PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. REDUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care, conforme prescrição médica, bem como condenando ao pagamento de indenização por danos morais e majoração da multa cominatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pela ausência de oportunidade de requerimento de produção de prova pericial; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar na modalidade home care prescrito por médico assistente; (iii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a indenização por danos morais; (vi) e se o valor da multa cominatória deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.1 O réu, em sua contestação, não especifica tal prova e o juiz fundamenta adequadamente sua decisão com base em provas documentais suficientes para o deslinde da controvérsia (CPC, art. 336). 3.2. O sistema de persuasão racional adotado pelo processo civil brasileiro legitima o magistrado a formar seu convencimento a partir das provas disponíveis nos autos, sendo desnecessária a produção de prova pericial quando os elementos constantes já são aptos a formar juízo de valor seguro. 3.3. A recusa da operadora em custear tratamento domiciliar prescrito por profissional habilitado é abusiva, mesmo havendo cláusula contratual de exclusão, quando restar comprovado que o tratamento indicado substitui a internação hospitalar, aplicando-se, ao caso, entendimento pacífico do STJ. 3.4. Laudos médicos comprovam a necessidade do tratamento home care, ante o diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), doença degenerativa, progressiva e incapacitante, exigindo acompanhamento multiprofissional contínuo e especializado, inclusive com equipamentos e cuidados intensivos. 3.5. A negativa de cobertura de tratamento necessário à preservação da vida e da saúde do segurado, especialmente em se tratando de condição grave e irreversível, acarreta angústia e sofrimento psíquico, ensejando indenização por dano moral, nos termos da jurisprudência consolidada deste eg. Tribunal de Justiça. 3.6. O valor fixado a título de astreinte deve observar o critério de proporcionalidade em relação à obrigação principal, sendo admitida sua redução quando a quantia arbitrada se mostra excessiva, ainda que haja descumprimento reiterado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: i. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico assistente, quando este se mostra necessário à substituição da internação hospitalar. ii. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida do segurado caracteriza dano moral indenizável. iii. A multa cominatória deve observar a proporcionalidade com a obrigação principal, sendo cabível sua redução quando fixada em valor excessivo. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 199; CPC, arts. 336 e 1.021, § 4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, "d". Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2134960/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.06.2024; STJ, AgInt no REsp 1969823/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02.10.2023; STJ, REsp 2017759/MS, Terceira Turma, j. 14.02.2023; TJ-BA, Apelação Cível 8041268-45.2021.8.05.0001, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, j. 09.07.2024; TJ-BA, Apelação Cível 0000259-25.2009.8.05.0079, Rel. Desa. Maria da Purificação da Silva, j. 23.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8052966-77.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SEGUROS S/A e como apelada FLAVIO SOARES PEDREIRA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada pelo sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO SOUZA ANDRADE RELATOR PROCURADORIA DE JUSTIÇA
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052966-77.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA
APELADO: FLAVIO SOARES PEDREIRA
Advogado(s):ANNIBAL DE OLIVEIRA VIEIRA NETO, MATHEUS BARRETO GOMES
ACORDÃO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Conhecido e provido em parte Por Unanimidade
Salvador, 3 de Junho de 2025.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRADESCO SAÚDE S/A em face da SENTENÇA (ID. 81363947) proferida no Juízo da 11ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, no sentido de julgar procedentes os pedidos formulados por FLAVIO SOARES PEDREIRA, determinando a cobertura integral de tratamento domiciliar para paciente portador de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), além da condenação em danos morais no valor de R$ 15.000,00 e outras providências relacionadas ao cumprimento da tutela de urgência. Em suas razões recursais (ID. 81363961), o Bradesco Saúde S/A sustentou que houve cerceamento de defesa diante da inexistência de oportunidade para requerimento de produção de prova pericial, a qual considerava essencial para demonstrar a real complexidade do quadro clínico do autor e a suficiência dos cuidados prestados via cuidador não especializado. Afirmou, ainda, que não descumpriu a liminar anteriormente deferida, trazendo aos autos documentos que comprovariam a efetiva prestação dos serviços exigidos, atribuindo ao próprio apelado e sua esposa os entraves ocorridos durante o cumprimento da medida judicial. Asseverou que, havendo prestador referenciado, caso o segurado opte por realizar o procedimento fora da rede, a cobertura se dará na forma de reembolso, observando os limites financeiros do contrato, na forma do art. 12, VI, da lei nº 9.656/1998. Requereu a reforma do decisum no capítulo concernente à majoração da astreinte e o reembolso nos limites contratuais, caso o apelado opte por serviço particular não referenciado. Argumentou que o contrato firmado com o recorrido não prevê a cobertura para o tratamento domiciliar solicitado (home care), e que, segundo os parâmetros da Tabela NEAD, o autor não necessitava de cuidados técnicos contínuos, podendo ser assistido por cuidador leigo. Isto é, condição clínica do segurado não exige cuidados técnicos, mas, tão somente, cuidados vinculados à higiene e auxílio nas atividades cotidianas, que estão relacionados ao escopo de atuação do cuidador leigo, conforme definido na Portaria Nº 963, de 27/05/2013, do Ministério da Saúde, bem como pela RDC n.º 11, de 26/01/2006, da ANVISA. Pontuou que não houve negativa de fornecimento de medicamentos, além do que não há cobertura para medicamento domiciliar, portanto não houve qualquer ato ilícito da apelante, mas sim o estrito cumprimento das cláusulas estabelecidas no contrato. Por fim, impugnou a condenação por danos morais, alegando que não houve conduta ilícita, tampouco violação a direitos personalíssimos do autor, inexistindo nos autos comprovação do alegado abalo moral. Requereu, subsidiariamente, a redução do quantum arbitrado. Com isso, pediu que fosse dado provimento ao recurso, para anular a sentença por cerceamento de defesa, subsidiariamente, reformar a sentença, julgando improcedente a ação; por fim, excluir ou reduzir a majoração da multa e os danos morais. Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões, conforme petição de ID 81363963, defendendo o acerto da sentença e pugnando por sua manutenção. É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA. Salvador/BA, 13 de maio de 2025. Des. Josevando Souza Andrade Relator A10
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052966-77.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA
APELADO: FLAVIO SOARES PEDREIRA
Advogado(s): ANNIBAL DE OLIVEIRA VIEIRA NETO, MATHEUS BARRETO GOMES
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Presentes todos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade é que conheço do recurso. Iniciaremos pela análise da arguição de nulidade da sentença apelada, por cerceamento de defesa, ao argumento de que não foi oportunizado às partes o requerimento das provas que desejavam produzir. De acordo com o art. 336, do CPC, cabe ao demandado em sua contestação alegar toda matéria de fato e de direito com que impugna o pedido da parte autora, devendo, ainda, especificar as provas que pretende produzir. Veja-se. Art. 336. Incumbe ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir. Da análise da contestação, nota-se que o apelante naquela oportunidade não mencionou a necessidade de produção de prova técnica, embora já defendesse a sua tese de desnecessidade de home care para o apelado. Com o escopo de demonstrar a inaplicabilidade dos cuidados técnico, típicos do home care, colacionou prova documental consistente em formulários com as limitações físicas do apelado, suas necessidades, etc. Acrescente-se, ainda, que nas diversas petições que antecederam à sentença também nada foi mencionado sobre o interesse em produção de prova pericial. O processo civil brasileiro adotou como sistema de valoração da prova o sistema da persuasão racional, também chamado de livre convencimento motivado do juiz, segundo o qual o julgador é livre para formar o seu convencimento, desde que apresente os fundamentos de fato e de direito. Com isso, é lícito ao magistrado, que preside o feito, avaliar a necessidade da prova, considerando as questões controvertidas que serão objeto da prova, sem que isto configure, necessariamente, cerceamento de defesa. No caso em comento, o juízo de primeiro grau entendeu suficiente a prova documental constante dos autos, para esclarecer um dos fatos que as partes controvertem, qual seja, a necessidade de tratamento domiciliar para o apelado que é acometido de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). A sentença recorrida foi suficientemente fundamentada, diria que o Juízo de Primeiro Grau foi bastante preciso ao esclarecer como chegou às conclusões a que chegou. Assim, não prospera a preliminar arguida. Passo, então, à análise da obrigatoriedade de cobertura pelo apelante do tratamento domiciliar pretendido nesta demanda. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196 da Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. As operadoras de planos de saúde, ao ofertarem serviços relacionados a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente vinculado ao direito à vida, submetem-se a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram suas atividades fins em outras áreas. Aplicam-se à presente relação jurídica as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código de Defesa doi Consumidor Conforme jurisprudência pacífica do STJ e deste Tribunal, havendo indicação médica expressa para tratamento domiciliar é abusiva a negativa de cobertura, ainda que prevista cláusula excludente. Aplica-se ao caso a Súmula 608 do STJ, sendo vedada interpretação restritiva de cláusulas que comprometam o direito à saúde e à vida digna (art. 1º, III e 6º da CF/88). Extrai-se dos relatórios médicos constantes nos autos (IDs 81360463; 81360464 e 81360465) que o autor está em seguimento na neurologia devido ao diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica (ELA) e necessitará de acompanhamento por tempo indeterminado, tendo em vista estar acometido de “doença degenerativa, progressiva, incapacitante e incurável, que leva a uma paralisia irreversível e incapacitante (ID 81360463).” Observa-se, de acordo com os relatórios médicos que o recorrido é um paciente que tem múltiplas necessidades de cuidado domiciliar, com cama hospitalar motorizada com possibilidade de guincho para transferências, fraldas, equipamento de uso diário como sondas de aspiração, fisioterapia neurológica 4x semana; fisioterapia respiratória 4x semana; fonoterapia 2x semana; terapia ocupacional 1 x semana; psicoterapia 1x semana, necessita de seguimento com médico paliativista e nutricionista; tecnico em enfermagem 24 horas por dia, pois tem necessidade de ventilação não invasiva noturna e durante o dia, além de transferências e auxílio para atividades de vida diária, e nutrição enteral por gastrostomia, razão pela qual foi recomendado o tratamento domiciliar - home care. Portanto, restou devidamente comprovado que o apelado necessita da prestação dos serviços de home care. No que concerne ao dever de cobertura deste tratamento pelo recorrente, não merece prosperar a alegação de que não poderia ser obrigado a custear tratamento ao qual não se comprometeu contratualmente, pois os casos de tratamento na modalidade home care revelam que o atendimento configura, de toda sorte, modelo de atenção hospitalar, na qual há uma verdadeira internação que toma lugar fora da unidade hospitalar, mas que mantém a mesma essência daquela, posto que o serviço é prestado sob supervisão de equipe de saúde, devendo-se admitir a extensão da cobertura pelo plano de saúde, independentemente da limitação contratual. Vale ressaltar que a finalidade principal do contrato de plano de saúde é fornecer ao beneficiário tratamento adequado e condizente ao seu quadro clínico, sob pena de tornar inócua a prestação de serviços a que se propõe justamente quando o segurado mais necessita. Neste sentido, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. MULTA DO ART . 1.021, § 4º, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS . NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Relativamente à cobertura home care, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, devendo-se garantir, inclusive, os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário . 2. A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp nº 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência . 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso . 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido . (STJ - AgInt no REsp: 2134960 PE 2024/0121243-3, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 17/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2024) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO NUSINERSEN. ADMINISTRAÇÃO INTRATECAL. REGIME DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR . OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1 .957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 2. Nos termos do Parecer Técnico n . 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, "Em conformidade com Art. 12, inciso II, alínea 'd', da Lei n.º 9.656/1998, o medicamento Nusinersena é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar, nos planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e nos planos referência" . 3. Hipótese na qual o medicamento foi prescrito para o tratamento de criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME), para administração em regime de internação hospitalar, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde conforme orientação da ANS.4. Agravo interno a que se nega provimento .(STJ - AgInt no REsp: 1969823 SP 2021/0336293-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar) . 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4 . A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6 . Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) Sendo assim, andou bem o juízo de primeiro grau ao entender devida a cobertura do tratamento domiciliar nos termos prescritos pelo médico especialista que acompanha o apelado. No que concerne à indenização por danos morais, em meu sentir, agiu com acerto o Juízo de Primeira Instância, tendo em vista que restaram demonstrados os pressupostos do dever de indenizar, vejamos. A conduta danosa se consubstancia na negativa abusiva de cobertura de tratamento solicitado pelo médico, ao passo que o dano moral está caracterizado pela angústia, inquietação psicológica e incerteza quanto ao acesso e continuidade de tratamento de saúde adequado, não podendo se equiparar a um mero inadimplemento contratual. Quanto ao nexo causal, este é patente entre um e outro. Deste modo, ao contrário do que defende o apelante, restou caracterizado o dever de indenizar no caso em comento, devendo ficar inalterada a condenação em indenização por danos morais. Saliente-se que o plano de saúde não impugnou o valor fixado da indenização, razão pela qual o seu montante não será objeto de apreciação por este Órgão Revisor. Vejamos o entendimento deste eg. Tribunal em situações semelhantes ao caso em apreço. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041268-45.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CREUSA MARIA CARQUEIJA e outros Advogado (s): ALISSON MENEZES DOS SANTOS, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (2) Advogado (s):EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, LUCAS SIMOES PACHECO DE MIRANDA, CAROLINA COSTA MEIRELES, ALISSON MENEZES DOS SANTOS PJ06 ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE RÉ UNIMED. DESERÇÃO EVIDENCIADA . NÃO CONHECIMENTO. RECURSO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL REALIZADO NO HOSPITAL CREDENCIADO, ALÉM DE DENEGAÇÃO DE SERVIÇO DE HOME CARE À POSTULANTE, APÓS ALTA HOSPITALAR . DENEGAÇÃO INJUSTIFICÁVEL. SERVIÇO DE HOME CARE NECESSÁRIO À SAÚDE DA POSTULANTE ATESTADO EM RELATÓRIOS MÉDICOS. NEGATIVA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE . SERVIÇO DE HOME CARE CONSISTE EM DESDOBRAMENTO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO NO TOCANTE AO HOSPITAL ALIANÇA. PROCEDÊNCIA PARCIAL DA AÇÃO COM RELAÇÃO À UNIMED. CONDENAÇÃO DA PARTE DEMANDADA AO PAGAMENTO DE R$ 10 .000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, ALÉM DE PAGAMENTO DOS CUSTOS COM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL E COBERTURA DOS SERVIÇOS DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA DO SERVIÇO HOME CARE INDEVIDA. AUTORA IDOSA. TRATAMENTO NECESSÁRIO, CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA . PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS CONFIGURADORES DO DANO INDENIZÁVEL. DANO MORAL CARACTERIZADO. VALOR INESTIMÁVEL. PRETENSÃO ACOLHÍVEL DE MAJORAÇÃO DE VALORES DA CONDENAÇÃO PARA R$ 15 .000,00 (QUINZE MIL REAIS), QUANTIA SUPORTÁVEL POR OFENSOR E TAMBÉM SUFICIENTE PARA MINORAR O SOFRIMENTO DA OFENDIDA SEM PROPORCIONAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. DATA DO ARBITRAMENTO . SÚMULA 362/STJ. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL . CITAÇÃO. VERBA HONORÁRIA CORRETAMENTE FIXADA SOBRE VALOR DA CONDENAÇÃO EM CONSONÂNCIA COM PREVISÃO LEGAL. ALTERAÇÃO INADMISSÍVEL. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM SEDE RECURSAL . ADMISSIBILIDADE. FIXAÇÃO NO PATAMAR DE 20% (VINTE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ UNIMED NÃO CONHECIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA AUTORA, CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. ACÓRDÃO Vistos relatados e discutidos estes autos de APELAÇÕES SIMULTÂNEAS Nº 8041268-45.2021.805 .0001, DE SALVADOR, sendo apelantes e apelados UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, CREUSA MARIA CARQUEIJA e, SOCIEDADE ANÔNIMA HOSPITAL ALIANÇA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NÃO CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO POR UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e, CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO INTERPOSTO POR CREUSA MARIA CARQUEIJA, reformando, em parte, a sentença, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, de de 2024. Presidente DES . PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE RELATOR Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - Apelação: 80412684520218050001, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/07/2024) PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0000259-25.2009.8 .05.0079 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA registrado (a) civilmente como BRUNO MEDEIROS DA SILVA, LAIZA DE OLIVEIRA APELADO: FRANCISCA MARIA GOMES DA CONCEICAO Advogado (s): TANIA MARIA MACEDO DOS SANTOS SILVA, JOEL JUNIOR SALGADO FERNANDES, JULIANA CARVALHO LACERDA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO . RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Conforme jurisprudência predominante do STJ, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente do paciente, razão pela qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico prescrito . Consiste em entendimento pacífico no STJ de que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102). Assim, cabe apenas ao médico assistente, de confiança da paciente, a indicação pelo procedimento ao qual deverá se submeter, não podendo a operadora do plano de saúde determiná-lo, administrativamente. A jurisprudência do STJ também tem se posicionado no sentido de que, apesar de o procedimento indicado não constar do rol da ANS, nada obsta que possa ser exigido pelo usuário, não servindo isso de fundamento para a negativa de cobertura de procedimento. No caso em tela, consta dos autos, especialmente do relatório médico de ID 58993310, que a segurada foi diagnosticada “com quadro de dores, edemas constantes, crepitação e discreto varismo, característico de artrose do joelho”, razão qual lhe foi indicada a colocação de prótese . Dessa forma, não se mostra cabível a recusa, prevalecendo o entendimento pelo afastamento da negativa do plano em arcar com o tipo do tratamento indicado pelo médico, mormente em se tratando de situação grave como a do caso dos autos. Quanto aos danos morais, “na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele”. Não há que se falar, por outro lado, que a autora teria sofrido apenas mero aborrecimento, ou que não houve prova de que foi subjetivamente afetada. Consoante salientado pela douta a quo na sentença apelada, “a recusa indevida à cobertura de tratamento de saúde não se trata de mero inadimplemento contratual, que, por si só, não geraria o dever de indenizar, mas, isto sim, afeta intensamente o estado psíquico do segurado, que teme por sua vida e saúde, gerando desconforto” . Comprovada a existência do dano moral e a culpa exclusiva da ré, restando configurado o nexo de causalidade e, portanto, o direito à indenização, no que se refere ao valor arbitrado, este deve corresponder ao tamanho da ofensa, não devendo servir como forma de enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente. No caso em tela, conclui-se que o valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), foi fixado em montante razoável em relação aos referidos parâmetros, de acordo, portanto, com a natureza da ofensa. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 0000259-25 .2009.8.05.0079, de Eunápolis, em que figuram, como apelante, a Unimed Costa do Descobrimento Cooperativa de Trabalhos Médicos e, como apelada, Francisca Maria Gomes da Conceição . Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por votação unânime, em negar provimento ao apelo. Sala das Sessões, de de 2024. Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - Apelação: 00002592520098050079, Relator.: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/07/2024) Por fim, é necessário avaliarmos a majoração da astreinte para o valor de R$ 3.000,00 por dia determinada na sentença hostilizada. Embora configurado o reiterado descumprimento da obrigação, as diversas dificuldades e entraves impostos à regular prestação do serviço (áudios e vídeos que acompanham a petição ID 81363922), a jurisprudência orienta que a astreinte deve guardar razoável proporção com a obrigação principal, evitando-se sua conversão em penalidade desproporcional. Assim, reduzo a astreinte para R$500,00 (quinhentos reais) por dia. Diante do exposto, voto no sentido de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, exclusivamente, para reduzir o valor da multa cominatória para R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia, mantendo-se incólumes os demais termos da sentença de primeiro grau. Salvador/BA, data registrada pelo sistema. Des. Josevando Souza Andrade Relator
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052966-77.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA
APELADO: FLAVIO SOARES PEDREIRA
Advogado(s): ANNIBAL DE OLIVEIRA VIEIRA NETO, MATHEUS BARRETO GOMES
VOTO