PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024068-74.2024.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: VANESSA SOUZA DA CONCEICAO e outros |
| Advogado(s): HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, PAULO ANTONIO MULLER |
| APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU |
Conheço ambos os recursos, pois presentes os pressupostos de admissibilidade. As apelações foram interpostas contra sentença definitiva, por partes legítimas e interessadas. A autora litiga sob o pálio da gratuidade da justiça deferida na origem (ID 99713800), e a ré comprovou o preparo recursal por meio dos documentos juntados aos autos (IDs 99714568 e 99714569). Considerando as certidões de publicação e a suspensão dos prazos processuais no período legal, os recursos apresentados mostram-se tempestivos.
O pedido de efeito suspensivo formulado pela operadora perde utilidade prática com o julgamento do mérito recursal. De todo modo, ainda que se examinasse a pretensão em caráter autônomo, a documentação médica constante dos autos revela risco inverso relevante, pois a interrupção abrupta do tratamento indicado poderia agravar quadro sistêmico já descrito como grave e de alta atividade (ID 99713790).
A controvérsia devolvida a esta instância concentra-se em dois pontos. O primeiro refere-se à legitimidade da negativa de cobertura do Belimumabe, fundada pela operadora no suposto não enquadramento da paciente na DUT nº 65 da ANS. O segundo diz respeito à necessidade de integração do comando sentencial para fixação de valor certo da multa diária, pois a sentença confirmou a obrigação de fazer “sob pena de multa diária”, mas não arbitrou o respectivo montante.
Com efeito, a análise recursal limita-se aos capítulos efetivamente devolvidos: cobertura do Belimumabe e fixação da multa cominatória. Eventuais prescrições futuras ou tratamentos diversos deverão ser submetidos à avaliação administrativa própria, sem prejuízo de controle judicial específico, se houver nova negativa. A obrigação ora mantida restringe-se ao medicamento objeto da prescrição e da recusa discutidas nestes autos.
A controvérsia central do apelo interposto pela operadora de saúde reside na pretensa legitimidade da negativa de cobertura do fármaco Belimumabe (Benlysta), sob o argumento de que este não estaria contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a patologia específica da autora, bem como pela inobservância dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 65. Todavia, a análise detida do conjunto probatório e do arcabouço normativo vigente conduz à conclusão de que a recusa é abusiva.
A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo CDC, consoante pacificado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o cliente em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC).
Conforme documentado nos autos, a autora é beneficiária de plano de saúde ativo junto à ré, com adesão registrada em 10/10/2012 (ID 99714432). Também se encontra comprovado que a paciente recebeu diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico, CID M32.1, com manifestações multissistêmicas, histórico de internações, uso de imunossupressores e falha terapêutica às estratégias previamente empregadas (IDs 99713785, 99713786, 99713790 e 99713791).
O relatório médico descreve paciente de 62 kg, com doença autoimune grave, SLEDAI 19, alta atividade inflamatória, manifestações hematológicas, cutâneas, articulares e renais, além de referência expressa a “Nefrite Lúpica ativa” e risco de insuficiência renal crônica, diálise, transplante e morte (ID 99713790). O mesmo relatório indica falha de azatioprina, hidroxicloroquina, micofenolato mofetil e corticoterapia, além de duas pulsoterapias sem resposta suficiente, com manutenção de corticodependência e atividade hematológica, cutânea e renal (ID 99713790).
A negativa administrativa, por sua vez, encontra-se comprovada no documento emitido pela operadora, no qual se consignou que o deferimento do procedimento estaria condicionado ao atendimento da Diretriz de Utilização nº 65, “o que, no caso, não ocorre”, sob o fundamento de que a indicação “LES” não constaria na diretriz (ID 99714433). Essa motivação revela análise genérica da auditoria administrativa, sem enfrentamento específico das informações clínicas descritas pelo médico assistente, especialmente a menção à nefrite lúpica ativa e à falha das terapias anteriores.
A parte ré alega que a autora não comprovou enquadramento na Diretriz de Utilização nº 65 e que o relatório médico seria unilateral. Essa alegação, contudo, não supera a força probante do conjunto documental produzido. A prescrição médica foi acompanhada de justificativa detalhada, histórico terapêutico, descrição do risco clínico, indicação de urgência e referência a diretrizes técnicas constantes do próprio relatório (ID 99713790). Além disso, a decisão do agravo de instrumento e o acórdão respectivo já haviam reconhecido, em cognição própria, a suficiência dos documentos médicos para manutenção da tutela de urgência (IDs 99714439 e 99714453).
Não se ignora que a operadora juntou bula do medicamento (IDs 99714429) e documentos de autorização administrativa posterior ao deferimento da tutela (ID 99714430). Esses elementos, entretanto, não infirmam a conclusão central: a recusa originária foi fundada em leitura restritiva da diretriz regulatória, sem demonstração de alternativa terapêutica eficaz e adequada ao quadro específico da paciente.
A própria bula acostada aos autos registra indicação do Benlysta para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ativo, em tratamento padrão, e também para inflamação renal relacionada ao lúpus, isto é, nefrite lúpica ativa. Esse dado não define, isoladamente, a cobertura contratual, mas afasta a tese de experimentalidade, reforça a pertinência terapêutica da prescrição e evidencia que a negativa não poderia apoiar-se em leitura meramente nominal do diagnóstico administrativo.
A ré sustenta que o contrato deve observar o rol da ANS, a RN 465/2021, a Diretriz de Utilização nº 65, a Lei nº 9.656/98 e o equilíbrio atuarial do sistema. Esses argumentos são relevantes em abstrato e não podem ser descartados por simples invocação da gravidade da doença. O contrato de plano de saúde possui base mutualista, depende de previsibilidade econômica e não se transforma em cobertura ilimitada de qualquer procedimento. Essa premissa, contudo, não autoriza a recusa quando a doença é coberta, o tratamento é prescrito por médico assistente, há justificativa técnica individualizada e a negativa administrativa não enfrenta as particularidades clínicas demonstradas.
No caso, a ré não negou a existência da doença nem a condição de beneficiária da autora. A negativa concentrou-se no suposto não enquadramento da indicação “LES” na Diretriz de Utilização nº 65. Ocorre que o relatório médico não descreve apenas quadro genérico de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Ele registra comprometimento renal, nefrite lúpica ativa, alta atividade da doença e risco de consequências graves, com falha das terapias anteriores (ID 99713790). A própria argumentação recursal da operadora reconhece que a Diretriz de Utilização nº 65 contempla cobertura obrigatória de Belimumabe para nefrite lúpica em determinadas hipóteses, mas afirma que a autora não teria comprovado esse diagnóstico. Essa afirmação não se sustenta diante do relatório médico de ID 99713790, que menciona expressamente nefrite lúpica ativa e detalha os sinais de atividade renal.
A alegação de ausência de enquadramento na DUT nº 65 não se sustenta pela simples indicação administrativa de que o pedido teria sido formulado sob o diagnóstico de LES. O conjunto médico descreve, de modo específico, atividade renal, nefrite lúpica ativa, falha terapêutica ao tratamento padrão e risco de evolução para insuficiência renal, diálise ou transplante. A negativa administrativa, ao limitar-se à informação de que “LES” não constaria da diretriz, deixou de examinar a dimensão renal do quadro clínico efetivamente documentado.
A sentença, portanto, não substituiu indevidamente a ANS nem ampliou o contrato sem base técnica. Ao contrário, examinou o conjunto probatório, aplicou a Lei nº 14.454/2022, considerou o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, e concluiu que a negativa se mostrou abusiva diante das circunstâncias concretas. A conclusão merece ser preservada.
No caso concreto, o que se reconhece é que a recusa não enfrentou adequadamente a prescrição individualizada, a falha terapêutica demonstrada, a indicação em bula para LES ativo e nefrite lúpica ativa, bem como a ausência de alternativa eficaz indicada pela operadora. Assim, a incidência da Lei nº 14.454/2022 e do art. 10 da Lei nº 9.656/98 é examinada à luz das peculiaridades clínicas documentadas, e não de modo abstrato.
A alegação de que o laudo médico seria unilateral também não conduz à improcedência. Em demandas dessa natureza, o relatório do médico assistente não possui valor absoluto, mas tampouco pode ser desconsiderado sem contraponto técnico idôneo. A ré não apresentou parecer médico específico que enfrentasse, ponto por ponto, o histórico clínico da paciente, a falha terapêutica relatada, a nefrite lúpica ativa e os riscos descritos no documento médico. Limitou-se, em essência, a invocar a diretriz regulatória e a ausência de previsão administrativa para a indicação lançada no pedido de autorização.
A unilateralidade formal do relatório médico não basta, por si só, para esvaziar sua força probatória. Trata-se de documento subscrito por especialista que acompanha a paciente, com descrição de diagnóstico, atividade da doença, histórico terapêutico e risco clínico. A operadora, embora pudesse produzir parecer técnico específico ou requerer dilação probatória, não apresentou elemento capaz de afastar, de modo individualizado, a necessidade terapêutica descrita.
A tentativa de afastar a cobertura com base nos Temas 6, 500 e 1.234, invocados por analogia, também não prevalece. Tais referências foram utilizadas pela ré para defender maior rigor probatório em pedidos de fornecimento de medicamentos. Ainda que se admita a pertinência argumentativa da preocupação com evidência científica e critérios técnicos, o caso apresenta prescrição fundamentada, relatório médico circunstanciado, histórico de tratamentos anteriores, indicação de falha terapêutica e risco de agravamento renal e sistêmico (ID 99713790). Assim, a analogia não autoriza negar cobertura quando o acervo documental satisfaz o grau de demonstração exigível para a tutela contratual postulada.
O acórdão proferido no agravo de instrumento apreciou a mesma controvérsia sob a ótica da tutela provisória e manteve a ordem de fornecimento do medicamento. Naquela oportunidade, esta Corte registrou a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a necessidade de interpretação favorável ao consumidor e a orientação de que cabe ao médico assistente indicar a terapêutica adequada ao quadro clínico, com menção ao REsp 1.053.810/SP e a precedente do TJSP em matéria de cobertura de tratamento prescrito (ID 99714453). Embora a cognição do agravo fosse compatível com a fase processual então existente, os elementos posteriormente examinados na sentença não alteram a conclusão, mas a reforçam.
Também não prospera a tese de que o reconhecimento da cobertura compromete, por si só, o mutualismo contratual. A preservação do equilíbrio econômico é valor jurídico relevante, mas não pode converter cláusulas e diretrizes administrativas em instrumento de esvaziamento da cobertura de doença contratualmente abrangida. O plano pode estabelecer limites compatíveis com a legislação e com a regulação setorial; não pode, porém, frustrar o próprio fim assistencial do contrato quando a terapêutica indicada se mostra necessária e adequadamente justificada.
O reconhecimento da cobertura, neste caso, não compromete o mutualismo contratual nem transforma o plano de saúde em garantidor universal de todo tratamento. A conclusão decorre da combinação entre doença contratualmente coberta, prescrição médica fundamentada, falha terapêutica documentada, risco renal relevante e negativa administrativa genérica. Por isso, mantém-se a condenação ao fornecimento do Belimumabe, na forma e periodicidade prescritas pelo médico assistente, enquanto subsistir indicação clínica documentada.
No que concerne ao apelo interposto pela autora, verifico que assiste razão parcial à recorrente quanto à fixação de multa cominatória. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao fornecimento do Belimumabe, mas o dispositivo limitou-se a prever multa diária sem arbitrar valor, termo inicial ou parâmetros de incidência. Impõe-se, portanto, integrar o comando judicial para conferir-lhe efetividade e segurança na fase de cumprimento.
A imposição de multa coercitiva encontra amparo legal nos artigos 536, § 1º, e 537, do CPC, tratando-se de instrumento legítimo e indispensável para assegurar a efetividade das decisões judiciais que envolvem obrigações de fazer ou não fazer. No contexto das ações de saúde, a fixação de astreintes assume relevância ainda maior, pois se destina a vencer eventual resistência do obrigado e a assegurar que o tratamento prescrito não sofra interrupções prejudiciais à paciente.
No caso em apreço, a necessidade de um meio de coerção indireta é reforçada pelos relatos e provas de descumprimento parcial e atrasos no fornecimento das doses desde fevereiro de 2025, demonstrando que a mera condenação genérica não se revelou suficiente para compelir a operadora ao cumprimento pontual.
Nesse cenário, impõe-se fixar multa cominatória de R$500,00 por dia de atraso no fornecimento de cada dose prescrita, limitada a R$20.000,00. O valor mostra-se proporcional à gravidade do quadro clínico, ao custo do tratamento e à finalidade coercitiva da medida, sem converter a multa em fonte de enriquecimento sem causa.
O pedido recursal de multa diária de R$2.000,00 não deve ser acolhido integralmente, pois a sanção deve guardar equilíbrio entre efetividade e proporcionalidade. Para fins de cumprimento, considera-se evento de descumprimento cada ciclo ou dose não disponibilizada no prazo devido, sem prejuízo de posterior revisão judicial, caso o valor se mostre insuficiente ou excessivo.
A multa ora fixada terá incidência exclusivamente prospectiva. A tutela de urgência determinou o fornecimento do medicamento no prazo de cinco dias, sob pena de a operadora arcar com o tratamento de forma particular, mas não fixou valor líquido de multa diária. Por essa razão, as astreintes passarão a fluir apenas após a publicação deste acórdão e a regular intimação pessoal da operadora, observada a Súmula nº 410 do STJ.
Eventuais atrasos anteriores deverão ser examinados à luz das medidas coercitivas então vigentes, sem retroação da multa ora arbitrada. Essa delimitação preserva a efetividade da decisão, evita surpresa na fase executiva e assegura contraditório quanto à ocorrência, extensão e justificativa de eventual descumprimento.
Por fim, esclareço que o valor das astreintes não faz coisa julgada material e poderá ser revisto em sede de cumprimento de sentença, nos termos do art. 537, § 1º, inciso I, do CPC, caso se mostre insuficiente para vencer a resistência da ré ou excessivo diante do cumprimento parcial. A apuração do atraso e o termo inicial da incidência deverão observar o contraditório pleno, garantindo-se à operadora a oportunidade de comprovar eventual força maior ou cumprimento dentro do prazo razoável de logística.
Considerando o desprovimento integral da apelação interposta pela operadora e o trabalho adicional realizado em grau recursal, majoro os honorários sucumbenciais devidos por ela ao patrono da autora de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. A majoração decorre exclusivamente do não provimento do recurso da ré, sem acréscimo autônomo em razão do parcial provimento do apelo da autora.
Diante do exposto, voto por:
a) CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação da CENTRAL NACIONAL UNIMED — COOPERATIVA CENTRAL, mantendo-se a sentença quanto à obrigação de fornecimento do medicamento Belimumabe (Benlysta), na forma e periodicidade prescritas pelo médico assistente;
b) CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação de VANESSA SOUZA DA CONCEIÇÃO, para fixar multa cominatória de R$ 500,00 por dia de atraso no fornecimento de cada dose prescrita, limitada a R$ 20.000,00 por evento de descumprimento;
c) estabelecer que a multa terá incidência exclusivamente prospectiva, após a publicação deste acórdão e a regular intimação pessoal da operadora, facultada sua revisão em cumprimento de sentença, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC;
d) majorar os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela operadora ao patrono da autora para 12% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC.
Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS
Relator
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