PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8023682-56.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO |
| AGRAVADO: SELSEMI DE MACEDO CARDOSO |
| Advogado(s): THIAGO MAX OLIVEIRA CABORE, INGRIDE MILENA DOS SANTOS MORAES |
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. HOME CARE. BLOQUEIO JUDICIAL. PRESTAÇÃO DE CONTAS. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra decisão interlocutória que determinou bloqueio de ativos financeiros no valor de R$ 28.412,01 via SISBAJUD, para custeio de tratamento domiciliar em ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente idoso, acamado, com sequelas de AVC. A decisão agravada foi proferida diante do descumprimento prolongado de liminar por oito meses consecutivos pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) verificar se é legítima a exigência de prestação de contas pormenorizada para liberação de valores bloqueados judicialmente; (ii) avaliar a aplicabilidade dos limites de reembolso previstos no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 ao custeio continuado de home care; e (iii) estabelecer se é admissível a substituição de prestador particular por empresa credenciada da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O art. 1.015, I, do CPC permite o agravo contra decisões sobre tutela provisória. A tempestividade e demais pressupostos de admissibilidade restaram atendidos. 4. A execução de tutelas de urgência, especialmente com bloqueio patrimonial, deve ser pautada pela transparência e demonstração inequívoca dos valores pleiteados. A apresentação de notas fiscais genéricas, sem documentação de suporte, transforma o processo em repasse financeiro automático. 5. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o reembolso de despesas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais e a tabela de preços da operadora, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 6. O art. 805 do CPC determina que a execução se realize pelo meio menos gravoso ao devedor, admitindo-se a substituição por prestador credenciado, desde que comprovada tecnicamente a capacidade equivalente sem prejuízo assistencial. 7. O prolongado descumprimento da liminar por oito meses demonstra má-fé processual, exigindo cautela na fixação de parâmetros de custeio. O bloqueio deve assumir caráter subsidiário às astreintes, sempre condicionado à prestação de contas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento:
O custeio de tratamento domiciliar via bloqueio judicial exige prestação de contas pormenorizada com relatórios médicos, controle de frequência profissional e discriminação de insumos, vedando-se o repasse automático baseado apenas em notas fiscais genéricas.
A limitação prospectiva do reembolso à tabela da operadora (art. 12, VI, Lei 9.656/98) é aplicável ao custeio continuado de home care, preservando-se o equilíbrio atuarial sem prejuízo ao direito fundamental à saúde.
Dispositivos relevantes citados: arts. 196 e 1º, III, da CF/88; arts. 300, 537, §1º, 805, 1.015, I, do CPC/2015; art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp 1.278.739/SP; STJ - REsp 2.017.759/MS.
Exsurgem dos autos a tempestividade da irresignação, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, merecendo, por conseguinte, ser conhecido.
Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada por SELSEMI DE MACEDO CARDOSO em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com o objetivo de obter cobertura integral de tratamento domiciliar (home care) em razão de sequelas decorrentes de acidente vascular cerebral, o que foi inicialmente negado pela Agravante sob o fundamento de período de carência.
O Julgador primevo deferiu a tutela de urgência determinando o fornecimento do tratamento, medida que foi descumprida pela operadora por aproximadamente oito meses, ensejando sucessivos bloqueios judiciais, sendo o último no valor de R$ 28.412,01 (id. 487196558), objeto da presente irresignação.
Cinge-se a controvérsia aos limites e forma de custeio do tratamento domiciliar já assegurado por decisão judicial, especificamente quanto à (i) exigência de prestação de contas pormenorizada dos serviços prestados; (ii) limitação do reembolso aos valores da tabela de referência da operadora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; e (iii) possibilidade de substituição do prestador particular por empresa credenciada da Agravante.
A Insurgente sustenta, em síntese, que os valores cobrados são exorbitantes e carecem de comprovação detalhada, limitando-se aos autos a apresentação de notas fiscais genéricas sem demonstração efetiva dos serviços prestados.
Aduz, ademais, que o ressarcimento deve observar os limites contratuais e a tabela de referência da operadora, nos termos da legislação específica e jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. Por derradeiro, pleiteia a substituição do prestador atual por empresa de sua rede credenciada, devidamente habilitada para o serviço.
In casu, ainda que se reconheça que a solução deve harmonizar o direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88) e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88) com a boa-fé processual e o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar, tal proteção constitucional não prescinde da observância aos princípios da transparência na execução de medidas judiciais
É certo que a execução de tutelas de urgência, especialmente quando envolve bloqueio de patrimônio, deve ser pautada pela demonstração inequívoca da necessidade e adequação dos valores pleiteados.
Frise-se, outrossim, que a reiteração de pedidos de bloqueio baseados exclusivamente em notas fiscais genéricas, sem documentação de suporte, transforma o processo em mecanismo de repasse financeiro automático, desprovido do contraditório efetivo sobre a correção dos valores.
Por sua vez, quanto à limitação do custeio aos valores da tabela da operadora, observa-se que tal direito foi expressamente regulamentado pelo art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, in verbis:
art. 12 - (omissis)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.
Da leitura do dispositivo legal supracitado, verifica-se que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais e a tabela de preços da operadora.
Resta claro, portanto, que a situação inicial de urgência médica, que justificou a busca por prestador particular, não afasta a aplicação dos critérios legais para o custeio continuado do tratamento.
No tocante ao alegado direito ao tratamento domiciliar, cumpre observar que o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.
Nessa toada, a jurisprudência consolidada reconhece que as operadoras devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme prescrição médica, sendo o valor do atendimento domiciliar limitado ao custo diário hospitalar.
De outro lado, é igualmente cediço que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, devendo ser respeitados os limites contratuais e os valores de tabela, a fim de compatibilizar o direito ao ressarcimento e o equilíbrio atuarial do sistema.
Por outro viés, no que se refere à possibilidade de substituição do prestador, nos termos do art. 805 do Código de Processo Civil, a execução deve se realizar pelo meio menos gravoso ao devedor.
Assim sendo, evidencia-se que a substituição do prestador particular por empresa credenciada constitui medida viável, desde que rigorosamente comprovada a capacidade técnica de fornecer tratamento equivalente sem prejuízo à continuidade assistencial.
No caso concreto, restou amplamente demonstrado que o Agravado necessita de tratamento domiciliar contínuo em razão de seu grave quadro clínico, sendo paciente idoso, acamado, com sequelas de AVC e submetido a cirurgia cardíaca recente.
Contudo, tal necessidade não dispensa a Recorrida da obrigação de demonstrar, de forma clara e pormenorizada, os custos efetivamente incorridos com o tratamento, mediante apresentação de relatórios médicos, controle de frequência de profissionais e discriminação de insumos utilizados.
Considere-se, ainda, que o prolongado descumprimento da liminar pela Agravante, que resistiu por oito meses à ordem judicial, demonstra conduta incompatível com a boa-fé processual.
Tal comportamento, embora não impeça a análise das teses recursais, exige cautela redobrada na fixação dos parâmetros de custeio, para que a operadora não se beneficie de sua própria torpeza.
Ressalte-se que o meio adequado de compelir a operadora ao cumprimento da obrigação é a multa cominatória (astreintes), devendo o bloqueio judicial assumir caráter subsidiário e sempre condicionado à prestação de contas pormenorizada.
Corroborando o entendimento, os arestos:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Em que pese ser devido o atendimento em entidade não credenciada ou referenciada pela operadora de saúde, é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98. 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. (STJ - AgInt no AREsp: 1278739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018)
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COBERTURA DE INSUMOS INDISPENSÁVEIS. 1. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 2. A operadora deve custear os insumos indispensáveis ao tratamento domiciliar conforme prescrição médica, limitado o valor do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. (STJ - REsp: 2017759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2023)
De tudo quanto asseverado, constata-se que as teses recursais merecem acolhimento parcial, evidenciando a necessidade de estabelecer parâmetros equilibrados que garantam a continuidade do tratamento essencial sem comprometer a sustentabilidade contratual.
Por derradeiro, cumpre apenas ajustar que a solução adotada deve harmonizar o direito fundamental à saúde com os princípios da boa-fé processual e do equilíbrio atuarial, mediante controles que impeçam tanto custos abusivos quanto interrupção do tratamento necessário.
Ex positis, voto no sentido de conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento interposto, para reformar parcialmente a decisão agravada e, por conseguinte:
a) Suspender a eficácia do bloqueio global determinado no id. 487196558, sem prejuízo da adoção de novas constrições, desde que precedidas da devida prestação de contas;
b) Determinar que qualquer custeio futuro do tratamento home care seja precedido da apresentação, pelo Agravado, de relatórios médicos atualizados, prontuários, fichas de frequência de profissionais, discriminação de insumos e materiais utilizados, bem como evolução clínica periódica, para análise judicial quanto à pertinência e razoabilidade;
c) Estabelecer que o valor a ser custeado pela Agravante, de forma prospectiva, deverá observar como teto máximo os valores previstos na tabela de referência da operadora para serviços equivalentes, em conformidade com o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça;
d) Determinar ao Juízo de origem que analise a possibilidade de substituição do prestador particular por empresa da rede credenciada da Agravante, desde que fique comprovado, por documentos técnicos ou perícia, que a credenciada possui plena capacidade de prestar o mesmo tratamento prescrito, sem causar interrupção ou risco à saúde do paciente, devendo eventual troca ser feita de forma segura e planejada.
e) Fixar multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a incidir de imediato em caso de descumprimento das ordens judiciais relativas ao fornecimento do tratamento domiciliar, preservando-se o bloqueio judicial como medida subsidiária, a ser adotada pelo Magistrado a quo apenas em caso de inércia da operadora e sempre condicionado à prestação de contas pormenorizada, nos termos do art. 537, §1º, do CPC.
Dessa forma, protege-se de modo equilibrado a saúde e a vida do Agravado, assegurando a continuidade do tratamento domiciliar com mecanismos de transparência e controle, ao mesmo tempo em que se resguardam a reversibilidade patrimonial e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator / Presidente
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