PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ABEMACICLIBE (150MG). AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DEFINIDOS PELO STF NA ADI 7.265. CLÁUSULA EXCLUDENTE ABUSIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS NO TETO LEGAL. AUSÊNCIA DE EXCEPCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para condená-la ao fornecimento contínuo do medicamento Abemaciclibe (150mg), prescrito para tratamento oncológico da autora, e ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 20% sobre o valor da causa.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente;
(ii) saber se é cabível a redução dos honorários advocatícios fixados no percentual máximo legal, à luz do art. 85, §8º, do CPC.

III. Razões de decidir
3. O STF, no julgamento da ADI 7.265, reconheceu a constitucionalidade da chamada "taxatividade mitigada" do rol da ANS, autorizando a cobertura excepcional de tratamento não previsto, desde que preenchidos cumulativamente os requisitos definidos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.
4. No caso concreto, restaram preenchidos todos os critérios: prescrição por médico habilitado; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; existência de registro na Anvisa; e ausência de negativa formal da ANS ou pendência de análise regulatória.
5. A cláusula contratual que exclui a cobertura do medicamento prescrito é abusiva, por violar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmulas 469 e 608).
6. A negativa de cobertura em situações como a dos autos representa prática abusiva e ilegítima, por desconsiderar a autonomia do profissional de saúde e colocar em risco a vida e a integridade do consumidor.
7. Os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa (R$ 240.000,00) estão de acordo com os critérios objetivos do art. 85, §2º, do CPC. Inviável a aplicação do §8º, por ausência de justificativa excepcional.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento:
"1. É legítima a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento de medicamento não incluído no rol da ANS, desde que preenchidos os critérios cumulativos da taxatividade mitigada, conforme fixado pelo STF na ADI 7.265.
2. Cláusulas contratuais que excluem tratamentos oncológicos indicados por profissional habilitado são abusivas, por afronta ao Código de Defesa do Consumidor e à dignidade da pessoa humana.
3. A fixação de honorários advocatícios no patamar de 20% sobre o valor da causa, em demanda de valor expressivo, não comporta redução por equidade, nos termos do art. 85, §8º, do CPC."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e IV; 47; 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11; 489, §1º, VI; 927, §1º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025; STJ, AgInt no AREsp 2083955/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª T., j. 06.06.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1004128-22.2025.8.26.0438, Rel. João Battaus Neto, Turma II, j. 30.10.2025; TJCE, Apelação Cível nº 0215409-84.2023.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara Direito Privado, j. 29.10.2024; TJBA, Apelação nº 8000821-94.2021.8.05.0201, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, 4ª Câmara Cível, j. 12.02.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8000604-74.2023.8.05.0106, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada MARIA DA CONCEICAO OLIVEIRA DE ASSIS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Trata-se de Apelação Cível, interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face da sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da Vara Cível da Comarca de Ipirá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela, ajuizada por MARIA DA CONCEIÇÃO OLIVEIRA DE ASSIS, a qual julgou procedentes os pedidos iniciais, nos termos a seguir:

“...Isto posto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial e extingo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a liminar concedida no id 373081002 e determinar que a Parte Ré forneça à Parte Autora, de forma contínua e por prazo indeterminado, mensalmente, ABEMACLIBE (150MG) 2 um. por dia, conforme prescrição médica.

Condeno a Parte Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo na fração de 20% sobre o valor da causa...”

Irresignada, em suas razões recursais, a Apelante sustenta, em síntese:

(i) a ausência de cobertura contratual para o fornecimento do medicamento solicitado;

(ii) a obrigatoriedade de observância das Diretrizes de Utilização da ANS, nos termos da RN nº 428/2017;

(iii) a ilegitimidade da interferência judicial nas atribuições técnicas da agência reguladora e da auditoria médica da operadora;

(iv) que a negativa está amparada na legalidade contratual e na Lei nº 9.656/98, não configurando má prestação do serviço;

(v) a limitação da obrigação, acaso mantida, aos tratamentos previstos expressamente no rol da ANS;

(vi) subsidiariamente, requer a redução dos honorários sucumbenciais, por serem desproporcionais à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido, com fundamento no art. 85, §8º, do CPC.

Em contrarrazões apresentadas, a Recorrida refuta os argumentos do recurso, defendendo:

(i) a plena aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 469);

(ii) a abusividade da cláusula que exclui tratamento prescrito por profissional médico responsável pelo acompanhamento da paciente;

(iii) a impossibilidade de utilização do rol da ANS como limitador automático da cobertura assistencial, inclusive à luz da jurisprudência do STJ acerca da taxatividade mitigada, quando demonstrada a necessidade e adequação do tratamento;

(iv) a urgência da medida pleiteada, devidamente demonstrada em relatório médico juntado aos autos, em razão do diagnóstico oncológico;

(v) a tempestividade das contrarrazões, com requerimento de desprovimento do apelo e manutenção da sentença em todos os seus termos.

É, pois, o relatório.

Inclua-se o feito em pauta.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 03

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto. 

Preparo recursal recolhido, ID 95386718.

Trata-se de Apelação Cível, interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a operadora de saúde a fornecer o medicamento Abemaciclibe (150mg), prescrito por profissional responsável pelo acompanhamento da paciente, e ao pagamento de honorários sucumbenciais arbitrados em 20% sobre o valor da causa (R$ 240.000,00).

O cerne da questão, portanto, cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do medicamento, diante da ausência de previsão contratual e de sua não inclusão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, bem como à adequação da verba honorária fixada.

A Apelante sustenta que sua conduta estaria respaldada na legalidade contratual, na Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que regula o rol de procedimentos obrigatórios.

Alega, ainda, que não houve falha na prestação do serviço e que eventual obrigação de cobertura deveria restringir-se aos tratamentos listados na regulamentação administrativa vigente.

Pois bem.

A controvérsia relativa à natureza do rol de procedimentos da ANS foi recentemente resolvida pelo Plenário do C. Supremo Tribunal Federal, no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, finalizado em 18 de setembro de 2025, ocasião em que se reconheceu, por maioria, a constitucionalidade da chamada "taxatividade mitigada", conferindo interpretação conforme à Constituição ao §13, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, introduzido pela Lei nº 14.454/2022.

De acordo com a tese fixada pelo STF, a cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS é admitida, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos técnicos e jurídicos:

(i) prescrição por profissional assistente habilitado;
(ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol;
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol vigente;
(iv) comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto grau;
(v) existência de registro do tratamento na Anvisa.

O STF ainda condicionou a validade da decisão judicial à verificação de prévia negativa da operadora, à análise do ato administrativo da ANS e à consulta prévia a órgão técnico (como o NAT-Jus), nos termos dos arts. 489, §1º, incisos V e VI, e 927, §1º, do CPC.

No caso concreto, a parte autora comprovou:

• a prescrição formal do medicamento Abemaciclibe (150mg) por médico especialista (ID 95385187);
• a ausência de alternativa terapêutica eficaz;
• a eficácia e segurança do medicamento, com respaldo em diretrizes clínicas internacionais (como ESMO);
• a existência de registro junto à Anvisa;
• e o protocolo administrativo de pedido e recusa pela operadora, também documentado nos autos.

Ademais, o medicamento não está em processo de análise pela ANS, tampouco há negativa formal da agência.

Assim, todos os critérios cumulativos exigidos pela tese vinculante do STF, encontram-se presentes, autorizando, de modo legítimo, a condenação da operadora à cobertura do tratamento.

Assim, à luz da tese vinculante firmada pelo C. Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265, todos os critérios objetivos e cumulativos para a cobertura excepcional do tratamento não incluído no rol da ANS, encontram-se rigorosamente atendidos no caso concreto, legitimando a condenação da operadora ao fornecimento do medicamento prescrito.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . BEVACIZUMABE (AVASTIN®). GLIOBLASTOMA/GLIOMA ANAPLÁSICO RECIDIVANTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA . RECURSO DESPROVIDO. I – CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do medicamento Bevacizumabe (Avastin®) para tratamento de tumor cerebral de alto grau (glioblastoma recidivante), com condenação ao ressarcimento de valores despendidos pelo segurado (R$ 49.492,82). A operadora sustenta: (i) legalidade da recusa por ausência de previsão no Rol da ANS; (ii) caráter experimental do tratamento; (iii) uso off-label; e (iv) exclusão contratual expressa . II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Insurgência da operadora quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de tumor cerebral, sob alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, caráter experimental e uso off-label. III – RAZÕES DE DECIDIR: DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA ADI 7.265 DO STF: O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (Rel . Min. Luís Roberto Barroso), fixou tese vinculante estabelecendo cinco requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos extra-rol: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível; e (v) registro na ANVISA. No caso, todos os requisitos encontram-se plenamente satisfeitos: prescrições médicas de profissionais habilitados (Drs. Fernando Cotait Maluf e Paulo Franzoni da Silva); ausência de negativa expressa da ANS; inexistência de tratamento alternativo indicado pela operadora; vasta comprovação científica da eficácia do Bevacizumabe e registro definitivo na ANVISA . IV – DISPOSITIVO E TESE: Dispositivo: Recurso de apelação DESPROVIDO. Sentença mantida integralmente. Honorários sucumbenciais majorados para 17% sobre o valor atualizado da condenação (CPC, art. 85, § 11) . Tese: Preenche os requisitos cumulativos estabelecidos na ADI 7.265 do STF e no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 a cobertura de medicamento Bevacizumabe (Avastin®) para tratamento de glioblastoma/glioma anaplásico recidivante quando: (i) prescrito por médico oncologista habilitado; (ii) inexistente negativa expressa da ANS; (iii) ausente tratamento alternativo eficaz indicado pela operadora; (iv) comprovada a eficácia por estudos, registro na ANVISA e inclusão em diretrizes clínicas internacionais; e (v) presente registro definitivo na ANVISA . A mera ausência de previsão no Rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura quando demonstrada a eficácia e segurança do tratamento baseadas em medicina de evidências de alto nível. Legislação: Lei nº 9.656/98 (artigos. 10, §§ 12 e 13); Lei nº 14 .454/2022; CDC (artigos. 47, 51, inc. IV e 54, § 4º); Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10041282220258260438 Penápolis, Relator.: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 30/10/2025, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 30/10/2025).

 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MONOCRÁTICA . POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. REVLIMID (LENALIDOMIDA). USO ORAL E DOMICILIAR . ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRECEDENTES DO STF E STJ. DEVER DE COBERTURA . MANUTENÇÃO DA DECISÃO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao seu Agravo de Instrumento, mantendo a tutela de urgência que a obrigou a fornecer de forma contínua o medicamento REVLIMID (Lenalidomida) a uma beneficiária diagnosticada com Mieloma Múltiplo (CID 10 C90.0), conforme prescrição médica . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é cabível o julgamento monocrático do recurso pelo relator, com base na jurisprudência dominante dos tribunais; e (ii) saber se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear tratamento com medicamento antineoplásico de uso oral (REVLIMID/Lenalidomida) não previsto expressamente no rol da ANS para a patologia da paciente, mas prescrito pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR É plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, conforme autorizam os artigos 932, IV e VIII, do CPC, e a Súmula nº 568 do STJ, quando a matéria em debate possui entendimento dominante no tribunal, visando a celeridade processual, sendo que eventual nulidade fica superada com a apreciação do mérito pelo órgão colegiado via Agravo Interno . A controvérsia sobre a taxatividade do rol da ANS foi pacificada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, que consagrou a tese da taxatividade mitigada, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não listados. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelece que a operadora de plano de saúde deverá autorizar a cobertura de tratamento prescrito que não esteja no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos de renome . É abusiva a recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito pelo médico para tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que de uso domiciliar, off-label ou não constante no rol da ANS, pois não cabe à operadora definir o tratamento do paciente. O risco financeiro para a operadora não prevalece sobre o risco à saúde e à vida da paciente, o que caracteriza o periculum in mora inverso e justifica a manutenção da tutela de urgência. Existem evidências científicas, corroboradas por nota técnica do NAT-JUS, que atestam a eficácia da terapia com Lenalidomida para o tratamento de Mieloma Múltiplo, preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “ 1. O julgamento monocrático pelo relator é válido quando amparado em jurisprudência dominante, sendo que a interposição de agravo interno submete a matéria ao colegiado, superando qualquer alegação de nulidade. 2 . É obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico (REVLIMID/Lenalidomida) prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS para a patologia específica, quando preenchidos os requisitos da taxatividade mitigada, conforme entendimento do STF e do STJ. 3. A recusa de cobertura de tratamento oncológico essencial, com base exclusivamente em sua ausência no rol da ANS, é considerada abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art . 6º e 196; CPC, arts. 300, 373, 489, § 1º, V e VI, 926, § 1º, 927, III, § 1º, 932, IV, V e VIII, 1.015, I, e 1.026, § 2º; CDC, art . 57; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, § 1º, 'd', 10, §§ 12 e 13, e 12, I, 'c'; Lei nº 14.454/2022 . Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7265; STJ, Súmula 568; STJ, AgRg no REsp 1251419/RJ; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 133.365/RS; STJ, AgInt no AREsp 189.032/RN; STJ, EREsp nº 1.886 .929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp 1849149/SP; STJ, AgInt no REsp: 1881843 SP; STJ, AgInt nos EREsp 2.001 .192/SP; STJ, AgInt no AREsp: 2166381 SP; STJ, AgInt no REsp: 1813476 SP; STJ, AgInt no REsp: 2060991 PR; STJ, AgInt no REsp: 2083955 PB; TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00126141820248179000; TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO 8022763320258140000; TJRS, Agravo, Nº 70079766648; TJRS, Agravo Interno, Nº 70083683995. ACÓRDÃO Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 3ª Turma de Direito Privado, na 7ª Sessão Ordinária de 2025, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr . Desembargador ÁLVARO JOSÉ NORAT DE VASCONCELOS. Turma Julgadora: Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, Desembargador Álvaro José Norat de Vasconcelos e o Des. César Bechara Nader Mattar Júnior. Belém (PA), data registrada no sistema . MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora.

(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08164366320258140000 30978921, Relator.: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 14/10/2025, 3ª Turma de Direito Privado).

Ademais, cabe destacar que a cláusula contratual que exclui a cobertura do tratamento indicado revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, fundamentos basilares do sistema consumerista.

Vale ainda registrar que, tratando-se de contrato firmado com operadora privada de plano de saúde, sem características de autogestão, a relação jurídica está sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, do STJ), o que reforça o controle de eventuais cláusulas limitativas abusivas, como no presente caso.

Destaca-se precedentes:

PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA . INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM NEOPLASIA DE MAMA . MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS. ANASTROZOL E ABEMACICLIBE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS . OCORRÊNCIA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO E APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDO. 1 . Trata-se de apelações cíveis interpostas por Viviane Elpídio de Sá Quesado e Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda em face da sentença prolatada pelo Juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com pedido de Tutela de Urgência nº 0215409-84.2023.8.06 .0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. 2. É devida aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos casos relacionados às entidades operadoras de saúde, já que as partes contratuais enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º) e de fornecedor (art . 3º), previstas nessa legislação, entendimento inclusive pacificado com a edição da Súmula nº 608 do STJ. 3. Sobre o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde, observe-se que foi publicada a Lei 14.454, de 2022, que alterou a Lei 9 .656/1998, a qual estabelece que a lista de procedimentos e eventos em saúde servirá apenas como referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. 4. Destaca-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar ¿ ANS editou recentemente a Resolução Normativa 477 de 12 de janeiro de 2022, atualizando sua lista de Diretrizes de Utilização, fazendo incluir as substâncias Anastrozol e Abemaciclibe no rol de medicamentos a serem utilizados pelas usuárias no combate ao câncer de mama, sendo portanto obrigatória a sua concessão, inclusive sem a cobrança de qualquer coparticipação. 5 . Nesse diapasão, verifica-se que, ao contrário do que estabeleceu a sentença de primeiro grau, é devida reparação pelos prejuízos à personalidade da promovente ante a negativa de fornecimento do tratamento descrito na inicial, sendo justa ao caso a indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com os danos morais experimentados, estando ainda no patamar estabelecido por esta Corte de Justiça em casos semelhantes. 6. Recursos conhecidos . Apelação da autora provida para fixar a reparação por danos morais, e apelo da parte ré não provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº. 0227920-51.2022 .8.06.0001, ACORDAM os Desembargadores membros da 4ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer das apelações para dar provimento ao apelo da autora e negar provimento ao recurso da demandada, nos termos do voto do Eminente Relator, parte integrante deste. Fortaleza, . DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator

(TJ-CE - Apelação Cível: 02154098420238060001 Fortaleza, Relator.: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 29/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2024).

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - IPSM - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. - Cabe ao IPSM a prestação de assistência à saúde de seus segurados, de modo que essa assistência compreende "os serviços de natureza médica, hospitalar, odontológica, farmacêutica, psicológica e de aquisição de aparelhos de prótese e órtese", nos termos do artigo 17 da Lei Estadual nº 10.366/90 - Demonstrado a imprescindibilidade do medicamento para quadro de saúde do segurado, cabível determinar que o plano custeie o custeio do tratamento médico pleiteado.

(TJ-MG - Apelação Cível: 50085998820228130079, Relator.: Des .(a) Luzia Divina de Paula Peixôto, Data de Julgamento: 04/07/2025, Câmaras Cíveis / 3ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/07/2025).

 

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000821-94.2021.8 .05.0201 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado (s): BRUNO MEDEIROS DA SILVA registrado (a) civilmente como BRUNO MEDEIROS DA SILVA, OHANNA ARAUJO GAMA APELADO: NAIANE COSTA SILVA Advogado (s):JESSICA PATRICIA CAVALCANTE ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS . TROMBOFILIA NA GRAVIDEZ. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O MEDICAMENTO PRESCRITO. CLEXANE (ENOXAPARINA). ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR . INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE SER FEITA DE MODO MAIS FAVORÁVEL À CONSUMIDORA . PRECEDENTES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ESTIPULADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . POSTULADOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste em saber se é legítima ou não a recusa do plano de saúde no fornecimento de medicamento necessário ao tratamento da enfermidade (trombofilia) em paciente gestante. III . RAZÕES DE DECIDIR. 3. A presente lide diz respeito à negativa de cobertura securitária pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas advindas do uso da medicação ENOXAPARINA (Clexane), a fim de evitar complicações decorrentes da trombofilia em paciente gestante, sob o argumento de que não estaria prevista no rol de procedimentos da ANS. 4 . No caso em exame, o tratamento solicitado se revelou como medida indispensável para tratar trombofilia da ora apelada e evitar aborto, conforme consignado pela profissional médica que assistiu a paciente, oportunidade em que acentuou que a terapêutica enfocada tinha o escopo de evitar complicações gestacionais graves de caráter vascular. 5. Reputa-se abusiva a cláusula contratual que exime a seguradora, ora apelante, da responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento solicitado, mesmo que de uso domiciliar, máxime porque se encontra estritamente vinculado ao tratamento de doença coberta pelo contrato e ao restabelecimento da saúde da recorrida, de modo que entender de forma diversa seria atentar contra o próprio objeto do contrato. 6 . Com efeito, a postura do plano de saúde recorrente em querer se escusar da responsabilidade de custear o tratamento solicitado, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, entendendo-se que são nulas as cláusulas contratuais que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 7. Por mais que haja exclusão contratual para fornecimento de medicação fora do hospital, verifica-se pelos documentos acostados ao feito que a apelada foi diagnosticada com trombofilia, necessitando realizar tratamento com medicamento referido diante do risco de aborto ou parto prematuro. 8 . Assim, descabida a negativa por parte da demandada em função de o tratamento poder ser ministrado em domicílio, pois o que importa para solução do litígio é a existência de cobertura para a doença apresentada, independentemente do local em que este deverá ser ministrado. 9. Cumpre ressaltar que não cabe à demandada determinar o tipo de procedimento que será realizado pela parte apelada, uma vez que esta decisão cabe à médica que a acompanha, que no caso indicou o recurso terapêutico com o medicamento referido por ser o mais adequado às condições da demandante, diante do alto risco da gravidez. 10 . Além disso, o tratamento domiciliar se mostra mais econômico para a apelante, que não necessita fazer a cobertura de altos custos hospitalares somente para a ministração da medicação. 11. No que toca aos danos morais, em decorrência do descumprimento de obrigação contratual e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada, possível condenação a esse título. 12 . Na hipótese vertente, à vista da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, a segurada, de forma personalíssima, vê agravada sua situação de aflição e de sofrimento psicológico quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa por parte da seguradora. 13. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal da ofendida, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva. 14 . Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pela segurada, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, tem-se que o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado no comando sentencial atentou para os postulados em voga, não merecendo, destarte, redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 15 . Recurso conhecido e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000821-94.2021 .8.05.0201, em que figuram como apelante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelada NAIANE COSTA SILVA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator . JR 02

(TJ-BA - Apelação: 80008219420218050201, Relator.: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/02/2025)

Por todo o exposto, deve ser mantida a sentença que reconheceu o direito da autora ao fornecimento do medicamento prescrito.

No que tange ao pedido subsidiário de redução dos honorários advocatícios, também não merece acolhida.

A sentença fixou os honorários sucumbenciais no patamar de 20% sobre o valor da causa, em conformidade com os critérios objetivos do art. 85, §2º, do CPC.

Ressalte-se que o valor da causa — R$ 240.000,00 — não é irrisório, inestimável, nem reduzido, a ponto de justificar a aplicação do §8º, do art. 85, que prevê a fixação por equidade apenas em hipóteses excepcionais.

Ante o exposto, então, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, mantendo-se íntegra a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos.

Por fim, deixo de proceder com a majoração dos honorários sucumbenciais (art. 85, §11, do CPC), uma vez que já foram arbitrados pelo Juízo primevo no patamar máximo permitido em lei.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator