PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8069302-91.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| AGRAVADO: SERGIO LOPES ALVES |
| Advogado(s): GUSTAVO CARNEIRO CRUZ |
Conforme exposto no relatório, trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em face da decisão liminar proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.º 8193235-98.2025.8.05.0001, proposta por SÉRGIO LOPES ALVES, em trâmite perante o Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que determinou à agravante o custeio de procedimento cirúrgico conforme prescrição médica constante no relatório de ID 524010523, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
A decisão agravada fora proferida nos seguintes termos:
“Dessa forma, havendo cobertura contratual para a doença que aflige a autora, é abusiva a recusa de cobertura do tratamento e insumos prescritos pelo médico, especialmente em se tratando de situação de risco para o paciente. Sob esse aspecto, sobreleva registrar que as negativas do Plano de Saúde, “de modo geral, (...) têm sido consideradas abusivas quando prejudiquem a eficácia do tratamento ínsito à cobertura contratada” (STJ, REsp 1.115.588/SP, Rel. Ministro Sidnei Beneti, 3ª Turma), o que se verifica no caso em tela.
Ante o exposto, evidenciada a existência de prova inequívoca do alegado e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento da saúde da parte autora, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o tratamento prescrito no relatório médico de id 524010523, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (trezentos reais), esta limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), ficando a cargo do polo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como clínica credenciada que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso.
Caso não exista profissional especialista credenciado junto a ré que seja cumprida a ordem liminar mediante autorização e custeio do tratamento no local indicado pela parte autora.”
Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, impõe-se o conhecimento do Agravo de Instrumento.
Verifica-se que a controvérsia recursal concentra-se na análise da decisão que determinou o custeio imediato do tratamento indicado no relatório médico de ID 524010523, consistente em bloqueio dos nervos geniculares superolateral, inferolateral e superomedial com viscossuplementação, a ser realizado com auxílio de ultrassonografia e radioscopia, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.
Discute-se, assim, a presença dos pressupostos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, conforme previsto no art. 300 do Código de Processo Civil.
No mérito recursal, após análise mais detida dos autos, entendo que a decisão agravada deve ser mantida.
Inicialmente, cumpre salientar que a controvérsia deve ser analisada à luz não apenas das normas contratuais e da legislação infraconstitucional, mas também dos princípios constitucionais que asseguram o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, fundamentos estruturantes do ordenamento jurídico brasileiro.
A Constituição Federal estabelece, em seus arts. 5º, caput, 6º e 196, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo certo que tal garantia irradia efeitos também nas relações privadas, especialmente nas relações de consumo envolvendo planos de saúde, não podendo cláusulas contratuais restringir tratamentos indispensáveis à preservação da vida e da saúde do consumidor.
No caso em análise, verifica-se que a parte agravada apresentou relatório médico circunstanciado, no qual o profissional responsável pelo acompanhamento do paciente indicou expressamente a necessidade do tratamento pleiteado, evidenciando a imprescindibilidade do procedimento para o controle da patologia que acomete o agravado.
É importante destacar que não cabe à operadora do plano de saúde substituir o médico assistente na escolha do tratamento mais adequado ao paciente, uma vez que a responsabilidade pelo diagnóstico, prescrição terapêutica e acompanhamento clínico é exclusiva do profissional médico, não podendo a operadora limitar ou impedir o tratamento indicado, sob pena de colocar em risco a saúde do paciente.
Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que, havendo cobertura contratual para a doença, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material necessário ao tratamento, ainda que não esteja previsto expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sobretudo quando comprovada a necessidade do tratamento e o risco de agravamento da doença.
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ . RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 5 . Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1932548 SP 2021/0108432-4, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 09/08/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/08/2021)
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE . DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I . CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do beneficiário, além do pagamento de indenização por danos morais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do segurado e (ii) a configuração de dano moral em razão da recusa da operadora de plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo consideradas abusivas as cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, nos termos dos artigos 47 e 51, IV, do CDC. Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, não pode a operadora excluir os procedimentos e materiais necessários para o seu tratamento, sendo a escolha da técnica médica de competência exclusiva do profissional assistente . A negativa de cobertura foi injustificada, pois o médico assistente indicou expressamente a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais para o tratamento da lombalgia axial e ciatalgia refratárias, e a operadora não demonstrou alternativa igualmente eficaz, conforme exigido pelo STJ nos ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1.889 .704/SP. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para a negativa de cobertura quando o tratamento for essencial à saúde do beneficiário, conforme entendimento do STJ e Súmula 102 do TJSP. A negativa de cobertura de procedimento essencial caracteriza ilícito contratual, mas não configura dano moral, uma vez que a questão envolve interpretação de cláusula contratual sem prova de sofrimento intenso ou vexame, conforme jurisprudência consolidada. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento indicado pelo médico assistente quando há previsão contratual para a doença, sendo abusiva cláusula que restrinja a escolha do procedimento necessário. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento exclusivo para negativa de cobertura de tratamento essencial. A negativa de cobertura, embora ilícita, não configura dano moral automaticamente, sendo necessária a demonstração de sofrimento extraordinário ou vexame . Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 12, II, 'e'; Resolução 465/2021 da ANS, art . 8º, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1024092/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 08 .02.2018; STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 28 .11.2017; STJ, ERESP 1.886.929/SP e ERESP 1 .889.704/SP; TJSP, Súmula 102; TJSP, Apelação Cível 1036197-30.2020.8 .26.0100, Rel. Alvaro Passos, 08.07 .2021.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10066258320248260554 Santo André, Relator.: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 03/02/2025, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2025)
Ressalte-se, ainda, que o rol de procedimentos da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado como instrumento para restringir tratamentos indispensáveis à recuperação do paciente, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
Ademais, a relação jurídica existente entre as partes é nitidamente de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC.
No que tange ao perigo de dano, este se mostra evidente, uma vez que a demora na realização do tratamento indicado pode acarretar agravamento do quadro clínico do agravado, podendo resultar em danos irreversíveis à sua saúde, circunstância que justifica a concessão e manutenção da tutela de urgência.
Por outro lado, o alegado risco de irreversibilidade da medida ou eventual prejuízo financeiro suportado pela operadora não se mostra suficiente para afastar a tutela concedida, pois, em situações que envolvem o direito à saúde e à vida, a jurisprudência pátria é pacífica no sentido de que o risco patrimonial não pode se sobrepor ao risco de dano à saúde do paciente.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8026139-03.2021.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: TERESINHA MAGALHAES DE AZEVEDO Advogado (s):JOSE BENEDITO BRASIL FILHO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA . SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. CANCÊR. DIREITO À SAÚDE . PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. PRECEDENTES STJ E TJBA. DECISÃO. MANTIDA . AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Pretende a Agravante a concessão de efeito suspensivo da Decisão que determinou tratamento médico e fornecimento de medicamentos indicado por profissional que acompanha a Agravada/paciente portadora de neoplasia mucinosa de baixo grau associado a mucocele de apêndice. Configurado, nos autos, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, pois diante do quandro clínico da paciente, não se tem como admitir a negativa da Demandada/Agravante, conduta que só agrava a saúde da parte Autora/Agravada . Bem jurídico, saúde e a vida humana, que demanda maior proteção do nosso ordenamento. Direito à saúde garantido constitucionalmente. Vistos, discutidos e relatados estes autos de Agravo de Instrumento nº 8026139-03.2021 .8.05.0000, oriundo da Comarca de Salvador, em que figuram como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Agravada TERESINHA MAGALHAES DE AZEVEDO. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, NEGAR PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, mantendo-se íntegra a Decisão hostilizada, nos termos do voto da Relatora . Salvador, Sala de Sessões, 11
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80261390320218050000, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/04/2022)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002847-81.2024.8 .05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA registrado (a) civilmente como BRUNO MEDEIROS DA SILVA, LAIZA DE OLIVEIRA AGRAVADO: LUANA RAINARA BRITO AMARAL Advogado (s):FLAVIA DA CÂMARA SABINO PINHO MARINHO ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA . DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. INTELIGÊNCIA DA NORMA DO ART . 300 DO CPC. PRESENÇA DOS REQUISITOS. FORNECIMENTO MEDICAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO . DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto em desfavor da decisão interlocutória que deferiu a tutela provisória de urgência para compelir a agravada a custear a medicação enoxaparina sódica, sob pena de multa diária. A tutela provisória de urgência constitui medida excepcional que requer a presença cumulativa dos requisitos contidos no art. 300 do CPC/2015, quais sejam, a) a probabilidade do direito alegado; b) o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação . Nos termos do enunciado da Súmula 608 do STJ, existindo uma relação consumerista de fundo, recai sobre o caso, portanto, a proteção dada pelo Código de Defesa do Consumidor. Quanto à probabilidade do direito alegado, a Constituição Federal assegura a todo cidadão o direito à saúde e, embora este seja um dever do Estado, permite à iniciativa privada a prestação de assistência à saúde, sendo assim, ainda que seja um contrato de direito privado, há uma mitigação do princípio do pacta sunt servanda (contrato faz lei entre as partes), passando o CDC a ter prevalência, por se tratar de norma imperativa com interesse sociais regidos, sobretudo com a aplicação dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. É obrigação do plano de saúde a cobertura de todos os procedimentos necessários para assegurar o tratamento das doenças não excluídas. Em ação que tem por objeto o cumprimento de obrigação de fazer, se provada, de plano, a relevância de fundamento da demanda, que visa proteger o direito à saúde, e plenamente justificado o receio de ineficácia do provimento final no caso de indeferimento da pretensão liminar, é lícito ao juiz, antecipando a entrega da prestação jurisdicional, conceder, initio litis, a tutela específica da obrigação . Configuração do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, pois diante do quando clínico da paciente, o não fornecimento da medicação de urgência, comprometerá a preservação da vida e da saúde, direitos fundamentais de titularidade da agravada, paciente com gestação de risco, inclusive, com risco de quadro de óbito fetal. Não há risco de irreversibilidade da medida, posto que, se confirmada em sentença a ausência de cobertura contratual, a agravada é responsável pelo prejuízo apurado, tudo de acordo com o art. 302, II, do CPC. Agravo de Instrumento não provido . Decisão a quo mantida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n. 8002847-81.2024 .8.05.0000, de Salvador-BA, em que são agravante, UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e agravada, LUANA RAINARA BRITO AMARAL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente Agravo de Instrumento, mantendo a decisão a quo, nos termos do voto da Relatora . Salvador, 12
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80028478120248050000, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/09/2024)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA - NEGATIVA INDEVIDA - RECURSO IMPROVIDO. 1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar que a agravante forneça, imediatamente, o tratamento ao agravada, (menor com seis anos) denominado método ABA (Applied Behavior Analyses). 2 . O transtorno do aspecto autista quando identificado pelo CID-10 F-84, descrito em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura do tratamento indicado à cura de doença tutelada. 3. O Superior Tribunal de Justiça - STJ se manifesta, reiteradamente, no sentido de ser a cláusula que limita os tratamentos médicos que visam assegurar a saúde do beneficiário como sendo abusivas, isto porque cabe tão somente ao Plano de Saúde indicar quais as doenças que terão cobertura, seguindo a orientação da ANS, que apresenta rol meramente exempiificativo das doenças, norteando somente a cobertura mínima, de modo que não pode determinar qual o tipo de tratamento médico mais adequado, seja ele preventivo ou, como é no caso, terapêutico/paliativo. 4 . In casu há nítido risco de dano irreparável ou de difícil reparação, haja vista os evidentes prejuízos à qualidade de vida da criança. A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da menor agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 5. O periculum in mora milita em favor da menor, que poderá conviver com sequelas irreversíveis caso o tratamento indicado pelo médico não seja iniciado de imediato . O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à criança que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. 6. Recurso improvido.
(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50044332620248080000, Relator.: CARLOS SIMOES FONSECA, 3ª Câmara Cível)
Com efeito, ao se realizar a ponderação entre os bens jurídicos tutelados, verifica-se que o direito à saúde e à vida do agravado possui peso jurídico muito superior ao interesse econômico da agravante, razão pela qual deve prevalecer a proteção à dignidade da pessoa humana e à integridade física do paciente.
Assim, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, bem como inexistindo ilegalidade ou teratologia na decisão agravada, impõe-se a manutenção da tutela de urgência concedida pelo juízo de origem.
Isto posto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, permanecendo inalterada a decisão recorrida por estes e por seus próprios fundamentos. E, em razão da perda do objeto, JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno.
Salvador/BA,
Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cézar Santos
Relatora
2/S