PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8072506-77.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO |
| APELADO: ANDRE RICARDO BAHIA DE ARAUJO e outros |
| Advogado(s): CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO, ANDRE SILVA ARAUJO |
Conheço dos recursos, eis que presentes os pressupostos de admissibilidade.
Parte autora beneficiária da assistência judiciária gratuita, estando dispensada do recolhimento do preparo recursal.
O recurso da operadora não merece prosperar.
A análise detida dos autos demonstra que efetivamente houve resistência ao custeio do tratamento, sendo a autorização emitida somente após a concessão da tutela de urgência, conforme expressamente consignado na sentença recorrida.
O magistrado de primeiro grau foi preciso ao observar que a autorização datou de 04 de junho de 2024, um dia após a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência em 03 de junho de 2024, evidenciando que a liberação decorreu da intervenção judicial.
Vejamos o dispositivo da decisão liminar proferida em 03 de junho de 2024 (ID 82175309):
“Destarte, sem adentrar no meritum causae, DEFIRO a concessão da tutela provisória requerida, determinando que a empresa ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, AUTORIZE E ARQUE INTEGRALMENTE COM O CUSTO E TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PROPOSTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÃO, do paciente ANDRE RICARDO BAHIA DE ARAUJO, NA CLINICA CLION ONDE REALIZAVA, POR PRAZO INDETERMINADO, INCLUSIVE PARA SESSÃO DE QUIMIOTERAPIA AGENDADA PARA O DIA 04 DE JUNHO DE 2024 ÀS 09 DA MANHÃ, ATÉ NOVO CADASTRO DE PRESTADOR SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento, até julgamento final da lide (art. 84, § 4º do CDC) consoante laudo médico emitido pela Dra. Larissa Matos Almeida Moura, profissional que acompanha o quadro clínico do Acionante, com todos os materiais ali solicitados, visto que, mostra-se claro, a urgência da medida.”
Devidamente citada e intimada, a operadora de plano de saúde apresentou cópia de sua tela sistêmica com data prevista de administração em 04 de junho de 2024, após a decisão liminar exarada.
A jurisprudência é consolidada no sentido de que a operadora deve garantir a continuidade do tratamento de forma eficaz e tempestiva, independentemente de estar ou não dentro da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de alternativas adequadas e disponíveis.
Vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . AUTOR PORTADOR DE CARCIONOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU INVASIVO, QUE VINHA SENDO TRATADO EM CLÍNICA POSTERIORMENTE DESCREDENCIADA PELA RÉ. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Descredenciamento que se mostra possível, desde que atendidos os requisitos do art . 17, da Lei 9.656/98. Não comprovação, pela operadora. 2 . Ausência de prova da notificação pessoal do consumidor bem como de que a clínica substituta apresenta equivalência com aquela que fora descredenciada. 3. Danos morais configurados, porquanto existente o temor de interrupção do tratamento, do que depende a vida do consumidor. Quantum indenizatório que observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade . Precedentes do STJ e desta Corte. 4. Recurso desprovido.
(TJ-RJ - APL: 00373805120208190002 202200153224, Relator.: Des(a) . RICARDO COUTO DE CASTRO, Data de Julgamento: 15/03/2023, SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/03/2023)
PLANO DE SAÚDE – Autora portadora de "câncer" – Negativa da operadora em autorizar tratamento quimioterápico na clínica Oncocamp – Negativa fundada em que descredenciada referida clínica – Abusividade reconhecida – Restrição ao Centro de Quimioterapia Ambulatorial, da operadora – Responsabilidade da prestadora de serviço por comunicar o descredenciamento e a substituição da rede credenciada – Inexistência de prévia comunicação do descredenciamento – Não comprovação, ademais, da existência de instituição, credenciada à rede, que tenha capacidade de dar continuidade ao tratamento da autora – Jurisprudência da Corte, a respeito – Manutenção da cobertura, como contratada – Sentença de improcedência, reformada. Apelo provido.
(TJ-SP 00767593720128260114 SP 0076759-37.2012 .8.26.0114, Relator.: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 14/11/2017, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2017)
Eventual descredenciamento de prestador durante tratamento em curso não pode prejudicar o beneficiário, devendo a operadora assegurar a continuidade na mesma clínica ou em estabelecimento de qualidade equivalente.
O Superior Tribunal de Justiça já sedimentou o entendimento de que, embora o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada seja excepcional, é devido quando não demonstrada a existência ou suficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, especialmente em situações de urgência ou emergência do procedimento.
A propósito:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL . NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS . CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1 . Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2 . Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3 . Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4 . Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2352307 SP 2023/0131870-2, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024)
No caso em análise, a operadora não se desincumbiu do ônus de demonstrar que possuía rede credenciada adequada para o tratamento do autor, limitando-se a alegações genéricas sobre a existência de profissionais credenciados, sem comprovar concretamente a disponibilidade e adequação dos mesmos para o caso específico.
Portanto, deve ser mantida a sentença prolatada pelo nobre magistrado singular neste ponto.
O recurso do autor, por sua vez, merece provimento integral.
O art. 85 do CPC estabelece as regras para a fixação de honorários advocatícios, dispondo:
"Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(...)
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço."
Importante destacar que o referido dispositivo prevê uma ordem gradativa e sucessiva para a base de cálculo dos honorários advocatícios:
1) o valor da condenação;
2) o proveito econômico obtido; e
3) não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa.
Nesse sentido, leia-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EXTINÇÃO DO PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO . FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. OBSERVÂNCIA DO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. REGRA GERAL OBRIGATÓRIA . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência firmada na Segunda Seção desta eg. Corte é no sentido de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados, em regra, com observância dos limites percentuais e da ordem de gradação da base de cálculo estabelecida pelo art . 85, § 2º, do CPC/2015, sendo subsidiária a aplicação do art. 85, § 8º, do CPC/2015, apenas possível na ausência de qualquer das hipóteses do § 2º do mesmo dispositivo (REsp 1.746.072/PR, Rel . p/ acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 29/3/2019). 2. No caso dos autos, ação de reivindicatória extinta sem resolução de mérito por ilegitimidade passiva, o Tribunal de origem arbitrou os honorários advocatícios, fixando-os por equidade, sob o fundamento de observância a critérios de proporcionalidade e razoabilidade. No entanto, tal posicionamento está em desacordo com a jurisprudência desta Corte de Justiça, a qual interpreta que o critério de equidade é subsidiário . 3. Afastada a equidade, os honorários advocatícios sucumbenciais são fixados no patamar de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, estabelecido nas instâncias ordinárias em R$1.848.065,04 .4. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2346234 SP 2023/0137003-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2023)
Apenas excepcionalmente, conforme previsto no §8º do mesmo artigo, é possível o arbitramento por equidade, verbis:
"§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º."
No presente caso, o proveito econômico obtido pelo autor é claramente mensurável e corresponde ao custeio integral do tratamento quimioterápico que foi indevidamente negado pela operadora. A condenação não se limitou ao custeio de uma única sessão de medicação, mas sim à garantia da continuidade de todo o tratamento necessário à preservação da vida e saúde do paciente.
O proveito econômico não pode ser considerado inestimável, pois é perfeitamente mensurável através do valor despendido com o tratamento especializado, tampouco pode ser considerado irrisório, visto que envolve internação prolongada em clínica especializada.
Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, em demandas envolvendo planos de saúde, o proveito econômico abrange tanto a obrigação de fazer (procedimento médico) quanto a indenização por danos morais:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DOS ARTS . 489 E 1.022 DO CPC. NÃO VERIFICAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS . BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VALOR QUE ABRANGE O TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE RECUSADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa ao art. 1 .022 do NCPC, porquanto o Tribunal estadual decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tiver encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. Na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais . Incidência da Súmula n.º 568 do STJ. Desnecessidade do reexame de provas. Óbice da Súmula n .º 7 do STJ afastado. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4 . Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 2096388 SP 2023/0326860-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/02/2024)
No mesmo sentido, leia-se os seguintes precedentes desta Corte de Justiça:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8071332-09.2019.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado (s): ROD MAICSON DE OLIVEIRA MACEDO, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, CANDICE SANTANA FERNANDES APELADO: GILVAN SANTOS REIS e outros Advogado (s):CANDICE SANTANA FERNANDES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, ROD MAICSON DE OLIVEIRA MACEDO mk3 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS - APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AOS DEMAIS DISPOSITIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS –CUSTO DO TRATAMENTO – QUANTIA CERTA E LÍQUIDA – PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA FACILMENTE IDENTIFICÁVEL – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NA FORMA DO ARTIGO 85, § 2º, DO CPC – JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA . 1. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam a cobertura do atendimento médico. 2. O consumidor adimplente tem direito de receber o tratamento médico mais eficiente para o pronto restabelecimento de sua saúde, posto que as normas consumeristas definem que o contrato de seguro de saúde deve ser interpretado para si da forma mais benéfica . 3. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 4. Não merece reforma a sentença que, com base em indicação médica, determinou o custeio, por parte da seguradora, da internação da paciente em clínica para tratamento de obesidade . 5. Na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, sendo possível aferir o proveito econômico da condenação – tratamento médico realizado – devem os honorários advocatícios serem fixados sobre o mesmo a ser apurado em sede de liquidação com apuração do efetivo valor pago pelo devedor. 6. Percentual que se fixa em 15% (quinze por cento) do valor do tratamento da parte autora, em favor da mesma, já levando em conta a sucumbência da parte acionada, na forma do art . 85, § 11º, do CPC. 7. Apelo da ré desprovido. Recurso da autora provido . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8071332-09.2019.8 .05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelada GILVAN SANTOS REIS e outros . ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVMENTO ao recurso de apelação da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da parte autora, nos termos do voto do relator. Salvador,.
(TJ-BA - Apelação: 80713320920198050001, Relator.: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/03/2024)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0096917-20.2010.8 .05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência APELANTE: CLEBIA REGIS PRATA Advogado (s): ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO (OAB:BA31156-A) APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE Advogado (s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE (OAB:DF24923-A), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO (OAB:DF20334-A), GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA (OAB:DF36545-A), CAMILLA RIBEIRO BECKER (OAB:DF61891-A) DECISÃO Vistos, etc. Trata-se de Recurso Especial (ID. 68402578) interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art . 105, inciso III, alínea a e c, da Constituição Federal, em face do acórdão (ID. 50209269) que, proferido pela Quinta Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, deu provimento ao recurso, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, devidamente corrigidos, bem como redistribuir o ônus sucumbencial, em face da sucumbência mínima da autora, condenando a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados 11% (onze por cento) do proveito econômico obtido. O v. Acórdão encontra-se ementado nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE AUTOGESTÃO. RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DO CDC. EXEGESE DO ENUNCIADO Nº 608, DO STJ . OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. DOENÇA COBERTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PLANO DE SAÚDE . DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. CABIMENTO. RECUSA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . 1. No caso em tela, a documentação dos autos demonstra que a autora foi diagnosticada com obesidade mórbida Grau III, além de outras comorbidades como hipertensão arterial, trombose, ansiedade e necessidade de emagrecer para a realização de cirurgia de correção de hernia e bariátrica, inclusive correndo risco de vida, de modo que não está a pleitear internação de finalidade estética ou recreativa, mas sim um tratamento médico específico para as comorbidades que a afligem. 2. Dessa maneira, a injusta recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde a atendimento, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente . 3. Levando-se em consideração as questões fáticas, mormente a recusa injustificada quanto a internação em clínica de obesidade, sendo esta uma indicação médica; mas que a ré cumpriu de imediato a decisão liminar, autorizando o tratamento, bem como sopesando e analisando a situação econômico/financeira da ofensora e do ofendido e os Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, revela-se adequado o quantum indenizatório fixado a título de dano moral em R$5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que tal quantia certamente assegura o caráter repressivo e pedagógico da indenização e, também, não pode ser considerada elevada o bastante de modo a permitir o enriquecimento sem causa do autor/apelante. 4 . Reconhecida a sucumbência mínima da autora, o apelado deve responder integralmente pelas custas e honorários advocatícios ora fixados em 12% (doze por cento) do valor do proveito econômico obtido. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Embargos de Declaração rejeitados (ID . 67360375 – EDCiv), ementa abaixo transcrita: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELO. AUSÊNCIA DE VÍCIOS PREVISTOS ARTIGO 1.022 DO CPC. INOVAÇÃO RECURSAL . INCABÍVEL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. 1. Considerando que a matéria posta a exame neste recurso não foi anteriormente ventilada nos autos, a rejeição da mesma é medida que se impõe, tratando-se de inovação recursal, o que denota a inexistência de omissão e/ou contradição no julgado . 2. Ademais, a simples alegação de que os Embargos têm fins de prequestionamento não é suficiente para justificar o acolhimento do recurso horizontal. É necessário que a peça recursal indique e demonstre de forma clara a omissão, obscuridade, contradição e/ou erro material existentes, bem como a indispensabilidade do suprimento de tais vícios para a demanda, o que não restou configurado na hipótese dos autos. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS . Para ancorar o seu Recurso Especial com suporte nas alíneas a do permissivo constitucional, aduz o recorrente, em síntese, que o acórdão vergastado violou os arts. 4º, incisos III, VII, XXVIII, da Lei nº 9.961/2000, art. 10, § 4º, 12, inciso VI, da nº 9 .656/98, arts. 186, 187, 421, 422, e 927, do Código Civil, além da divergência jurisprudencial em relação interpretação dos mencionados dispositivos infraconstitucionais e, pugna pelo provimento do recurso. A parte contrária apresentou contrarrazões (ID. 56410153) . É o relatório. De plano, adianta-se que o Recurso Especial não reúne condições de ascender à instância de superposição, tendo em vista o fundamento a seguir delineado. 1. Da contrariedade aos arts . art. 10, § 4º, 12, inciso VI, da Lei n 9.656/1998 e arts. 421 e 422, do Código Civil: Em relação à suscitada infração os arts . art. 10, § 4º e 12, inciso VI, da Lei n 9.656/1998, o acórdão combatido, em observância aos princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual, previstos nos arts. 421 e 422, do Código Civil, concluiu que concluiu abusiva a negativa de cobertura os custos referentes à internação da parte autora em clínica especializada no tratamento da obesidade . Porquanto não compete à operadora questionar o tratamento indicado pelo médico, consignando que: […] Dito isso, comungando com os preceitos estabelecidos pelo Código Civil, consoante dicção dos arts. 421, 422 e 423, têm-se configurada a base normativas atinentes à boa-fé contratual e à função social do contrato, que fundamentam a pretensão deduzida em juízo, compondo, destarte, a ratio decidendi. [...] Subsiste, portanto, a obrigação do réu de prestar serviço adequado, visando assegurar os meios de recuperação da saúde integral e digna dos seus segurados, em atenção aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. [...] No presente caso, a Apelante ingressou em Juízo em busca de provimento judicial para assegurar a realização de tratamento de obesidade mórbida, Grau III, Cid E66, com internamento em regime fechado com necessidade de equipe multidisciplinar para o restabelecimento da sua saúde e tratamento das comorbidades advindas do seu estado, como hipertensão arterial, trombose, ansiedade e desequilíbrio emocional com risco cardiovascular e necessidade de perda de 40 quilos para realização de cirurgia de hérnia no abdômen, conforme comprova os relatórios médicos e documentos colacionados no ID 32310907 e seguintes. Assim, diante da real necessidade de realização dos procedimentos prescritos, com verificação do quadro clínico da paciente, bem como indicação dos médicos assistentes, configura prática abusiva a recusa à negativa da autorização ao tratamento da apelada. Portanto, não merece retoque a sentença quanto à autorização para determinar ao plano de saúde apelado para que autorize e custeie todos os tratamentos prescritos pelos médicos que acompanham a autora/apelante. [ ...] Nesse contexto, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento restou temerária e abusiva, ante a necessidade do tratamento em clínica especializada de que depende a saúde e vida da parte Autora, a cláusula de exclusão de cobertura do tratamento não é justificativa à recusa. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO . OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ . AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades . Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3 . Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023). Dessa forma, a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência dominante no Superior Tribunal de Justiça, atrai a aplicação do enunciado 83, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. 2 . Da contrariedade aos arts. 186, 187 e 927, do Código Civil: No que se refere a suposta violação aos arts. 186, 187 do Código Civil, o acórdão guerreado decidiu que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral: “...No que se refere aos danos morais, devem ser reconhecidos no caso concreto com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ante a recusa da apelante do dever de prestação de assistência, impondo ao segurado angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito poderia lhe acarretar...” De efeito, não há como se negar as consequências da atitude do apelado em negar o tratamento causou-lhe sofrimento, angústia e humilhação que ultrapassam, em muito, o mero aborrecimento, principalmente levando-se em conta seu estado de saúde. De mesma forma, no que respeita a alegada infringência aos arts. 927 do Código Civil, verifica-se que a Decisão Colegiada não contrariou os mencionados dispositivos, ante a demonstrada falha na prestação dos serviços que causou danos extrapatrimoniais, concluiu pela necessidade de majoração da quantia aplicada na sentença Desse modo, rever os fundamentos que ensejaram a conclusão alcançada pela Decisão Colegiada exigiria reapreciação do conjunto fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, vazada nos seguintes termos: SÚMULA 7: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial . Vejamos a linha de raciocínio adotada de maneira uníssona pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça a esse respeito, in verbis: [...] 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4 . No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa do custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão . No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1981629 SP 2022/0012660-0, Relator: ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 03/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2023) 3 . Do dissídio de jurisprudência: Por derradeiro, quanto ao suposto dissídio de jurisprudência, fundamento suscitado com base na alínea c do art. 105 da Constituição, observa-se que o Recorrente não atentou para as formalidades indispensáveis ao conhecimento do especial, porquanto ausentes indicações pormenorizadamente, das divergências decisórias, necessárias para a ocorrência do cotejo analítico no intuito de demonstrar que os arestos confrontados partiram de situações fático-jurídicas idênticas e adotaram conclusões discrepantes, limitando-se a colacionar ementas de julgados que seriam favoráveis ao entendimento que sustenta em suas razões principais. In casu, forçoso reconhecer a inexistência da comprovação do dissenso pretoriano, a teor do disposto no art. 1029, § 1º, do CPC e art . 255, do RISTJ. Nesta senda, salutar transcrição do acórdão proferido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça a esse respeito, in verbis: […] 1. O recurso especial não pode ser conhecido no tocante à alínea c do permissivo constitucional, porque o dissídio jurisprudencial não foi demonstrado na forma exigida pelos arts. 1 .029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do RISTJ. Isso porque a parte recorrente não procedeu ao necessário cotejo analítico entre os julgados, deixando de evidenciar o ponto em que os acórdãos confrontados, diante da mesma base fática, teriam adotado a alegada solução jurídica diversa. Note-se que a mera transcrição de ementas de arestos não satisfaz essa exigência. [ ...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2 .485.481/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) Nessa compreensão, com arrimo no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, inadmito presente Recurso Especial . Publique-se. Intimem-se. Salvador (BA), 19 de dezembro de 2024. Desembargador José Alfredo Cerqueira da Silva 2º Vice-Presidente EM//
(TJ-BA - Apelação: 00969172020108050001, Relator: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 21/12/2024)
Ressalte-se, ainda, que os honorários advocatícios possuem natureza alimentar, conforme entendimento pacífico do STJ, não podendo ser fixados em patamares que desvalorizem a atuação profissional, especialmente em causa de natureza relevante por envolver direito à saúde, que demandou atuação zelosa do patrono do autor, incluindo pesquisa jurisprudencial e doutrinária, coleta de documentos e acompanhamento processual por período significativo.
Assim, respeitando a ordem gradativa prevista no art. 85, §2º do CPC, e não sendo o caso de aplicação do §8º, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, correspondente ao custo total do tratamento autorizado judicialmente, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença.
Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por ANDRE RICARDO BAHIA DE ARAUJO para reformar parcialmente a sentença e fixar os honorários advocatícios em 10% sobre o valor total do proveito econômico obtido, correspondente ao custeio integral do tratamento quimioterápico que a operadora deverá arcar.
NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, mantendo integralmente a condenação ao custeio do tratamento de saúde.
É como voto.
Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
(documento datado e assinado eletronicamente)
Desa. Marielza Brandão Franco
Relatora