PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

E M E N T A 

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO (BLOQUEIO DE NERVOS GENICULARES). PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.    Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela beneficiária, condenando a ré a custear tratamento de bloqueio de nervos geniculares para dor nos joelhos, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00, após negativa administrativa baseada em parecer de junta médica.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se a negativa de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica da operadora contrário à indicação do médico assistente, configura conduta lícita; (iii) saber se a negativa abusiva de tratamento gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado foi adequado; (iv) saber se a base de cálculo dos honorários advocatícios (proveito econômico) foi corretamente fixada.

III. Razões de decidir

3. O cerceamento de defesa é afastado, pois a Apelante não requereu a produção de prova pericial no momento oportuno (preclusão), além de o juízo ter considerado a prova documental suficiente para o julgamento, sendo o destinatário da prova.

4. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva. Conforme jurisprudência consolidada e os ditames do CDC, havendo expressa e fundamentada indicação do médico que acompanha o paciente para tratamento de doença coberta pelo plano, esta prevalece sobre parecer divergente da junta médica da operadora, sendo ilícita a recusa baseada apenas nesta divergência.

5. A recusa indevida de tratamento médico necessário à saúde e qualidade de vida da beneficiária configura ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero aborrecimento contratual. O valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

6. A base de cálculo dos honorários advocatícios, fixada sobre o proveito econômico obtido (custo do tratamento a ser apurado em liquidação + valor dos danos morais), está em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Majorados os honorários advocatícios para 17% sobre o proveito econômico, com exigibilidade suspensa (art. 98, §3º, CPC).

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento indicado por médico assistente como necessário à saúde do paciente, ainda que baseada em parecer divergente de junta médica da operadora, quando a doença é coberta pelo contrato. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral in re ipsa."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 14, 47, 51; CPC, arts. 85, §§2º, 8º, 11º, 98, §3º, 300, 370, 371, 487, I; Lei 9.656/98; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102; TJBA, AI 8044377-65.2024.8.05.0000.

ACÓRDÃO 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8069828-89.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e como apelado DIJEANE DOS SANTOS SILVA SOUZA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório constante na sentença acostada ao ID. 86851812, acrescentando tratar-se de Apelação Cível (ID. 86851919) interposta por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A em face da decisão proferida pelo juízo da 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, que julgou procedentes os pedidos, e cujo dispositivo abaixo transcreve-se:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, formulados por DIJEANE DOS SANTOS SILVA SOUZA em face da UNIMED SEGUROS DE SAÚDE S/A, nos termos do artigo 487, inciso I, CPC, para: a) ratificar o teor da decisão concessiva do pleito emergencial (ID 449123812); b) condenar a empresa acionada ao pagamento de indenização por danos morais, no montante de R$ 6.000,00 (-), devendo, sobre a importância, incidir correção monetária, pelo INPC, a partir deste arbitramento, acrescida de juros de mora, de 1% ao mês, a partir da citação.

Em face da sucumbência, condeno a empresa ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 15% (-) sobre o valor do proveito econômico (procedimento cirúrgico, cujo valor deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença + danos morais), com base no que dispõe o art.85, §§2º e 8°, do CPC.

O juízo a quo fundamentou a decisão da seguinte forma:

A recusa da operadora de saúde mostrou-se abusiva, uma vez que a prescrição do médico assistente, responsável pelo acompanhamento do paciente e detentor da expertise necessária para aferir as reais necessidades e recursos para preservação da saúde, prevalece sobre a junta médica realizada pela seguradora. A negativa de cobertura de tratamento necessário para doença prevista no contrato configura conduta abusiva, afrontando o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, bem como a função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva. Ademais, a negativa indevida de procedimento essencial à correção do quadro clínico do paciente ultrapassa o mero aborrecimento contratual, configurando dano moral indenizável.

Em suas razões recursais (ID 86851919), a Apelante sustenta a necessidade de reforma da sentença. Argumenta, inicialmente, a ocorrência de cerceamento de defesa, pois o julgamento antecipado da lide impediu a produção de prova pericial, essencial para dirimir o conflito entre as opiniões médicas das partes litigantes, violando o contraditório e a ampla defesa.

Aduz, ainda, a validade e necessidade da realização de junta médica, conforme previsto na Resolução Normativa (RN) nº 424/2017 da ANS, como instrumento legítimo para dirimir divergências técnico-assistenciais. Afirma que a negativa foi fundamentada no parecer técnico do médico desempatador, não configurando abusividade, mas sim obediência à regulação setorial e exercício legítimo de um contraditório técnico.

Defende a ausência de ato ilícito e a inexistência de dano moral indenizável, argumentando que sua conduta baseou-se no contrato e na legislação aplicável, configurando exercício regular de um direito (art. 188, I, CC). Subsidiariamente, caso mantida a condenação, pugna pela redução do quantum indenizatório por considerá-lo excessivo e desproporcional.

Por fim, insurge-se contra a base de cálculo dos honorários advocatícios, sustentando a impossibilidade de condenação sobre o proveito econômico (custo do procedimento), por ser inestimável e pela existência de condenação líquida (danos morais), o que atrairia a aplicação do art. 85, §8º do CPC e evitaria honorários exorbitantes. Requer a reforma para que os honorários incidam apenas sobre o valor da condenação por danos morais.

Preparo recursal recolhido conforme guias e comprovantes de ID 86851920 e ID 86851921.

Contrarrazões apresentadas pela Apelada no ID 86851923, pugnando pelo desprovimento do recurso e pela majoração dos honorários sucumbenciais.

Elaborado o voto, devolvo os autos à Secretaria da Câmara nos termos do art. 931 do CPC, com a ressalva da possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 187 do Regimento Interno.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da Apelação Cível interposta.

A controvérsia central reside na legalidade da recusa da Apelante em autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito à Apelada – bloqueio de nervos geniculares e procedimentos/materiais correlatos –, bem como na ocorrência de danos morais indenizáveis e na adequação da base de cálculo dos honorários advocatícios.

Analiso, separadamente, os pontos de insurgência recursal.

1. Do Cerceamento de Defesa – Desnecessidade de Perícia Judicial 

A Apelante alega cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, que teria obstado a produção de prova pericial necessária para dirimir a divergência médica existente.

Contudo, sem razão a Recorrente.

Primeiramente, observa-se que, após a apresentação da contestação (ID 86851786) e da réplica (ID 86851789), o juízo a quo proferiu despacho (ID 86851791) anunciando o julgamento antecipado da lide, por entender tratar-se de matéria cuja prova seria meramente documental, e, em observância ao princípio da não surpresa, intimou as partes para se manifestarem no prazo de dez dias.

A Apelada manifestou ciência e anuiu com o julgamento antecipado (ID 86851793). A Apelante, por sua vez, peticionou no ID 86851794, informando o cumprimento da liminar (juntando guias de autorização) e apresentando proposta de acordo, sem, contudo, requerer a produção de prova pericial ou se opor ao julgamento antecipado. Operou-se, portanto, a preclusão quanto ao requerimento de produção de novas provas, conforme bem apontado nas contrarrazões (ID 86851923).

Ademais, o juiz é o destinatário final das provas (art. 370, CPC), cabendo-lhe indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. No caso concreto, o magistrado de piso considerou suficiente a prova documental acostada aos autos para formar seu convencimento, notadamente o relatório médico detalhado (ID 86850511) que descreve o quadro clínico da paciente – dores persistentes há mais de 16 meses, dificuldade de locomoção, impacto nas atividades laborativas, falha no tratamento conservador – e justifica a necessidade do tratamento de bloqueio da dor para alívio sintomático, melhora funcional e para evitar cirurgias de grande porte, além dos exames de imagem (ID 86850510).

Corrobora a desnecessidade da perícia, neste momento processual e para a confirmação do direito à cobertura, o entendimento já manifestado por esta Egrégia Quarta Câmara Cível no julgamento do Agravo de Instrumento nº 8044377-65.2024.8.05.0000 (Acórdão no ID 86851803), interposto pela ora Apelante contra a decisão liminar proferida nestes autos. Naquela ocasião, consignou-se expressamente:

Frisa-se, ademais, que não se vislumbra imprescindível a realização de perícia para avaliação do caso, na medida em que o laudo do médico é claro ao descrever o quadro de saúde do paciente e a necessidade da cirurgia, o que é suficiente para antecipar a tutela, sendo que a prova poderá ser realizada ao longo da instrução processual.

Portanto, não há que se falar em cerceamento de defesa.

2. Da Validade da Junta Médica e da Legalidade da Negativa de Cobertura 

A Apelante sustenta a licitude de sua conduta, amparada no parecer desfavorável da junta médica desempatadora (Parecer no ID 86851788), procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS.

Embora a junta médica seja um mecanismo regulatório previsto para dirimir divergências técnico-assistenciais, sua conclusão não pode se sobrepor, de forma absoluta, à indicação terapêutica realizada pelo médico que assiste o paciente, mormente em contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ).

A jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que, havendo cobertura contratual para a patologia que acomete o beneficiário, não cabe à operadora questionar ou limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente, que detém as melhores condições de avaliar a necessidade e adequação da terapêutica para o caso concreto. A escolha do tratamento cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora.

Nesse sentido, a sentença recorrida (ID 86851812) bem pontuou:

(...) somente ao profissional de saúde que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar os métodos e as alternativas possíveis que possibilitem o desenvolvimento do segurado, sob pena de expor o requerente a grave sofrimento. Hipótese contrária implicaria, indubitavelmente, em colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada, desnaturando o próprio contrato de assistência à saúde e ferindo gravemente o princípio da boa-fé.

(...) Impende assinalar, ainda, que a prescrição do médico assistente prevalece sobre a junta médica realizada.

A doença que acomete a Apelada (CID10 M22) possui cobertura contratual, sendo incontroverso nos autos. O tratamento de bloqueio de dor, conforme relatório médico (ID 86850511), foi indicado após falha de métodos conservadores e visa proporcionar alívio da dor, melhora funcional e evitar procedimentos mais invasivos. A negativa da Apelante, baseada exclusivamente na discordância de sua junta médica quanto à "pertinência técnica" ou eficácia (vide ID 86851787 e ID 86851788), configura conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar a consumidora em desvantagem exagerada e restringir direito inerente à natureza do contrato (art. 51, §1º, II, CDC), qual seja, a proteção à saúde.

Ademais, aplica-se à hipótese o entendimento consolidado na Súmula 102 do TJSP, citada pela Apelada nas contrarrazões (ID 86851923), segundo a qual "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Embora a negativa aqui não se funde diretamente nesses argumentos, a ratio decidendi da súmula – a prevalência da indicação médica fundamentada – é perfeitamente aplicável.

Esta Câmara, no julgamento do Agravo de Instrumento nº 8044377-65.2024.8.05.0000 (Acórdão no ID 86851803), já havia se manifestado sobre a questão:

Destaca-se, ainda, que o plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento prescrito pelo médico, sob a justificativa de ter seguido os ditames da Resolução Normativa nº 424/2017, ou do parecer técnico desfavorável emitido pela Junta Médica; pois cabe ao profissional que assiste a paciente definir qual é o melhor método para o acompanhamento da segurada. O que prevalece, no presente momento processual, é a existência de cobertura no contrato para patologia, e não a forma de como será feito o tratamento ou materiais que são necessários, não podendo o agravante negar a cobertura baseada na conclusão da Junta Médica.

Portanto, a negativa de cobertura foi ilícita.

3. Da Ocorrência de Danos Morais e do Quantum Indenizatório 

Configurada a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico essencial à saúde e qualidade de vida da paciente, que sofria com dores persistentes e limitações funcionais, conforme relatório médico (ID 86850511), resta caracterizado o dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, decorrente da própria violação do direito.

A recusa injustificada agrava a situação de aflição psicológica e angústia da beneficiária, já fragilizada pela enfermidade, extrapolando o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) pela sentença (ID 86851812), entendo que se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, considerando a gravidade da conduta ilícita da operadora, o sofrimento imposto à consumidora, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, sem implicar enriquecimento sem causa. O montante está em consonância com os parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência em casos análogos.

4. Da Base de Cálculo dos Honorários Advocatícios 

A Apelante questiona a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor do proveito econômico (custo do procedimento cirúrgico + danos morais), defendendo que deveriam incidir apenas sobre o valor da condenação líquida (danos morais).

O art. 85, §2º, do CPC estabelece a seguinte ordem de preferência para a base de cálculo dos honorários: 1º) valor da condenação; 2º) proveito econômico obtido; ou 3º) valor atualizado da causa.

No caso, houve condenação em obrigação de fazer (custeio do tratamento) e em quantia certa (danos morais). O proveito econômico obtido pela Autora corresponde ao valor do tratamento que a Apelante foi compelida a custear, somado à indenização por danos morais. Embora o valor exato do procedimento possa demandar apuração em liquidação de sentença, como reconhecido pelo juízo a quo na sentença (ID 86851812), ele não é "inestimável" a ponto de atrair, isoladamente, a regra do §8º do art. 85 (apreciação equitativa), mas sim mensurável economicamente.

A sentença utilizou como base de cálculo o "valor do proveito econômico (procedimento cirúrgico, cujo valor deverá ser apurado em sede de liquidação de sentença + danos morais)", o que se alinha à previsão do §2º do art. 85 do CPC. O percentual fixado (15%) também se encontra dentro dos limites legais (10% a 20%). A menção ao §8º na sentença parece ter sido feita em conjunto com o §2º, mas a base de cálculo definida (proveito econômico) corresponde à regra geral do §2º.

Assim, não merece reparo a sentença neste ponto.

5. Conclusão e Honorários Recursais 

Diante da manutenção integral da sentença, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Considerando que a verba honorária foi fixada em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico na origem, majoro-a para 17% (dezessete por cento) sobre a mesma base de cálculo, observada a gratuidade de justiça deferida à Apelada na decisão de ID 449123812, ficando a exigibilidade suspensa, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.

Ex positis, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo a sentença em todos os seus termos, e majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o proveito econômico, com exigibilidade suspensa em relação à Apelada.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora