PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA GRAVE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A autora é portadora de Glomerulopatia Membranosa Idiopática (CID N04.2), tendo sido prescrito o medicamento Rituximabe (MabThera®) como essencial ao seu tratamento. A negativa de cobertura foi justificada pela ausência de previsão contratual e de inclusão da moléstia na Diretriz de Utilização da ANS.

II. Questão em discussão: Discute-se a legalidade da negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional médico para o tratamento de doença grave, e a existência de dano moral decorrente dessa negativa por parte da operadora do plano de saúde.

III. Razões de decidir: A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo cláusulas restritivas serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A doença que acomete a autora possui cobertura contratual e a recusa ao fornecimento do medicamento prescrito caracteriza conduta abusiva, ainda que o tratamento não esteja incluído no rol da ANS. A negativa injustificada do tratamento necessário agrava o sofrimento da autora e configura abalo moral indenizável. O valor fixado a título de indenização por danos morais revela-se adequado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva quando presentes os requisitos de indispensabilidade, ausência de alternativa terapêutica e prescrição fundamentada. Configura dano moral indenizável a recusa indevida de cobertura médica que comprometa a saúde e integridade do beneficiário."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8058607-12.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada EDNA MARIA SENA ARAGAO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 14 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRADESCO SAÚDE S/A em face de SENTENÇA (ID. 443403985) proferida no Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, no sentido de julgar procedente o pedido para tornar definitiva a tutela provisória anteriormente deferida e condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, nos seguintes termos:

“(...) Os relatórios médicos anexados à inicial indicam que a autora é portadora de Glomerulopatia Membranosa Idiopática (CID N04.2), uma doença renal grave. Segundo o médico que a acompanha, a evolução não tratada da enfermidade apresenta risco significativo de progressão para insuficiência renal crônica, com necessidade de terapia de substituição renal, maior recorrência da doença e aumento substancial dos custos terapêuticos (ID. 442936846 e seguintes). 

Em virtude desse cenário, foi prescrito o medicamento Rituximabe (MabThera®), considerado essencial para controlar a progressão da patologia e evitar intervenções de maior complexidade, como a hemodiálise.

Assim, a simples alegação de que a autorização do medicamento solicitado não consta do contrato, não pode prevalecer, por se tratar de cláusula contratual abusiva e contraditória, que fere a própria finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde, ou seja, cobre a doença e nega o procedimento para cura tido por necessários pelo médico.

É certo que a Resolução Normativa nº 465 da ANS estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, delimitando a cobertura a casos expressamente previstos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT). Contudo, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.073, reconhece a taxatividade mitigada do rol, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente listados quando demonstrada sua indispensabilidade, ausência de alternativas terapêuticas eficazes e prescrição médica devidamente fundamentada.

Dessa forma, revela-se ilegítima a negativa de cobertura, configurando restrição abusiva incompatível com os princípios que regem o contrato de assistência à saúde.

Quanto à pretensão reparatória, o Código de Defesa do Consumidor relacionou, entre os direitos básicos do consumidor (art. 6º, VI e VII), “a efetiva reparação de danos patrimoniais e morais”.

O dano moral à pessoa física tem como causa a injusta violação de uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial, protegida pelo ordenamento jurídico através da cláusula geral da tutela da personalidade, diretamente decorrente do princípio geral de respeito à dignidade humana.

Em síntese, é o princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III) que fundamenta a cláusula geral da tutela da personalidade e legitima a reparabilidade do dano extrapatrimonial. É uma nova ordem, calcada na primazia das situações existenciais sobre aquelas outras de cunho meramente patrimonial.

Inegavelmente, a inexecução do contrato por parte da acionada causou indignação, descrença, aflição e sofrimento à segurada, entregue à própria sorte. As operadoras de planos de saúde, por força da própria atividade que exploram, não podem fugir às suas responsabilidades, sujeitando os associados a condições contratuais lesivas, nem aos constrangimentos e humilhações advindos da recusa em viabilizar o necessário atendimento médico.

Na falta de parâmetro normativo, a jurisprudência vem se firmando no sentido de que o valor da compensação por dano moral deve ser arbitrado em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em punição excessiva à parte que indeniza nem o enriquecimento indevido pela parte lesada. 

Recomenda-se que o arbitramento deva operar-se com moderação, mas que cumpra o seu papel preventivo de dissuadir o infrator  a praticar condutas futuras similares. A exemplaridade norteia o regramento do dano moral, com mais razão em situações onde o violador é poderoso e a vítima é considerada vulnerável.

III – DISPOSITIVO 

 Pelo exposto e tudo mais que dos autos consta, julgo procedente o pedido formulado na inicial para: I) tornar definitiva a tutela provisória de ID. 443403985 e II) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitro em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com atualização monetária pelo INPC a partir da publicação deste decisum, e juros de mora de 1% a.m. a partir da citação, até o efetivo pagamento.

Por força da sucumbência, condeno o réu ao pagamento das despesas do processo e honorários de advogado que arbitro em 20% sobre o valor da condenação (CPC,  art. 86, parágrafo único).

P. R. Intimem-se.”

Em suas razões recursais (ID. 76915852), a apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, ou, subsidiariamente, sejam minorados os valores fixados a título de indenização por danos morais, afastando-se ou reduzindo-se o montante para um valor razoável, além da redistribuição dos ônus sucumbenciais.

Aduz, inicialmente, que o contrato firmado com a apelada, do tipo MULTI TOP, prevê expressamente a exclusão de cobertura para o medicamento Rituximabe (MabThera®), tendo em vista que o tratamento não preenche os critérios da Diretriz de Utilização nº 65 da ANS, conforme a RN nº 465, vigente à época dos fatos. Ressalta que a patologia da apelada, Miastenia Gravis, não está contemplada na referida diretriz como de cobertura obrigatória para o uso do medicamento pleiteado.

Sustenta que o rol da ANS é taxativo, consoante o entendimento firmado pelo STJ no julgamento do Tema 1.073, sendo incabível a imposição de custeio de tratamentos não previstos, salvo em situações excepcionais, o que não se configuraria no caso concreto. Assim, defende que a negativa de cobertura não foi abusiva, mas sim respaldada contratual e legalmente, inexistindo, portanto, qualquer ilicitude.

Defende, ademais, a inexistência de danos morais indenizáveis, porquanto a recusa da cobertura deu-se nos limites do contrato e da legislação vigente. Rebate o entendimento do juízo de origem quanto à configuração do dano extrapatrimonial e enfatiza a ausência de nexo de causalidade entre a negativa e o sofrimento alegado pela parte autora.

Por fim, na hipótese de manutenção da condenação, pugna pela minoração do valor arbitrado a título de indenização por danos morais, aduzindo que o montante de R$5.000,00 é desproporcional frente às circunstâncias do caso concreto.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.

Preparo recursal ao id.76915853.

Contrarrazões apresentadas ao ID.76915854, buscando o desprovimento do recurso interposto e manutenção integral da sentença.

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos à Terceira Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relator, razão pela qual solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, de de 2025.

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a examiná-lo.

Do relatório dos autos, extrai-se que, a controvérsia submetida ao julgamento desta Corte, versa acerca da cobertura contratual de tratamento medicamentoso imunobiológico pela operadora de saúde apelante e a ocorrência de danos morais em face da sua negativa.

Pois bem.

Tratando-se o presente caso de relação de consumo, com aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devem as cláusulas do pacto ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo consideradas abusivas aquelas que negam cobertura ao procedimento pleiteado, sob o argumento de que não está previsto no contrato e no rol da ANS.

Os relatórios médicos colacionados aos autos demonstram que a autora é portadora de GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA IDIOPÁTICA (CID. N04.2). Segundo consta da inicial, devido à gravidade de sua doença de base e à evolução rápida das sequelas, com inequívoco risco progressivo de transplante renal, foi-lhe prescrito tratamento com a medicação RITUXIMABE, conforme id.442936846 dos autos de origem.

Contudo, a operadora de plano de saúde ré, ora Apelante, se negou a fornecê-lo, ao argumento de ausência de previsão no na lista de medicamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) e, por ser tratar de tratamento não indicado para moléstia que acomete a autora.

O Superior Tribunal de Justiça orienta que:

"(...) o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013).

Segundo o relatório médico, a não utilização da medicação como parte do tratamento sequencial da paciente, implicaria em aumento de risco de progressão da doença, devendo ser iniciado com urgência e o mais rápido possível.

Não há dúvidas da imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento médico através do medicamento prescrito no relatório médico, essencial à manutenção da saúde/vida da autora.

Verifica-se, portanto, que a utilização do medicamento em questão tornou-se necessária como meio de proporcionar à segurada melhores resultados voltados ao controle da moléstia e prevenção de males maiores, mormente pela constatação do médico de que a medicação indicada pode proporcionar melhoras no quadro apresentado.

O plano de saúde não pode interferir na escolha da técnica a ser utilizada pelo médico que atende a paciente e tampouco impor aquele profissional qual a orientação terapêutica a ser seguida.

Quanto à alegação da Apelante de que a medicação não é contemplada pela Resolução Normativa da ANS, necessário frisar que referido rol é meramente exemplificativo, conforme pacificado na jurisprudência.

A corroborar:

"A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual" (STJ, AgRg no AREsp 845.190/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/06/2016, DJe 28/06/2016).

"O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Assim, o rol da ANS constitui apenas referência básica e de caráter explicativo para a cobertura assistencial obrigatória, e não taxativo.

Mesmo que exista exclusão contratual para o medicamento ministrado, essa restrição afronta o equilíbrio contratual, porquanto o tratamento perseguido pela autora é necessário ao restabelecimento da sua saúde. 

A Constituição Federal assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (artigo 196 da CF).

Embora seja dever constitucional do Estado garantir, por meio de políticas sociais e econômicas, ações que concedam a todos o acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Ao contrário do entendimento externado pelo apelante, a negativa de fornecimento da medicação indicada acarretou sim danos de ordem moral à autora.

A negativa da cobertura do tratamento em discussão, neste quadro, configura abalo à psique da autora, ameaçada psicológica e emocionalmente pela inércia da ré, ora apelante principal e, por certo, temerosos das consequências que disto poderiam resultar para seu estado de saúde, tudo certamente sob tristeza profunda e sensação de impotência, o que transborda os limites da razoabilidade, caracterizando o dano moral indenizável.

É cediço que a fixação do dano moral tem caráter subjetivo, não havendo critérios pré-estabelecidos para o arbitramento do dano. Assim, cabe ao juiz, por seu prudente arbítrio e, tendo sempre em mente, os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, estimar, no caso concreto, um valor justo a título de indenização.

Com efeito, a dificuldade na mensuração do valor do ressarcimento, exige que se analisem as peculiaridades do caso concreto, os critérios para embasar a decisão, devendo sopesar especialmente as condições econômicas e sociais do ofensor, as circunstâncias do fato e a culpa dos envolvidos, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento sem causa e que deve ter caráter pedagógico.

Nesta senda, analisando o caso concreto, diante dos fatos narrados e da prova produzida, entendo que o montante fixado no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), é condizente com casos deste jaez e respeita os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade ao caso concreto.

Conclui-se portanto, que não há qualquer reparo a ser realizado na sentença vergastada.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos.

Deixo de majorar os honorários advocatícios de sucumbência (art. 85, §11º, do CPC), vez que já fixados no limite legal pelo juízo de origem.

Salvador/BA, de de 2025.

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator