PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Dado provimento por maioria. Vencido o Relator fica designado o Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos para lavrar o acordão.

Salvador, 14 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por  JOSE DOS REIS CERQUEIRA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Feira de Santana, no bojo da qual foi indeferida a tutela antecipada pleiteada pela parte autora, ora agravante, para que a parte ré autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos por essa buscados (Reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo - TUSS: 3020-8114; Osteotomias Alvéolo-Palatinas -  TUSS: 3020-8033).

Em suas razões (ID 66800614), a parte agravante argumenta que os procedimentos foram prescritos em caráter de urgência, além de se encontrarem inseridos no Rol da ANS.

Alega, também, que a negativa do PLANSERV viola o disposto no art. 19, inciso VIII, da Resolução Normativa da ANS n. 465/2021.

Requer a concessão da tutela de urgência em sede de liminar, para autorização e custeio dos procedimentos acima listados, o que restou indeferido (ID 66883424), e, no mérito, seja o agravo provido.

Em suas contrarrazões (ID 67312207), a parte agravada assevera não haver cobertura para procedimentos odontológicos, bem como anuncia que a cobertura do PLANSERV se dá em conformidade com o Decreto n. 9.552/2005.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 14 de agosto de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

Pedindo venia ao ilustre Relator, tenho divergência para dar provimento ao Agravo de Instrumento.

A indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021). Ressalta-se ainda que os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência, conforme regra constante no art. 22º, § 1º da Resolução Normativa n.º 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O profissional assistente indicou em seu relatório médico:

“Após uma completa e especializada análise clínica e radiográfica, por nós realizada foram firmados os seguintes diagnósticos:

1) Perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e extrações (CID: K08.1)

2) Atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2).

3) Outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8)

Baseado nisso, o tratamento para se evitar que doentes como o Sr. Jose dos Reis

Cerqueira, venham a piorar e padecer de patologias tão incapacitantes como as citadas

acima, se constitui na reparação cirúrgica da função e da morfologia do complexo maxilomandibular através dos procedimentos cirúrgicos, sob anestesia geral, descritos abaixo:

Procedimentos maxilares:

1) Reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo (TUSS: 3020-8114)

2) Osteotomias Alvéolo-Palatinas (TUSS: 3020-8033)” Id 66801427

Desse modo, a negativa de cobertura da cirurgia pleiteada se afigura indevida. 

 Voto, assim, pelo provimento do recurso.

Des. Antonio Adonias

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

CONHEÇO do agravo de instrumento porque é da espécie correta para impugnar a decisão recorrida, porque a parte recorrente é legitimada para tanto e detentora de interesse recursal, porque não há causa impeditiva ou extintiva de seu direito de recorrer, porque sua forma é adequada, porque é tempestivo e porque está devidamente preparado.

De início, imperioso esclarecer ser o PLANSERV um sistema de assistência à saúde de natureza específica e pública, gerido pelo Estado da Bahia, possuindo regulamentação própria, de modo que não se confunde com planos privados de assistência à saúde e não se submete às regulamentações da ANS, mormente no que tange às obrigações de cobertura.

Desta forma, a autorização e o custeio dos tratamentos pretendidos pela parte autora/agravante devem ser analisados à luz do Decreto 9.552/2005, que regulamenta o PLANSERV, bem como na Lista De Procedimentos, Dispositivos Ou Insumos Em Saúde Sem Cobertura Assistencial Ou Com Cobertura Criterizada e na Orientação de Serviço 001/2022 de 03/01/2022, encontrados no site do PLANSERV, nos seguintes endereços:

·       https://www.legislabahia.ba.gov.br/documentos/decreto-no-9552-de-21-de-setembro-de-2005

·   https://www.planserv.ba.gov.br/planserv/files/prestador/diretrizes/2024/INSTRU%C3%87%C3%83O%20DE%20PROCEDIMENTOS%20SEM%20COBERTURA%20OU%20COM%20COBERTURA%20CRITERIZADA%20-%20JUNHO%202024.pdf

·       https://pv-strapi-api-live.maida.health/uploads/ORIENTACAO_DE_SERVICO_CAS_SAEB_01_2022_de_01_03_2022_173d97bece.pdf

No caso dos procedimentos pretendidos pela parte autora/agravante, vê-se que esses fazem parte daqueles com cobertura criterizada, havendo de ser observada, portanto, a existência de, pelo menos, um dos critérios exigidos:

·       Tumores Lesões de origem comprovadamente traumátiica na área buco/crânio-maxilofacial, a saber: Fraturas de ossos da face, desde mandíbula até órbitas e arcos zigomáticos sem envolvimento parenquimatoso cerebral; Doenças da articulação têmporomandibular (luxação recidivante e erosão condilar); desde que comprovados através de exames de Rx e/ou tomografia.

·       Tumores benignos e malignos da cavidade bucal; desde que comprovados através de exames de Rx e/ou tomografia.

·       Patologias maxilares ou mandibulares, dentre elas as cirurgias ortognáticas, desde que comprovados impactos na fisiologia respiratória, a exemplo de apnéia/hipopnéia, através de exames de polissonografia e relatório de especialista otorrinolaringologista.

·       Osteomielite de maxila ou mandíbula; desde que comprovados através de exames de Rx e/ou tomografia.

·       Processo infeccioso de partes duras; desde que comprovados através de exames de Rx e/ou tomografia.

·       Processos infecciosos de partes moles: músculos e tecido celular subcutâneo.

·       Corpos estranhos intraósseos e intrabucais (exceto implantes odontológicos e aparelhos ortognáticos); desde que comprovados através de exames de Rx e/ou tomografia.

·       Querubismo, desde que comprovados através de exames de Rx e/ou tomografia.

 Contudo, dos documentos e exames apresentados até este momento processual pela parte autora (ID 66801426 e 436768556), não se vislumbra o atendimento de algum dos critérios acima listados.

De mais a mais, não há, pelo PLANSERV, cobertura para procedimentos odontológicos (art. 16, VII do Decreto 9.552/2005).

Outrossim, imperioso consignar que a obrigação primordial do PLANSERV é o custeio de procedimentos médicos cobertos junto à sua própria rede credenciada e não fora dela, ainda mais quando a parte ré aponta dispor de unidade própria (Hospital de Brotas) suficientemente equipado para atendimento da demanda.

Elucide-se, ainda, que, mesmo diante na inexistência de profissionais credenciados, em consonância com o art. 17 do Decreto 9.552/2005, o eventual direito da parte demandante não seria o de custeio direto e integral junto a prestador não credenciado, mas sim o de restituição limitada, por intermédio do sistema de reembolso, dos valores por si pagos ao prestador não credenciado.

Assim sendo, voto para CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento interposto pela parte autora.

Salvador/BA, 14 de agosto de 2024.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator