PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE FUNCIONAL. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido formulado por Veleda Britto Barboza, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura do procedimento médico prescrito com Toxina Botulínica tipo A, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e que o tratamento não consta no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A negativa de cobertura, ainda que fundada em cláusulas de contrato celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, pode ser considerada abusiva com base no Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada no STJ (Tema Repetitivo 952 e Súmula 608).

2. A operadora não demonstrou ter oferecido à autora a possibilidade de migração ou adaptação do contrato antigo ao regime da Lei nº 9.656/98, atraindo, assim, a incidência do CDC e seus princípios, especialmente o da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47).

3. O tratamento com Toxina Botulínica tipo A foi prescrito por profissional habilitado, com base em laudo médico que aponta risco iminente de agravamento do quadro clínico, comprometendo a dignidade e a integridade física da paciente, o que torna injustificável a negativa de cobertura pela operadora.

4. A recusa indevida da cobertura contratada, diante da urgência médica e da vulnerabilidade da paciente, configura ato ilícito passível de reparação moral, por violar os direitos fundamentais à saúde e à vida (CF/1988, arts. 6º, I, e 196).

5. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e a situação da consumidora, idosa em estado grave de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98, quando não ofertada migração ou adaptação contratual.

2. A recusa injustificada de cobertura médica, diante de prescrição fundamentada e situação de urgência, enseja reparação por danos morais, independentemente de comprovação de prejuízo material.

3. As cláusulas limitativas de cobertura em planos de saúde devem ser interpretadas restritivamente, à luz dos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8162065-16.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Apelada VELEDA BRITTO BARBOZA.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados por VELEDA BRITTO BARBOZA, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, proposta em razão de negativa de cobertura contratual para tratamento com aplicação periódica de Toxina Botulínica tipo A, prescrito para tratar quadro de síndrome demencial avançada com espasticidade.

A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura sob a justificativa de inaplicabilidade da Lei 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados, confirmando a medida liminar concedida, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente e com incidência de juros de mora, além da fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação(ID. 84458332).

Irresignada, a SUL AMÉRICA interpôs apelação (ID 84458335), sustentando a legalidade de sua conduta e a inexistência de ato ilícito. Alegou que o contrato celebrado não está submetido à Lei 9.656/98 e que não há previsão contratual ou normativa para o procedimento pleiteado. Aduziu também a ausência de comprovação do dano moral, requerendo, alternativamente, a redução do valor fixado a título indenizatório.

Contrarrazões no ID 84458339 pela manutenção da sentença.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC/2015, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, salientando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I do CPC/2015.

Salvador, 20 de outubro de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia
Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, recebendo-o em seu efeito devolutivo.

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou procedente a pretensão de VELEDA BRITTO BARBOZA, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura contratual do tratamento médico prescrito para seu quadro de saúde, além de fixar indenização por danos morais.

No mérito, a controvérsia gira em torno da validade da negativa de cobertura do procedimento de aplicação da Toxina Botulínica tipo A, sob a justificativa de que o contrato é anterior à Lei 9.656/98 e que o procedimento não consta no rol da ANS.

Ocorre que tal argumento não resiste ao crivo da jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA . ABUSIVIDADE. DIREITO DO CONSUMIDOR. VIABILIDADE. TEMA REPETITIVO N . 952 DO STJ. NÃO PROVIDO. 1. Ainda que a Lei 9 .656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento .(STJ - AgInt no REsp: 1923113 SP 2021/0048859-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE . FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC . CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes . 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.(STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023).

O laudo médico constante nos autos (ID 84457986) descreve minuciosamente a necessidade terapêutica indicada, apontando risco iminente de agravamento do quadro clínico em razão da espasticidade funcional incapacitante, com prejuízo severo à higiene, conforto e integridade física da paciente.

Trata-se de tratamento com prescrição expressa e fundamentada, não sendo razoável a ingerência da operadora na atuação clínica.

Outrossim, quanto à alegação de que o contrato é anterior à vigência da Lei 9.656/98, frise-se que a operadora não comprovou ter ofertado a migração ou adaptação contratual à beneficiária, circunstância esta que atrai a incidência das normas de proteção ao consumidor e dos princípios norteadores do CDC (art. 47), aplicando-se inclusive à hipótese os ditames da Súmula 608 do STJ, que reconhece a submissão das operadoras privadas ao regime consumerista, excetuados os planos administrados por entidades de autogestão.

Resta ainda demonstrada a conduta abusiva da apelante é, que, mesmo diante da urgência e especificidade do quadro clínico, se negou injustificadamente a custear procedimento necessário à preservação da saúde e da dignidade da paciente, violando não apenas o contrato, mas também os direitos fundamentais à saúde e à vida (art. 6º, I, e art. 196 da CF/88).

Por tais razões, a indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00, mostra-se proporcional e razoável, considerando a aflição experimentada por idosa em estado grave de saúde e a violação ao seu direito subjetivo à assistência contratada.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau. Majoro os honorários para 20% sobre o valor da condenação.

Sala das Sessões, de de 2025.

               Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

               Relatora