PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8064438-41.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTES/APELADOS: TAMIRES DE ANDRADE SANTANA e OUTRA. |
| Advogado(s): JESSICA DA SILVA PAIVA registrado(a) civilmente como JESSICA DA SILVA PAIVA, ANDRE SILVA ARAUJO |
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| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, JESSICA DA SILVA PAIVA registrado(a) civilmente como JESSICA DA SILVA PAIVA |
Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.
Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, quanto entre os particulares.
Relativamente às cláusulas restritivas de direitos, inseridas em contrato de adesão, a exemplo do aqui analisado, dispõe o § 4º, do artigo 54, da Lei Consumerista que as “... cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”. Além disto, as cláusulas que limitam ou restringem procedimentos médicos, por contrariarem a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, mormente quando confrontam inequívoca prescrição médica, são abusivas.
Tornam-se nulas, pois, ditas cláusulas contratuais, quando contrariam expressa prescrição médica e a boa-fé, criando uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, como acontece no caso em apreço, no qual se está diante de grave situação, paciente com obesidade mórbida e comorbidades.
Em tal contexto, não se mostra plausível a negativa da cobertura postulada, sendo certo que o direito à vida haverá sempre de prevalecer sobre teses jurídicas em torno da caracterização, ou não, de determinado tipo de contrato.
Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado, no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca do tratamento:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".Incidência da Súmula 83/STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Grifou-se
A jurisprudência desta Egrégia Corte não discrepa desta linha de entendimento:
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO –COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS – APLICAÇÃO, AO CASO, PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. 1. A realização do procedimento necessário ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo beneficiário, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3. A legislação consumerista não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts . 422 e 423 do Código Civil. 4. A relação jurídica havida entre as partes, mesmo não sendo uma relação de consumo conforme enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, deve ser protegida ante ao direito à saúde. 5. No REsp 1.645.762/BA, o STJ firmou o entendimento de que o tratamento de obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Correta, portanto, a sentença que determinou a obrigação da ré de custear a internação da autora 6. Quanto à análise do apelante de que a Clínica da Obesidade Ltda se trata de clínica de hotelaria de luxo, não sendo prevista nos contratos de plano de saúde, esta não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão, a Clínica da Obesidade Ltda., está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 2 .1-BA-4326-09 e CNES 60173-71, atendendo às necessidades da autora, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados nos autos. 7.Apelo desprovido. (TJ-BA - Apelação: 80378800820198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/05/2024)- Destacou-se.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA HOSPITALAR. SEGURADA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. RISCO DE VIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CONDUTA ABUSIVA. APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC. AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO DA ANS PARA INTERNAMENTO EM CLINICAS DESSE SEGMENTO. RELATÓRIO MÉDICO – DEMONSTRADA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. APLICABILIDADE DAS NORMAS PROTETIVAS DO CDC – PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E CONFIANÇA NAS RELAÇÕES EM FOCO - DIREITO À SAÚDE COMO DIREITO BÁSICO DO CONSUMIDOR. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Resta comprovado nos autos que a autora/apelada necessitava do tratamento solicitado por corpo médico especializado. Não pode a entidade prestadora de serviços de saúde se recusar a autorizar e arcar com as despesas relativas ao tratamento de obesidade mórbida, que não possui fins estéticos, mas com sérios riscos à saúde do paciente, sob o fundamento de não cobertura contratual. A obesidade é uma patologia caracterizada pelo excesso de peso e que, normalmente, traz diversas outras patologias associadas, tão graves quanto a própria obesidade, ao que se costuma chamar de comorbidades. O contrato de assistência médico-hospitalar encerra verdadeira relação de consumo, o que, por si só, tem o condão de submetê-lo ao regime jurídico instituído pelo Código de Defesa do Consumidor e as cláusulas restritivas de cobertura devem vir expressamente elencadas neste, devendo ainda, ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Comprovado o contrato de consumo de serviços médicos entre as partes, a obesidade mórbida que acomete o autor/apelado e a ausência de vedação da ANS para internamento do segurado em Clínica Especializada em Emagrecimento (SPA,) correto o comando sentencial que determinou a internação do mesmo, sobretudo por não oferecer a apelante, em sua rede credenciada, tratamento especializado, em clínica, nem comprovar, se tratar a clínica indicada, de estética. ( Apelação, Número do Processo: 0046292-45.2011.8.05.0001, Relator (a): Cynthia Maria Pina Resende, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 28/05/2019 ). Idem
Atente-se para os julgados imediatamente acima, reconhecendo a obrigação do prestador de serviços de plano de saúde de custear tratamento em clínica especializada em emagrecimento, quando há inequívoca indicação médica, caso dos autos, a fim de resguardar os direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida.
Restou comprovada a necessidade da autora de internamento em clínica especializada, em tratamento de obesidade, com equipe multidisciplinar, conforme relatório médico, ID 92694760, dando conta da impossibilidade de realização de cirurgia bariátrica, diante dos transtornos mentais da acionante.
Logo, existindo comprovada indicação por profissional da medicina, não se justifica a negativa em autorizar o internamento em clínica de emagrecimento, preservando, assim, o próprio objeto do contrato.
Sem desconhecer a existência do julgamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a respeito da natureza do rol da ANS, cabe considerar que não se demonstrou a existência de outro tratamento apto a atender à necessidade da acionante, nem falta de amparo técnico do atendimento solicitado, de modo que o caso em questão insere-se na admissibilidade excepcional de tratamento, conforme julgamento proferido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).
Aliás, a condenação no custeio do tratamento está em consonância com a Lei n.º 14.454/22, segundo a qual, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde, devendo ser autorizado o tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no referido rol, desde que exista comprovação da eficácia, a luz das ciências da saúde, baseada em plano terapêutico, caso dos autos.
Cumpre salientar que a restrição ao custeio pelo plano de saúde, de tratamento de emagrecimento, circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em spa, clínica de repouso ou estância hidromineral, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, como a internação em clínica médica especializada, que está ligada à saúde do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a partir da edição da Resolução Normativa ANS nº 211/2010, fez referência à vedação de tratamentos estéticos em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais,
Art. 16. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
[...]
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
Está fartamente demonstrada a enfermidade da acionante, na forma dos relatórios médicos assinados por profissionais credenciados e a respeito dos quais não se levantaram dúvidas fundadas, bem assim a necessidade do tratamento específico prescrito pelos mesmos, não pairando dúvidas quanto às complicações no quadro clínico por ela apresentado, demasiadamente acentuadas em razão da obesidade, sendo inconteste que o tratamento buscado, por indicação médica, não tem fins estéticos, buscando a preservação da saúde e da vida.
Nenhum sentido haveria em se firmar um contrato voltado à manutenção da saúde do contratante, portador de enfermidade dele não excluída, e impedir-lhe de valer-se do melhor tratamento.
Ressalte-se que a definição da duração do tratamento e a eventual alteração, competem ao médico assistente, que ressaltou a necessidade do internamento até o atingimento de IMC igual ou inferior a 30, conforme relatórios médicos de ID’s 92694760/92695028, necessidade reforçada pelo Laudo Pericial de ID 92695040.
Cumpre salientar que a obesidade é doença crônica, em que a mudança de estilo de vida é elemento fundamental para o sucesso no seu enfrentamento, o que requer tempo razoável de intervenção, não sendo atingido com uma internação de apenas 90 dias, impondo-se a alteração da sentença neste particular, concedendo-se a prorrogação do tratamento até o atingimento do IMC igual ou inferior a 30, conforme indicado pelo médico assistente, impondo-se à autora a obrigação de apresentar relatórios médicos a cada 30 dias, descrevendo a sua evolução e especificamente informando acerca da eventual necessidade de continuidade da internação, de forma a ser avaliada a situação pelo Juízo e evitar-se a perpetuação da terapêutica.
Não se revela possível, no entanto, o pedido de manutenção do tratamento por três dias a cada mês, após a desinternação, haja vista que se trata de tratamento de alto custo, que não pode ser deferido ad aeternum, sob pena de desequilíbrio contratual, podendo prejudicar a massa de segurados.
Neste sentido, inclusive, já decidiu esta Corte:
"O acompanhamento do progresso do paciente, posterior ao período de internamento, deve ser feito perante a rede credenciada do plano, sendo indevido o internamento por 2 (dois) dias todo mês na Clínica da Obesidade, isso porque a internação somente se justifica diante de uma situação urgente, em que a vida do (a) consumidor (a) corre perigo em razão da doença, para que sejam reestabelecidas condições mínimas de saúde" (TJ-BA - AI: 80285294820188050000, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2019).”
Além do que, conforme bem salientado na sentença censurada,
“De outro turno, no que concerne ao pedido de autorização para diárias mensais de manutenção, deve-se ponderar que, destarte esta magistrada não possua formação médica, consoante a razoabilidade do homem médio demonstra-se óbvio que a permanência de um indivíduo por apenas dois dias numa clínica de obesidade, realizando acompanhamento através de exames de praxe e sessões de fisioterapia e hidroterapia, que podem ser efetuados perante a rede credenciada regular, não demonstra-se hábil para prevenir a ocorrência de dano à saúde da parte agravante.
Todos os exames e o acompanhamento importante e necessário poderão ser efetuados através dos endocrinologistas, cardiologistas e laboratórios de análises clínicas integrantes da rede credenciada contratada, sem qualquer necessidade de custos excessivos com diárias mensais de internamento.”
A jurisprudência do Egrégio STJ posiciona-se no sentido de que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, pode ser economicamente mensurável. Logo, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido pela seguradora com o tratamento do usuário.
A propósito:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. Assim, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário. 2. Recurso especial provido.(STJ - REsp: 2194935 MG 2025/0030513-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA" . ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ . ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. 3. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 4. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2296359 PR 2023/0041942-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)
Por outro turno, o § 2º, do art. 85, do CPC, determina que o Juiz deve adotar como base de cálculo o valor da condenação, o proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa.
Observa-se que foi estabelecida uma ordem, segundo a qual o valor da causa será utilizado como parâmetro para a fixação dos honorários quando não houver condenação, nem for possível mensurar o proveito econômico obtido.
O presente caso é de observância da regra geral do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, com fixação da verba honorária a partir do valor do proveito econômico obtido, já que mensurável, correspondendo ao valor do tratamento negado pela operadora de plano de saúde, conforme jurisprudência pátria, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença.
Assim, considerando a baixa complexidade da matéria, o trabalho desenvolvido pelo patrono da autora, a importância social da demanda e os critérios do art. 85, parágrafo 2º, do CPC, fixam-se os honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, já englobando os honorários recursais, previstos no art. 85, §11, do CPC.
Por todo o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso da acionada, mojorando-se em 03% os advocatícios, e DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da acionante, na forma deste voto condutor.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator