esta Colenda Corte de Justiça possui julgados no mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO DA SEGURADORA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRESENÇA DOS REQUISITOS QUE INFORMAM E AUTORIZAM O DEVER DE INDENIZAR. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM VALOR COMPATÍVEL COM AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. REEMBOLSO. NECESSIDADE. MANUTENÇÃO DO DECISUM A QUO. RECURSO IMPROVIDO. 1. A negativa de cobertura resultaria no descumprimento do principal objetivo do contrato, quais sejam a prestação de serviço médico, ambulatorial e hospitalar e assistência à saúde da beneficiária. 2. De fato, a questão de fundo do apelo diz respeito ao direito da autora de ser ressarcida dos custos do tratamento, devidamente comprovados, conforme anexos de fls. 22/39, para o procedimento cirúrgico, fazendo jus ao pleito do dano material presente na inicial, bem como o valor arbitrado em R$ 20.000,00, (vinte mil reais), referente aos danos morais causados pela recorrida Bradesco Saúde S/A, ao negar o tratamento solicitado por médico especialista que acompanha a autora, qual seja: DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NÃO ESTÉTICA, SENDO CORRIGIDO O ABDOMEM EM AVENTAL PARA RESOLUÇÃO DO INTERTRIGO E EXCISÃO DE LOJA SEROMATOSA COM +- 20X10 CM, conforme relatório e diagnóstico de p. 21, revelando a urgência na cirurgia em face de "sinais inflamatórios agudos na área", sendo que durante a cirurgia foi "evidenciada externa coleção com grande quantidade de tecido necrótico". 3. O ressarcimento, todavia, deve ser proporcional à lesão, sob pena de enriquecimento sem causa, razão pela qual agiu com acerto o juiz de piso ao fixar o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos morais. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0502597-17.2014.8.05.0150, Relatora: Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 30/05/2019)

Neste caso, a cirurgia de Dermolipectomia é imprescindível para preservar a integridade física da apelada. Deixe-se claro que a realização da cirurgia não se trata de opção da segurada, pois, na verdade, se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde física e mental, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante e auxiliar na sua plena recuperação e sadia qualidade de vida, em complementação ao procedimento com vistas à redução de peso anteriormente realizado.

Nesse diapasão, tratando-se da saúde da requerente, questão de relevância pública, deve a seguradora requerida fornecer os meios necessários para o seu efetivo tratamento, arcando com os custos da cirurgia, de forma a possibilitar o pleno restabelecimento da paciente, fazendo cumprir, assim, seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao principio da dignidade da pessoa humana e a à expectativa que teve a apelada, quando da contratação, de ter a cobertura dos procedimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde.

No presente caso, verifica-se que a parte autora apresentou relatórios médicos demonstrando a indicação clínica para a realização de "reconstrução de mama com prótese" e "braquioplastia bilateral", com fundamentos funcionais e psicológicos, e não meramente estéticos (ID 90044204 a 90044206).

A negativa da operadora restou comprovada no ID 90044207, justificada inicialmente por divergência médica para, posteriormente, alegar inexistência de profissional habilitado (ID 90044210) em sua rede credenciada. Esta última alegação não se sustenta diante da ausência de comprovação concreta de que a rede referenciada seria, de fato, apta ou não a realizar o procedimento nos moldes exatos da prescrição médica.

Assim, mesmo inexistindo rede credenciada apta a realizar o procedimento prescrito, deve ser garantido ao segurado o direito de realizá-lo com profissional de sua escolha, com reembolso integral dos valores, respeitando-se a prescrição médica.

Além das razões já expostas, impende considerar que restou comprovada nos autos a conduta abusiva do profissional indicado pela operadora de saúde, que condicionou a realização do procedimento à realização de pagamento extra, não previsto contratualmente, em flagrante ofensa aos princípios da boa-fé e da confiança legítima do consumidor.

Tal circunstância, devidamente documentada por meio de gravações e petições protocoladas, revela-se incompatível com o conceito de rede credenciada, porquanto a exigência de pagamento “por fora” descaracteriza a cobertura integral prevista contratualmente e impede que se reconheça, com legitimidade, a existência de rede apta ao cumprimento da obrigação de fazer.

Nessa perspectiva, a tentativa da operadora de indicar como alternativa um profissional que não respeita os limites da cobertura contratada configura descumprimento da decisão judicial liminar e reforça o direito da autora de realizar o procedimento com profissional de sua escolha, com reembolso integral.

Não se admite, por outro lado, a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, especialmente por inexistir prova da impossibilidade objetiva de cumprimento da obrigação específica, o que torna descabida a substituição da tutela específica por compensação pecuniária, conforme disposto no caput do art. 499 do CPC:

Art. 499. A obrigação somente será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente.

Ademais, a conversão prematura da obrigação de fazer em perdas e danos fragiliza o sistema de proteção ao consumidor e retira da decisão judicial sua efetividade, notadamente em casos que envolvem a tutela à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Dessa forma, deve ser reformada a sentença para restabelecer a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio integral do procedimento prescrito, devendo a operadora de saúde garantir a cobertura integral da cirurgia plástica reparadora, em rede referenciada, desde que seja exatamente idêntica à prescrição do médico assistente, e, inexistindo rede referenciada com essas condições, autoriza à autora realizar o procedimento em rede de sua escolha, com reembolso integral dos valores por ela despendidos.

No mesmo sentido, é válida e devida a multa cominatória (astreintes) imposta em decisão liminar, cuja finalidade é compelir a parte devedora ao adimplemento da obrigação de fazer. Não tendo havido cumprimento voluntário da obrigação no prazo fixado, a multa incide normalmente e deve ser mantida, nos termos do art. 537, §1º, do CPC.

O valor da multa, contudo, deve ser apurado em sede de liquidação de sentença considerando os dias de descumprimento e eventual proporcionalidade.

No que tange ao dano moral, quando não se trata de dano moral in re ipsa, como no caso dos autos, é preciso a demonstração de que houve um efetivo prejuízo e/ou abalo moral e psicológico do agente que pleiteia a condenação.

Assim, a indenização a ser fixada sob tal rubrica deve obedecer a dois critérios: a) função compensatória, que visa a amenizar o desconforto da vítima causado pela conduta ilícita perpetrada pelo agente; e b) função sancionadora, que se propõe a servir como desestímulo ao agente, evitando-se que reincida na conduta danosa.

No caso concreto, restou comprovado que houve dano efetivo, sendo inconteste o nexo de causalidade entre ambos.

Nessa linha de intelecção, observa-se que, de fato, a negativa arbitrária de um plano de saúde, em face de procedimento cirúrgico complementar ao tratamento já realizado, demonstra que a autora experimentou transtorno que supera mero aborrecimento, de modo que o reconhecimento da responsabilidade da operadora e sua condenação à reparação dos danos morais causados deve ser mantida.

O mesmo entendimento é repercutido pelos Tribunais pátrios:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DERMOLIPECTOMIA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. VALOR. Tratando-se de cirurgia plástica reparadora, essencial à manutenção da saúde da paciente e decorrente de cirurgia bariátrica anteriormente realizada, deve se considerar abusiva a cláusula excludente de cobertura. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser estabelecido de acordo com os preceitos da proporcionalidade e razoabilidade. (TJ-MG - AC: 10313140155596001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 11/04/2019, Data de Publicação: 24/04/2019)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – APLICABILIDADE DO CDC –NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE DERMOLIPECTOMIA OBESIDADE MÓRBIDA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INERENTE A ATO CIRÚRGICO ANTERIOR - CARÁTER NÃO ESTÉTICO - COBERTURA OBRIGATÓRIA - NEGATIVA INDEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL QUE AFETOU A INCOLUMIDADE DA REQUERENTE – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. - Segundo relatório médico, a paciente apresentou excesso de pele em várias regiões do corpo, após realização de cirurgia bariátrica, o que dá ao procedimento objurgado, caráter não estético. - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-SE - AC: 00273855420178250001, Relator: Osório de Araújo Ramos Filho, Data de Julgamento: 11/12/2018, 1ª CÂMARA CÍVEL)

No tocante ao quantum indenizatório arbitrado na origem, de igual sorte, importa reconhecer sua adequação aos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando que a reparação pelo dano extrapatrimonial sofrido pela apelada foi fixada em primeiro grau no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

No mesmo sentido, vejamos os seguintes precedentes pátrios:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA. DERMOLIPECTOMIA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR DA INDENIZAÇAO RAZOÁVEL. Recurso interposto pela operadora em face de sentença de procedência do pedido. Inconformismo restrito aos danos morais. A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral. Indenização bem quantificada em R$ 9.540,00. Sentença preservada. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO". (v.30733). (TJ-SP - AC: 10016871720168260363 SP 1001687-17.2016.8.26.0363, Relatora: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 27/06/2019, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/06/2019) (grifo acrescido)

Apelação. Plano de saúde. Indenização por danos materuais e morais. Recomendação médica a cirurgias de dermolipectomia e reconstrução de mamas, subsequentes à cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Cirurgias plásticas alegadas complementares de tratamento de obesidade mórbida. Recusa de cobertura em relação a parte dessas cirurgias. Sentença de procedência parcial. Inconformismos recíprocos. Não provimento do apelo da ré e provimento parcial do apelo da autora. Sentença reformada. 1. Apelo da ré não provido. 1.1. Não podem ser consideradas simplesmente estéticas cirurgias plásticas complementares de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (Súmula 97 TJSP). Pedido para cobertura de cirurgias reparadoras necessárias deve ser acolhido, independentemente de não estar previstas no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 TJSP). Recusa abusiva. 2. Apelo da autora provido. 2.1. Indenização por dano moral. Dá-se prevalência à orientação jurisprudencial que reconhece dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde. Inegável que a demora na realização da cirurgia, bem como a insegurança quanto à possibilidade de sua realização, gerou aborrecimentos psicológicos desmesurados à parte autora. Montante indenitário fixado no valor pleiteado na inicial (R$12.922,00), eis que dentro de padrões de razoabilidade, atento à gravidade da conduta ilícita e à compensação do dano sofrido. 3. Recurso da parte ré desprovido e recurso da parte autora provido. (TJ-SP - AC: 10127392420198260001 SP 1012739-24.2019.8.26.0001, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 16/06/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2020) (grifo acrescido)

Finalmente, em razão do desprovimento do recurso do réu e do provimento do recurso autoral, cabe a majoração dos honorários advocatícios devidos, o que se faz para 15% (quinze por cento), na forma do art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora, para reconhecer a obrigação de fazer da operadora de plano de saúde, consistente na cobertura integral da cirurgia plástica reparadora em rede referenciada, desde que idêntica à prescrição do médico assistente. Caso inexista rede credenciada apta a atender integralmente à prescrição médica, deverá ser autorizada a realização do procedimento em rede da escolha da autora, com reembolso integral, afastando-se a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, bem como reconhecendo-se a validade da multa diária, a qual deverá ser apurada em sede de liquidação de sentença. Por fim, mantém-se a sentença nos seus demais termos.

É o voto.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA