PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS E INSUMOS PRESCRITOS. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ROL DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a cobertura integral de procedimentos de bloqueio de nervos geniculares, microneurólise, infiltração articular com ácido hialurônico e fornecimento das cânulas específicas prescritas ao autor, paciente idoso acometido por dor crônica incapacitante, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A sentença foi integrada em embargos de declaração para esclarecer que os procedimentos devem ser realizados, em regra, na rede credenciada, ressalvadas as hipóteses excepcionais reconhecidas pela jurisprudência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos e insumos prescritos pelo médico assistente com fundamento em parecer de junta médica administrativa e em alegada ausência de previsão específica no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor da indenização fixado na sentença deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, cujas normas impõem interpretação contratual mais favorável ao consumidor e responsabilização objetiva da operadora pela falha na prestação do serviço.

Cabe ao médico assistente definir o tratamento, a técnica e os materiais necessários ao restabelecimento da saúde do paciente, não podendo a operadora substituir o juízo clínico por parecer de junta médica administrativa.

A existência de parecer desfavorável da junta médica e a ausência de previsão específica no Rol da ANS não afastam o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento e observados os critérios legais de eficácia científica.

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, introduzido pela Lei nº 14.454/2022, assegura a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, não sendo o Rol da ANS instrumento apto a restringir procedimento necessário ao paciente.

A operadora não apresentou prova técnica capaz de infirmar a fundamentação médica que justificou a necessidade dos procedimentos e dos insumos prescritos, limitando-se à invocação de parecer administrativo genérico.

A negativa de cobertura de tratamento indispensável para paciente idoso acometido por dor crônica intensa configura prática abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A obrigação de fazer deve ser mantida, observando-se que a realização do procedimento ocorrerá, em regra, na rede credenciada da operadora, admitindo-se o custeio fora da rede nas hipóteses excepcionais de insuficiência da rede ou de urgência.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, sendo adequada e proporcional a indenização fixada em R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8035571-04.2025.8.05.0001, em que figuram, como apelante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, como apelado, WELLINGTON GOES E SILVA;

 ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação; e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator.

 Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. Jorge Barretto

Relator

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, também denominada UNIMED NACIONAL, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais intentada por WELLINGTON GOES E SILVA (ID 105342204).

Adoto, como próprio, o relatório contido na sentença, que julgou procedente o pedido autoral, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, para determinar à operadora de plano de saúde ré que proceda à cobertura integral dos procedimentos médicos de bloqueio de nervos geniculares, microneurólise e infiltração articular com ácido hialurônico, inclusive com o fornecimento das cânulas específicas prescritas pelo médico assistente. Na oportunidade, o juízo de origem também condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês até 01/09/2024 e, após essa data, pela taxa SELIC, contados desde a citação, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) (ID 105342609).

Posteriormente, a operadora ré opôs Embargos de Declaração alegando omissão quanto à necessidade de realização dos procedimentos no âmbito de sua rede credenciada (ID 105342611). O juízo de primeiro grau acolheu parcialmente os aclaratórios para integrar a sentença, esclarecendo que os procedimentos autorizados deverão, em regra, ser realizados no âmbito da rede credenciada da operadora ré, salvo nas hipóteses excepcionais admitidas pela jurisprudência, notadamente em caso de inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos credenciados aptos à realização do tratamento, ou ainda em situações de urgência ou emergência, circunstâncias que, se verificadas, poderão justificar a realização do procedimento fora da rede credenciada com o correspondente custeio integral pela operadora (ID 105342613).

Em suas razões recursais (ID 105342615), a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL reitera, preliminarmente, o efetivo cumprimento da medida liminar concedida. No mérito, sustenta a legalidade de sua conduta, argumentando que a recusa de cobertura esteve amparada em parecer desfavorável de junta médica administrativa de desempate, constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Defende que os procedimentos prescritos possuem caráter eletivo e podem ser realizados em ambiente puramente ambulatorial, inexistindo indicação técnica para internação hospitalar. Alega que as cânulas de abrangência IRF solicitadas não são imprescindíveis e que o ácido hialurônico carece de evidência científica de superioridade em relação às técnicas convencionais. Ao final, roga pelo provimento recursal, a fim de que seja reconhecida a improcedência da demanda. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor arbitrado a título de danos morais.

Recurso próprio, tempestivo. Preparo recolhido (ID 105342616).

Em contrarrazões (ID 105342618), o apelante refuta integralmente as teses recursais, destacando a gravidade de seu estado de saúde e a abusividade da recusa da operadora em fornecer insumos indispensáveis ao controle de dores intensas e incapacitantes nos joelhos. Defende a inaplicabilidade restritiva do Rol da ANS e a prevalência da prescrição emitida pelo médico assistente sobre as conclusões da junta médica administrativa. Sustenta a inequívoca configuração do dano moral decorrente da desassistência à saúde de paciente idoso e pugna pela manutenção da sentença e majoração dos honorários advocatícios em grau recursal.

Conclusos os autos, elaborei o presente Relatório e solicitei inclusão em pauta para julgamento, na forma do artigo 931 do Código de Processo Civil c/c artigo 173, § 1º do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, esclarecendo que será permitida a sustentação oral, nos termos regimentais.

Salvador, data registrada no sistema.

                                   Jorge Barretto

                                                  Relator

         (assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, atraindo a incidência das normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 2º e do artigo 3º da Lei nº 8.078/1990. A operadora de plano de saúde figura na qualidade de fornecedora de serviços de assistência à saúde, ao passo que o segurado qualifica-se como consumidor, destinatário final desses serviços.

A matéria encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula 608, que estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No caso concreto, o contrato firmado entre o apelado e a operadora de saúde submete-se integralmente a esse microssistema protetivo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, em observância ao princípio da boa-fé objetiva, da equidade e da função social do contrato.

A responsabilidade civil da operadora de saúde é objetiva, prescindindo da demonstração de culpa para a caracterização do dever de indenizar eventuais danos decorrentes de falhas na prestação dos serviços ou de recusas injustificadas de cobertura contratual.

No mérito, o recurso de apelação interposto pela operadora de saúde não comporta provimento, devendo ser integralmente confirmada a sentença de primeiro grau, com as integrações promovidas na decisão de embargos de declaração.

A controvérsia cinge-se a analisar a legalidade da recusa de cobertura dos procedimentos de bloqueio dos nervos geniculares superomedial, superolateral e inferomedial bilateralmente, microneurólise química de múltiplas e infiltração articular com ácido hialurônico de alto peso molecular, além do fornecimento de seis kits de cânulas de abrangência IRF descartáveis, prescritos ao apelado Wellington Goes e Silva (ID 105342215).

O apelado é pessoa idosa, contando com 71 anos de idade na data da solicitação médica, e apresenta quadro de dor crônica intensa em ambos os joelhos há pelo menos seis meses, associado a episódios de edema, limitação funcional importante e claudicação, necessitando de auxílio para caminhar e fazendo uso crônico de medicamentos analgésicos opioides, sem apresentar melhora com tratamentos conservadores e fisioterápicos. Exames de ressonância magnética atestam que o paciente sofre de degeneração do menisco medial com rotura radial e extrusão completa do corpo em relação à interlinha articular, degeneração do menisco lateral com rotura horizontal associada e osteoartrose tricompartimental avançada em ambos os joelhos.

Diante da gravidade do quadro clínico e do insucesso das terapias conservadoras, o médico ortopedista assistente, Dr. Vitor Hugo Abreu, CRM/BA 24992, prescreveu com máxima brevidade os referidos procedimentos invasivos e os insumos específicos para o controle da dor e restabelecimento da capacidade funcional do idoso. Justificou de forma técnica e minuciosa a necessidade do quantitativo de cânulas descartáveis para evitar o risco de infecções graves e garantir a localização precisa dos nervos por meio de estimulação elétrica.

A operadora apelante recusou a cobertura com base em parecer desfavorável emitido por junta médica administrativa, alegando que o procedimento poderia ser realizado em ambiente ambulatorial, que as cânulas solicitadas não seriam imprescindíveis e que o ácido hialurônico careceria de evidência de superioridade técnica.

Contudo, a recusa amparada em junta médica administrativa ou em ausência de previsão específica no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar mostra-se abusiva e violadora dos direitos do consumidor. O Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal de Justiça da Bahia possuem entendimento consolidado no sentido de que cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de saúde ou a seus auditores administrativos, definir o tratamento adequado, a técnica cirúrgica e os materiais necessários para o restabelecimento da saúde do segurado.

A existência de junta médica administrativa instituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS não tem o condão de afastar o direito do consumidor ao tratamento prescrito, sobretudo quando a operadora limita-se a invocar pareceres genéricos e abstratos de auditoria que desconsideram a realidade clínica e a gravidade do sofrimento físico do paciente idoso. As diretrizes administrativas da ANS constituem cobertura mínima obrigatória e não podem servir de pretexto para a exclusão de insumos e técnicas indispensáveis à segurança e eficácia do ato médico.

A esse respeito, colhe-se o entendimento firmado por este Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em caso análogo:

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8047428-84.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): AGNALDO LEONEL AGRAVADO: LEANDRO BARRETO DE JESUS Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA, TAYS ALMEIDA TEIXEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DO PLANO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização, no prazo de 24 horas, de tratamento prescrito por médico assistente do autor, sob pena de multa diária. Na origem, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em que o autor alegou negativa indevida de cobertura para tratamento de dor neuropática e dor lombar, considerado de urgência pelo médico responsável, após insucesso de terapias conservadoras. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com base em divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O agravo de instrumento é conhecido, pois preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal. 4. O art. 1.019, I, do CPC/2015 exige, para a concessão de efeito suspensivo, a presença do perigo de dano e da relevância dos fundamentos do recurso, o que não se verifica no caso. 5. A decisão agravada observa os requisitos do art. 300 do CPC/2015, tendo em vista a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável à saúde do autor, caso não realizada a intervenção indicada. 6. Relatório médico atesta a presença de quadro clínico grave, refratário a tratamento conservador, e indica expressamente a urgência da realização de procedimentos cirúrgicos, todos previstos no rol da ANS. 7. A Lei nº 9.656/1998, em seus arts. 12, V, c e 35-C, assegura a cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, a caracterização da urgência do tratamento. 8. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais é pacífica no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico responsável pelo paciente, mesmo diante de divergência com junta médica do plano. 9. A multa cominatória fixada (R$ 300,00 por dia) é razoável e adequada diante da natureza da obrigação e da urgência envolvida. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: A concessão de tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos de urgência, ainda que haja divergência com junta médica da operadora. Cabe ao médico assistente, e não à operadora, a caracterização da urgência ou emergência do procedimento, nos termos da Lei nº 9.656/1998. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.019, I, e 300; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, c e 35-C. Jurisprudência relevante citada: .TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011599-80.2022.8.08.0000, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível. .TJ-PE - AI: 00189180420228179000, Relator: RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Data de Julgamento: 08/03/2023, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC). Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8024052-06.2023.8.05.0000, em que figuram como Agravante a UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e Agravada LEANDRO BARRETO DE JESUS. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator EJP/07 ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8047428-84.2024.8.05.0000,Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA,Publicado em: 22/12/2025 )

O precedente deste Tribunal de Justiça confirma que a recusa de cobertura de tratamento de saúde e de materiais específicos com fundamento em parecer de junta médica administrativa é abusiva, devendo prevalecer a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente.

No caso em exame, a operadora de saúde não apresentou qualquer contraprova técnica apta a desconstituir a necessidade clínica atestada pelo ortopedista assistente, limitando-se a invocar a higidez de sua junta médica de desempate, o que caracteriza a ilicitude de sua conduta e a falha na prestação do serviço.

A Lei de Planos de Saúde estabelece de forma clara a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não previstos no rol de procedimentos da agência reguladora, desde que observados os critérios de eficácia científica. O artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998, introduzido pela Lei nº 14.454/2022, estabelece essa diretriz de forma expressa.

Submetendo o caso ao império da referida norma, verifica-se que a operadora de plano de saúde tinha o dever legal de autorizar e custear os procedimentos e insumos prescritos ao apelado, uma vez que a indicação do médico assistente estava devidamente fundamentada na literatura científica e voltada à preservação da integridade física e controle da dor crônica severa do idoso.

A conduta da apelante em negar as cânulas específicas de uso único e o ácido hialurônico viola frontalmente o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por estabelecer obrigação iníqua e colocar o consumidor em desvantagem exagerada, frustrando a legítima expectativa de assistência à saúde contratada.

Portanto, deve ser mantida a obrigação de fazer imposta na sentença, a qual foi devidamente integrada pela decisão de embargos de declaração para esclarecer que os procedimentos deverão ocorrer na rede credenciada da operadora, ressalvadas as hipóteses excepcionais de insuficiência de prestadores ou urgência.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde essencial para o controle de dor crônica severa em paciente idoso ultrapassa a esfera do mero descumprimento de contrato, gerando abalo anímico passível de reparação pecuniária.

No caso concreto, o apelado Wellington Goes e Silva contava com 71 anos de idade e sofria de dores intensas e incapacitantes em ambos os joelhos, necessitando de auxílio para deambular e fazendo uso crônico de opioides (ID 105342215). Ao ter a cobertura de seu tratamento e dos insumos indispensáveis negada de forma abusiva pela operadora ré, o segurado foi submetido a situação de extrema angústia, aflição psicológica e desamparo, sendo compelido a suportar o agravamento de suas dores físicas enquanto buscava a tutela jurisdicional do Estado para ver garantido o seu direito básico à saúde.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Bahia é firme no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência ou para controle de dor incapacitante enseja dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e de fragilidade do beneficiário.

Sobre o tema, colhe-se o precedente desta Corte de Justiça:

EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048801-21.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: EDWARD JOHN BAPTISTA DAS NEVES MAC RAE Advogado(s): FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO DE E PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PRETENSÃO RESISTIDA CARACTERIZADA. INTERESSE DE AGIR PRESENTE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA RECUSA FUNDADA EM PARECER GENÉRICO. IDOSO COM DOR CRÔNICA GRAVE. DANO MORAL IN RE IPSA. NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA R$15.000,00. RECURSO DA SEGURADORA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR CONHECIDO E PROVIDO. Processo nº: 8048801-21.2022.8.05.0001 Ano da decisão: 2025 Precedentes citados:AgInt no REsp 1986692/SP; STJ, AgRg no REsp 1014906/MA CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos contra sentença que foram atribuídos às obrigações da operadora de plano de saúde de custear integralmente os procedimentos médicos indicados ao autor, bem como reparação de danos morais no valor de R$5.000,00. A SulAmérica Saúde, ora Apelante, alega preliminarmente a carência de ação por ausência de pretensão resistida. No mérito, sustenta que a negativa de cobertura foi parcial e tecnicamente justificada, pugnando pela reforma da sentença. O consumidor Edward John Baptista das Neves Macrae, por sua vez, pleiteou, na sede de recurso adesivo, a majoração da indenização por danos morais para o valor de R$15.000,00. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: Saber se a negativa parcial de cobertura configura pretensão resistida e autoriza o manejo da ação judicial; Saber se é devida a cobertura do tratamento de dor crônica ao consumidor, de forma completa; Saber se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, mesmo que parcial, incorre em ato ilícito que justifique a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e se o valor estabelecido é adequado às circunstâncias do caso. RAZÕES DE DECIDIR A negativa parcial de cobertura dos procedimentos prescritos configura pretensão resistida, caracterizando o interesse de agir do consumidor, especialmente quando encontrado em olhar genérico, desprovido de análise clínica direta. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que uma operadora de plano de saúde não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento mais adequado ao paciente, conforme se extrai do REsp 1986692/SP. A negativa de cobertura para idosos de 76 anos com dor crônica grave, resistente a tratamentos conservadores, fundada em aparência não presencial, mostra-se abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor. O dano moral decorrente da recusa indevida à cobertura de procedimento médico necessário é presumido (in re ipsa), conforme a jurisdição do STJ (AgRg no REsp 1014906/MA), sendo a indenização de R$5.000,00 considerada insuficiente para compensar o sofrimento causado. A prova pericial não se mostra necessária, dada a robustez dos documentos médicos e a ausência de impugnação técnica eficaz por parte da operadora. A majoração do valor da indenização por danos morais para R$15.000,00 é medida proporcional à gravidade dos fatos, respeitando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. DISPOSITIVO E TESE Recurso da SulAmérica Saúde CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Recurso de Edward John Baptista CONHECIDO E PROVIDO. Tese de julgamento: 1. Uma negativa parcial de cobertura por operadora de plano de saúde, configura pretensão resistida e senso de interesse de agir. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito a idoso com dor crônica enseja dano moral in re ipsa, consoante entendimento firmado por parte do STJ, em sede de julgamento do AgRg no REsp 1014906/MA. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado proporcionalmente ao caso concreto, de acordo com a gravidade do ilícito e com a condição do consumidor, motivo pelo qual a sua majoração a R$15.000,00 é medida que se impõe. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da SUL AMÉRICA SAÚDE, bem como CONHECER E DAR PROVIMENTO ao Recurso de EDWARD JOHN BAPTISTA DAS NEVES MACRAE nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, data registrada no sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada – Relatora MM.20 ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8048801-21.2022.8.05.0001,Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA,Publicado em: 04/08/2025 )

O acórdão deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia corrobora o entendimento de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento para dor crônica grave em paciente idoso configura dano moral presumido, decorrente da própria gravidade do ilícito e da ofensa à dignidade da pessoa humana. No caso dos autos, a conduta desidiosa da operadora apelante em negar as cânulas descartáveis e o ácido hialurônico expôs o apelado a riscos desnecessários e prolongou seu sofrimento físico, restando plenamente caracterizado o dever de indenizar.

No que tange ao quantum indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau mostra-se razoável, proporcional e adequado às peculiaridades do caso concreto. Atende de forma equilibrada à função compensatória da vítima e ao caráter pedagógico-punitivo da condenação, servindo para coibir a reiteração de condutas abusivas por parte da operadora de saúde, sem configurar enriquecimento sem causa do consumidor.

No que tange aos honorários advocatícios sucumbenciais, a sentença de primeiro grau arbitrou a verba em R$ 2.000,00 (dois mil reais). Diante do desprovimento do recurso interposto pela operadora de saúde, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal, em razão do trabalho adicional desenvolvido pelo patrono do apelado.

O artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil, fundamenta a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal devido ao trabalho adicional realizado pelo advogado do vencedor. Assim, majoro a verba honorária sucumbencial para o montante de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), a ser arcada integralmente pela operadora apelante.

Diante de todo o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela operadora de saúde, mantendo a sentença recorrida, integrada pela decisão de embargos de declaração, em todos os seus termos.

Em razão do desprovimento do apelo, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para o montante de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, § 11, do CPC.

Des. Jorge Barretto

Relator

(assinado eletronicamente)