PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. TUTELA DE URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR COM TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS. PACIENTE IDOSO PORTADOR DE EPILEPSIA PÓS-NEUROCIRÚRGICA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE SOBRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral de tratamento domiciliar (home care) para paciente de 88 anos, incluindo técnico de enfermagem 24 horas, fisioterapia motora e respiratória, visitas de enfermeiro, médicas e avaliação nutricional.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura securitária para tratamento domiciliar com presença de técnico de enfermagem em regime integral em favor de beneficiário portador de apólice individual não adaptada às disposições da Lei nº 9.656/98, quando demonstrada a necessidade médica essencial para preservação da vida e saúde do paciente.

III. Razões de decidir

 3.A análise da documentação médica revela quadro clínico de extrema gravidade, com paciente de 88 anos portador de epilepsia pós-neurocirúrgica, deficiência motora rapidamente progressiva e dependência funcional total, necessitando de monitorização neurofisiológica contínua e cuidados especializados ininterruptos para evitar riscos de vida.

4. A probabilidade do direito encontra-se demonstrada pela prescrição médica que atesta a imprescindibilidade do tratamento e pelo histórico de autorizações anteriormente concedidas pela própria agravante em duas oportunidades, evidenciando o reconhecimento tácito da necessidade e adequação do tratamento.

5. O perigo de dano revela-se manifesto diante da idade avançada do paciente, sua condição neurológica grave e o estado de total dependência, expondo-o a riscos inaceitáveis na ausência de profissional especializado para acompanhamento contínuo.

6. A alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 não constitui óbice intransponível ao reconhecimento do direito quando estão em jogo direitos fundamentais, aplicando-se os princípios do Código de Defesa do Consumidor, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

7. Constitui cláusula abusiva a exclusão de cobertura para tratamento domiciliar quando este se mostra essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, devendo as cláusulas restritivas ser interpretadas de forma que não frustrem a finalidade precípua do contrato de assistência médica.

8. A negativa posterior da seguradora, após duas autorizações anteriores para o mesmo tratamento, evidencia critério meramente econômico em detrimento da avaliação técnica da real necessidade do beneficiário, não podendo prevalecer argumentos contratuais quando estão em jogo valores existenciais.

IV. Dispositivo e tese

9. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão recorrida.

Tese de julgamento: "1. A obrigatoriedade de cobertura para tratamento domiciliar com técnico de enfermagem 24 horas independe da adaptação do contrato à Lei nº 9.656/98 quando demonstrada a essencialidade do procedimento para a preservação da vida do beneficiário. 2. Constitui cláusula abusiva a exclusão genérica de cobertura para enfermagem em caráter particular quando tal assistência se revela substitutiva da internação hospitalar e essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 3. O histórico de autorizações anteriores pela própria seguradora para o mesmo tratamento evidencia o reconhecimento tácito da necessidade médica, não podendo a negativa posterior fundamentar-se em critérios meramente econômicos.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8036584-41.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante Bradesco Saúde S/A e como Agravado Alarico Fracalossi, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de agravo de instrumento, sem efeito suspensivo, interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão interlocutória proferida pela Magistrada da Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cível e Comercial de Itabela, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Alarico Fracalossi.

A decisão hostilizada deferiu pedido de tutela provisória de urgência, determinando que a requerida procedesse ao custeio integral do tratamento domiciliar do autor, conforme se extrai do seguinte dispositivo:

"Pelo exposto, preenchidos os requisitos legais, DEFIRO o pedido de concessão da tutela provisória de urgência para DETERMINAR que o requerido BRADESCO SEGUROS S/A, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação desta decisão, proceda ao custeio integral do tratamento domiciliar (home care) do requerente, incluindo: a) Técnico de enfermagem 24 horas; b) Continuidade da fisioterapia motora e respiratória; c) Continuidade das visitas semanais de enfermeiro; d) Continuidade das visitas médicas mensais; e) Continuidade da avaliação nutricional mensal. Em caso de descumprimento, fixo multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), sem prejuízo da responsabilização por eventuais danos decorrentes da omissão, limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).".

A insurgência recursal funda-se na alegação de que a tutela antecipada foi concedida sem observância dos pressupostos legais. Sustenta a agravante que se trata de apólice individual do tipo Multi Top, não adaptada à Lei nº 9.656/98, razão pela qual não se aplicam as disposições relativas ao rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Invoca a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931 do Supremo Tribunal Federal, que declarou a inconstitucionalidade da aplicação retroativa de dispositivos da Lei nº 9.656/98 a contratos celebrados anteriormente à sua vigência. Argumenta que a assistência domiciliar constitui cobertura não obrigatória pela mencionada legislação, possuindo caráter meramente opcional.

Aduz que o contrato contém cláusula expressa de exclusão para despesas com enfermagem em caráter particular e reabilitação em geral. Informa que a avaliação técnica realizada mediante aplicação da Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar pontuou apenas cinco pontos, indicando necessidade de procedimentos pontuais exclusivos, não evidenciando indicação técnica para enfermagem vinte e quatro horas.

Sustenta que as autorizações anteriormente concedidas decorreram de mera liberalidade da seguradora, não gerando direito adquirido ao beneficiário.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a revogação da tutela antecipada, ou, subsidiariamente, a redução da multa diária e ampliação do prazo para cumprimento da obrigação.

O efeito suspensivo foi indeferido por esta Relatoria (id 85250287).

O agravado apresentou contrarrazões de id 85544045, pugnando pela manutenção da decisão recorrida.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de realização de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, VIII).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a analisá-lo.

A questão controvertida cinge-se à obrigatoriedade de cobertura securitária para tratamento domiciliar com presença de técnico de enfermagem em regime integral, em favor de beneficiário portador de apólice individual não adaptada às disposições da Lei nº 9.656/98.

Inicialmente, cumpre verificar se restaram configurados os pressupostos autorizadores da tutela de urgência, consoante disciplina do artigo 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A análise da documentação acostada aos autos revela quadro clínico de extrema gravidade. O agravado, com oitenta e oito anos de idade, é portador de epilepsia pós-neurocirúrgica, tendo sido submetido à ressecção de meningioma cerebral. Os relatórios médicos demonstram que o paciente apresenta deficiência motora rapidamente progressiva, necessitando de monitorização neurofisiológica contínua e cuidados especializados ininterruptos.

O laudo médico de identificação 503913361 do processo de origem atesta expressamente a necessidade de cuidados e acompanhamento contínuo com técnico de enfermagem vinte e quatro horas, em razão do estado de dependência funcional total do paciente e dos riscos inerentes às crises convulsivas que podem comprometer sua integridade física e colocar sua vida em perigo iminente.

A probabilidade do direito invocado encontra-se suficientemente demonstrada não apenas pela documentação médica que comprova a imprescindibilidade do tratamento prescrito, mas também pelo histórico de autorizações anteriormente concedidas pela própria agravante. Com efeito, verifica-se que a seguradora já havia autorizado o programa de atenção domiciliar em duas oportunidades distintas, evidenciando o reconhecimento tácito da necessidade e adequação do tratamento solicitado.

O perigo de dano revela-se manifesto diante da idade avançada do paciente, sua condição neurológica grave e o estado de total dependência para atividades básicas da vida diária. A ausência de profissional especializado em enfermagem para acompanhamento contínuo expõe o beneficiário a riscos inaceitáveis, considerando-se a possibilidade de intercorrências médicas que demandem intervenção imediata e especializada.

Quanto aos argumentos expendidos pela agravante, embora mereçam consideração, não se mostram suficientes para afastar a obrigatoriedade da cobertura pretendida.

A alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado às suas disposições não constitui óbice intransponível ao reconhecimento do direito pleiteado. Ainda que se reconheça a aplicabilidade da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931 do Supremo Tribunal Federal, que vedou a aplicação retroativa de determinados dispositivos da legislação posterior, tal entendimento não pode ser interpretado de forma absoluta quando estão em jogo direitos fundamentais.

Assim, impõe-se reconhecer a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos domiciliares quando prescritos como substitutivos da internação hospitalar, independentemente da antiguidade do contrato, sempre que demonstrada a essencialidade do procedimento para a preservação da saúde ou da vida do beneficiário.

Ademais, a relação estabelecida entre as partes submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor. A cláusula contratual que exclui cobertura para enfermagem em caráter particular deve ser interpretada de forma restritiva, não podendo alcançar situações em que tal assistência se revela essencial para a preservação da vida e da dignidade do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que constitui cláusula abusiva a exclusão de cobertura para tratamento domiciliar quando este se mostra essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Nesse sentido, colhe-se da jurisprudência daquela Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3. A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022).

A arguição relativa aos resultados da avaliação técnica mediante aplicação da Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar não prospera. Embora o instrumento tenha pontuado cinco pontos, indicando necessidade de procedimentos pontuais exclusivos, tal resultado não pode ser considerado de forma isolada, devendo ser cotejado com a prescrição médica específica e as peculiaridades do caso concreto.

A documentação médica é inequívoca quanto à necessidade de assistência especializada contínua, considerando-se o risco de complicações neurológicas graves que podem ocorrer a qualquer momento. 

 Ademais, não pode ser desconsiderado o fato de que a própria agravante já havia reconhecido, em duas ocasiões anteriores, a procedência da solicitação médica, autorizando o programa de atenção domiciliar. Tal circunstância evidencia que a negativa posterior decorreu de critérios meramente econômicos, em detrimento da avaliação técnica da real necessidade do beneficiário.

A alegação de que as autorizações anteriores constituíram mera liberalidade não merece acolhimento. A análise dos documentos comprova que as aprovações seguiram critérios técnicos estabelecidos pela própria seguradora, não se tratando de concessão graciosa, mas de cumprimento de obrigação contratual devidamente reconhecida.

No que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, deve-se observar que a exclusão genérica de cobertura para enfermagem em caráter particular não pode alcançar situações específicas em que tal assistência se revela substitutiva da internação hospitalar. O tratamento domiciliar, nas circunstâncias dos autos, configura modalidade terapêutica alternativa ao ambiente hospitalar, proporcionando ao paciente maior conforto e reduzindo riscos de infecções nosocomiais, sem prejuízo da qualidade assistencial.

A função social do contrato de seguro saúde impõe que sua interpretação seja orientada pela finalidade precípua de garantir assistência médica adequada ao beneficiário. Não se pode admitir que cláusulas restritivas sejam utilizadas para frustrar a própria razão de ser do contrato, especialmente quando a negativa de cobertura pode resultar em dano irreversível à saúde ou à vida do segurado.

A argumentação relativa ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não pode prosperar quando confrontada com a necessidade de preservação de direitos existenciais. O risco empresarial inerente à atividade securitária não pode ser transferido ao consumidor mediante a imposição de limitações que inviabilizem o acesso a tratamentos essenciais.

Por outro lado, cumpre observar que o deferimento da tutela não implica cobertura ilimitada ou desproporcional. O tratamento autorizado limita-se àquele prescrito pela equipe médica assistente, devendo observar critérios de adequação e necessidade clínica. A fiscalização quanto à pertinência e duração do tratamento pode ser exercida pela seguradora mediante avaliações técnicas periódicas, sempre respeitando-se a autonomia médica e o interesse superior do paciente.

Quanto ao valor da multa diária fixada em duzentos reais, limitada a vinte mil reais, mostra-se adequada e proporcional à capacidade econômica da agravante e à gravidade das consequências decorrentes do eventual descumprimento da obrigação. O montante estabelecido possui caráter coercitivo, visando assegurar o efetivo cumprimento da determinação judicial, sem configurar enriquecimento sem causa em favor do beneficiário.

O prazo de quarenta e oito horas para cumprimento da obrigação, embora exíguo, justifica-se pela urgência da situação clínica e pela necessidade de evitar solução de continuidade no tratamento já em curso. A agravante possui estrutura administrativa e operacional adequada para viabilizar o atendimento no prazo estabelecido, especialmente considerando-se que já havia prestado serviços similares anteriormente.

Diante do exposto, não vislumbro elementos que justifiquem a reforma da decisão agravada, que se mostra tecnicamente adequada e juridicamente fundamentada. A manutenção da tutela antecipada impõe-se como medida necessária à preservação dos direitos fundamentais do agravado, não podendo prevalecer argumentos de ordem meramente contratual ou econômica quando estão em jogo valores existenciais de maior relevância.

Diante do exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, mantendo integralmente a decisão recorrida.

Advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator