PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INSERTOS NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. CUSTEIO A SER FEITO EM CONFORMIDADE COM OS TERMOS DO CONTRATO. OPTANDO A PARTE SEGURADA POR PROFISSIONAL/HOSPITAL REFERENCIADO, A OPERADORA DEVE PAGAR DIRETAMENTE AO REFERENCIADO. NA ESCOLHA DE PROFISSIONAL/HOSPITAL NÃO REFERENCIADO, A CONTRATANTE DEVE SE SUBMETER AO SISTEMA DE REEMBOLSO NOS LIMITES PREVISTOS NO NEGÓCIO JURÍDICO FIRMADO.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. SENTENÇA REFORMADA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8008520-73.2022.8.05.0146, em que figura como apelantes a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e JOSE LAERCIO LOPES e como apelados JOSE LAERCIO LOPES e a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO a ambos os recursos, nos termos da certidão de julgamento.

Salvador, (data registrada eletronicamente).

Presidente

Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita

Relator

Procurador de Justiça 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Após voto do Relator DANDO PARCIAL PROVIMENTO AOS APELOS, sendo acompanhado pelo Des. Ricardo Dourado, divergiu a Desa. Nicia Olga Dantas no sentido de dar parcial provimento ao apelo da parte autora e negar provimento ao apelo da parte ré. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, que acompanhou a divergência e o Des. Rosalvo Augusto da Silva, que acompanhou o Relator. Resultado Definitivo: DADO PARCIAL PROVIMENTO AOS APELOS POR MAIORIA.

Salvador, 2 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de interposição de Apelações simultâneas em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e de Registros Públicos da Comarca de Juazeiro, no bojo da qual foram julgados parcialmente procedentes os pleitos autorais, determinando que a parte ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico por aquela buscado (reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo – 2x), incluindo-se o internamento em hospital de sua rede, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica), com ressarcimento ao profissional realizador do procedimento, no limite da tabela do plano, inclusive para os materiais (OPME) (ID 92604626).

Em suas razões recursais (ID 92604639), a parte autora reitera o quanto colocado em sua exordial e, ao final, requer o custeio integral dos materiais cirúrgicos sem limitação ao valor da tabela da Operadora; seja acatado o seu rogo por reparação pelos danos morais sofridos, a ser fixada no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais); seja majorado os honorários sucumbenciais para a razão de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

 Ao responder (ID 92604648), argumenta que: (i) os procedimentos prescritos para a parte autora são puramente odontológicos; (ii) na espécie, deve ser acolhida a decisão da Junta Médica ou ser deferida perícia judicial para aferir a pertinência técnica com a real necessidade terapêutica; (iii) a Resolução n° 1.956/2010, do Conselho Federal de Medicina (CFM), veda a escolha da marca do material a ser usado nos procedimentos cirúrgicos.

Por sua vez, a parte ré, em seu recurso (ID 92604656), afirma que: (i) a negativa se baseou na conclusão da Junta Médica (“o procedimento solicitado não é congruente com os procedimentos que serão realizados”); (ii) não praticou ato a ensejar reparação por danos morais.

A parte autora/apelada não respondeu (ID 92604662),

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do CPC, restituo os autos à secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Salvador/BA, 5 de novembro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a expor minhas razões.

De início, verifica-se que o procedimento prescrito à parte autora está inserto no Rol de Eventos e Procedimentos de Saúde da ANS.

Observa-se, também, que a cirurgia não foi solicitada em caráter de urgência/emergência (ID 92603638).

Mais que isso, vê-se que o contrato ajustado entre as partes é de plano de saúde individual (ID 92603634) e foi aderido em 01/12/2016, com abrangência nacional.

Além disso, cumpre consignar ter havido perícia judicial, cuja Perita, ao emitir o laudo (ID 92604619), concluiu pela pertinência técnica do tratamento proposto para parte autora, bem como fez as seguintes colocações:

(i)              ser a cirurgia de reconstrução mandibular, na situação, imprescindível para restaurar a função mastigatória e aliviar a dor crônica;

(ii)             ser a lista de materiais indicados adequada e tecnicamente compatível com os procedimentos cirúrgicos necessários;

(iii)           o custo do material solicitado pode variar entre R$10.000,00 (dez mil reais) a R$40.000,00 (quarenta mil reais) por arcada, a depender da complexidade do caso e dos materiais utilizados;

(iv)           o custo acima mencionado se encontra dentro das expectativas para tratamentos bucomaxilofaciais de grande porte como o ora em comento.

Na hipótese sob exame, como anteriormente dito, o procedimento prescrito à parte autora consta do Rol de Eventos e Procedimentos de Saúde da ANS, com o indicativo de realização em ambiente hospitalar.

Deste modo, entende-se ser devida a cobertura, pela parte ré, do tratamento pretendido pela parte autora.

Com relação aos materiais, tem-se de caber ao profissional de saúde, que assiste o paciente, a escolha dos procedimentos, materiais (vedada a exclusividade de marca) e quantidades mais adequados ao seu tratamento e não à operadora do plano de saúde, a quem incumbe tão somente a análise da existência ou não da cobertura sob o ponto de vista objetivo, em conformidade com a lei e com o contrato, independentemente do custo do procedimento e dos materiais a serem utilizados.

Outrossim, o PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, esclarece que “o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando em cada caso, a conduta e os procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas”.

Entretanto, não é o caso de se compelir a parte ré à cobertura direta e integral do procedimento junto a prestador específico escolhido livremente pela parte autora, aparentemente não credenciado ao seu plano, mormente quando inexiste qualquer indício nos autos de que a parte ré não possua profissionais em sua própria rede aptos à realização do procedimento em questão.

Registre-se, ainda, que o custeio deve acontecer em conformidade com o previsto no contrato, ou seja, escolhendo a parte autora ser atendida por profissional/hospital referenciado, a Operadora de plano de saúde efetuará o pagamento diretamente ao referenciado; optando por profissional/hospital não referenciado, a parte contratante haverá de se submeter ao sistema de reembolso, nos exatos limites estabelecidos no negócio jurídico aderido.

Quanto aos danos morais, não se vislumbra a prática de conduta, pela parte ré, hábil a ensejar reparação por danos morais, ao negar a cobertura para a cirurgia solicitada, vez que, além da cirurgia não ser de urgência/emergência, o sentimento havido pela parte autora não ultrapassou o mero dissabor.

Diante das ponderações tecidas, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, e, assim, de reformar a sentença para determinar, à HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, que autorize e custeie o procedimento cirúrgico da parte autora indicado na petição inicial, nos termos dos relatórios/solicitações que a acompanham (IDs. 92603638), mediante internação, procedimentos a serem realizados com profissionais de saúde credenciados e em hospital igualmente credenciado, bem como a utilização de todos os materiais discriminados (e suas quantidades) necessários ao ato, cujas marcas ficarão a critério do plano acionado.

Salvador/BA, 5 de novembro de 2025.

 Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita 

Relator