PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8017260-96.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CARLA CONCEICAO DA COSTA |
| Advogado(s): CAROLINA SANTOS RODRIGUES |
| APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.
Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por CARLA CONCEICAO DA COSTA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.
Narra, em síntese, a inicial que a autora, beneficiária do plano de saúde operado pela ré, sofreu prejuízos em duas ocasiões: a primeira, em 2022, quando realizava tratamento de fisioterapia e, ao chegar para a sétima sessão, foi informada do descredenciamento da clínica, sem aviso prévio, o que a levou a interromper o tratamento. A segunda, em julho de 2023, quando necessitou de um procedimento de infiltração e, após demora na liberação, o plano negou o fornecimento do medicamento DIPROSPAN, o que a obrigou a adquiri-lo de forma particular, pelo valor de R$ 27,55. Pleiteou o reembolso do medicamento e indenização por danos morais de R$ 10.000,00.
Após regular trâmite processual, o Juízo a quo rejeitou a preliminar de falta de interesse de agir e, no mérito, julgou improcedentes os pedidos, por entender que a autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, notadamente a ausência de laudo médico ou prescrição que demonstrassem as alegações, a inexistência de prova de negativa ou ausência de outras clínicas para fisioterapia, e, quanto ao medicamento, a falta de análise da prescrição médica, necessidade da despesa e negativa de fornecimento, concluindo pela ausência de nexo causal.
Irresignada, a autora interpôs o presente recurso de apelação, nos termos já relatados.
Feita esta pequena digressão, necessária à correta compreensão da lide, passa-se à análise do mérito recursal.
Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se houve falha na prestação de serviços por parte da apelada, apta a ensejar o reembolso do valor gasto com medicamento e a condenação por danos morais, em razão do alegado descredenciamento não comunicado de clínica de fisioterapia e da negativa de cobertura do medicamento DIPROSPAN.
De pronto, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é eminentemente de consumo, atraindo, portanto, a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista que a apelante se enquadra no conceito de consumidora (art. 2º do CDC) e a apelada no de fornecedora de serviços (art. 3º, §2º, do CDC), no caso, serviços de plano de assistência à saúde.
Pois bem. Inicialmente, no que tange ao alegado descredenciamento da clínica de fisioterapia em 2022, a apelante sustenta que não foi comunicada previamente, em violação ao disposto no art. 17 da Lei nº 9.656/98.
A sentença considerou que o descredenciamento, por si só, não configura ato ilícito e que não houve prova de que a ausência de notificação tenha causado constrangimento significativo ou da inexistência de outras clínicas credenciadas para a continuidade do tratamento.
De fato, embora a ausência de comunicação prévia configure uma irregularidade, a apelante não produziu prova mínima de que tal fato tenha resultado em interrupção prolongada e danosa do seu tratamento ou da impossibilidade de realizá-lo em outra prestadora da rede. A simples alegação de interrupção após a sexta sessão de tratamento, desacompanhada de outros elementos probatórios do efetivo prejuízo à sua saúde ou da ausência de alternativas, não é suficiente para caracterizar um dano moral indenizável para além do mero aborrecimento.
Nesse sentido manifesta-se a jurisprudência:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. DESCREDENCIAMENTO DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DE FISIOTERAPIA AOS USUÁRIOS DO PLANO "SC SAÚDE", MANTIDO PELO ESTADO-RÉU. COMETIMENTO DE IRREGULARIDADES POR PARTE DA AUTORA. NÃO-COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DO ALEGADO DIREITO (ART. 373, INC. I, DO CPC). IMPUGNAÇÃO AO DESCREDENCIAMENTO EM SI. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NO PONTO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SC - AC: 03335337120148240023 Capital 0333533-71.2014.8.24 .0023, Relator.: João Henrique Blasi, Data de Julgamento: 24/09/2019, Segunda Câmara de Direito Público)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA DA PROCURA DAS CLÍNICAS CONSTANTES NO MANUAL DA SEGURADORA E DA RECUSA NO ATENDIMENTO EM RAZÃO DE DESCREDENCIAMENTO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. Sentença que julgou procedente em parte o pedido para condenar a ré a restituir os valores despendidos com a consulta em clínica particular. Apelo dos autores. Não há nos autos prova de que os autores-apelantes procuraram as clínicas indicadas no manual do plano de saúde-apelado. Há apenas receituários comprovantes de atendimento na UPA e na clínica particular Otolagos, que não consta no manual. Logo não há prova mínima dos fatos constitutivos do dano moral, a saber, o descredenciamento de médico constante no manual sem aviso prévio ao consumidor. Manutenção da sentença de parcial procedência que se impõe. Precedente. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ - APL: 00171881720138190011, Relator.: Des(a). ALCIDES DA FONSECA NETO, Data de Julgamento: 27/08/2020, VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2020)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. Sentença de improcedência. Apelação interposta pela parte autora. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva. Descredenciamento de clínica em que o autor fazia tratamento oncológico pelo plano de saúde. Ausência de comunicação prévia individualizada ao beneficiário acerca do descredenciamento da clínica. Efetiva continuidade do tratamento em outra clínica credenciada da rede. Inexistência de interrupção do tratamento. Dano moral não configurado. Não se pode considerar que toda e qualquer falha do fornecedor irá implicar em ofensa moral, cabendo ao julgador identificar a ocorrência de grave agressão à dignidade da pessoa humana, causando sofrimento e humilhação a ensejar abalo psicológico intenso. A jurisprudência se firmou no sentido de que, nos casos de descredenciamento de profissionais ou unidades hospitalares sem comunicação prévia do consumidor, o dano moral somente se configurará quando o beneficiário se encontrar em tratamento, interrompido pelo rompimento entre a operadora e o estabelecimento, não sendo este o caso dos autos. Precedentes. Sentença de improcedência mantida. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0046388-18 .2021.8.19.0002 202400108672, Relator.: Des(a) . SÔNIA DE FÁTIMA DIAS, Data de Julgamento: 16/04/2024, VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA, Data de Publicação: 19/04/2024)
Desse modo, não tendo a parte a autora comprovado, minimamente, os fatos constitutivos do direito, tocante aos supostos danos decorrentes de descredenciamento da clínica, é de rigor a manutenção da sentença, no particular.
De outra perspectiva, quanto à negativa de cobertura do medicamento DIPROSPAN, a situação é distinta.
In casu, a apelante alega que, em julho de 2023, necessitou de um procedimento de infiltração e, embora o procedimento tenha sido autorizado após um mês, o medicamento DIPROSPAN, essencial à sua realização, foi negado, obrigando-a a custeá-lo no valor de R$ 27,55 (comprovante de despesa no ID 79359933).
A apelada, em sua defesa e documentos, confirma a negativa do medicamento (ID 79359935 e 79359960), justificando-a com base no art. 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que excluiria a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto antineoplásicos orais.
Contudo, diversamente do quanto asseverado na sentença de primeiro grau, que entendeu pela ausência de análise da prescrição médica e da negativa de fornecimento, a apelante logrou êxito em comprovar cabalmente tais fatos.
Nesse sentido, a Guia de Solicitação de Internação/Autorização de Serviços (ID 79359935) demonstra que os procedimentos de "PUNÇÃO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO) - BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO-BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS" foram solicitados pelo médico Dr. Carlos Sebastião Barbosa (CRM BA 12115) e AUTORIZADOS pela operadora, como também, de forma cristalina, que o medicamento DIPROSPAN foi especificamente solicitado pelo mesmo profissional como parte integrante e essencial desse tratamento, constando na mesma guia a sua expressa negativa pela apelada com a observação "NEGADO" ao lado da descrição do fármaco.
A justificativa da operadora para a negativa do medicamento, ao classificá-lo genericamente como de "uso ambulatorial" e excluído pela RN nº 465/2021, revela-se, portanto, abusiva no caso concreto, diante da prova documental que atesta sua vinculação direta ao procedimento médico autorizado. O fármaco DIPROSPAN, no contexto descrito e documentalmente comprovado através da própria guia de solicitação médica e autorização parcial da ré, não se trata de medicamento de uso domiciliar desvinculado, mas sim de fármaco a ser administrado em conjunto e como parte essencial do procedimento de infiltração que foi devidamente autorizado pela própria operadora.
Vale salientar, a propósito, que o STJ já firmou entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (STJ - REsp: 668216 SP 2004/0099909-0, Relator.: Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Data de Julgamento: 15/03/2007, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 02/04/2007 p. 265RDR vol. 38 p. 291RDR vol. 40 p . 449RNDJ vol. 91 p. 85).
Dessa forma, reconhecida a cobertura para a doença, mostra-se abusiva a exclusão dos materiais e medicamentos indispensáveis à sua realização.
Nesse contexto, é cediço que a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar prevista na RN da ANS não se aplica a medicamentos que, embora possam ser administrados em regime ambulatorial, são parte integrante e indissociável de procedimento coberto pelo plano de saúde. A recusa da apelada, neste ponto, configura manifesta falha na prestação do serviço e violação do contrato e da boa-fé objetiva.
Assim, assiste razão à apelante quanto ao pedido de reembolso do valor de R$ 27,55 (vinte e sete reais e cinquenta e cinco centavos), referente à aquisição do medicamento DIPROSPAN, conforme nota fiscal anexada (ID 79359933).
No que concerne aos danos morais decorrentes especificamente da negativa do medicamento, entendo que também são devidos. Embora o valor do medicamento seja relativamente baixo, a negativa de cobertura de um fármaco essencial à realização de um procedimento médico autorizado, e devidamente solicitado pelo profissional de saúde, impõe ao beneficiário uma situação de aflição, incerteza e desgaste que ultrapassa o mero dissabor cotidiano.
Nesse contexto, a necessidade de arcar com o custo, mesmo que pequeno, e, principalmente, a necessidade de buscar o Poder Judiciário para ter reconhecido um direito que deveria ser garantido pela operadora, configura dano moral indenizável. A conduta da apelada frustrou a legítima expectativa da consumidora de ter seu tratamento integralmente coberto.
Considerando as circunstâncias do caso, a extensão do dano (focado na negativa do medicamento), a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra razoável e proporcional.
Por fim, considerando a sucumbência recíproca, uma vez que a parte autora obteve êxito quanto ao pedido de dano material e ao reconhecimento do dano moral (ainda que este em valor inferior ao inicialmente pleiteado e por apenas um dos fundamentos aduzidos), enquanto a parte ré logrou êxito em afastar parte da pretensão indenizatória moral, entendo que as partes sucumbiram de forma equivalente em relação aos pedidos e resistências apresentados.
Desta forma, nos termos do art. 86, caput, do CPC, as custas processuais serão rateadas igualmente entre as partes, cabendo 50% (cinquenta por cento) a cada uma, suspensa a exigibilidade para a parte autora, em decorrência da concessão da gratuidade da justiça.
Quanto aos honorários advocatícios, considerando que o proveito econômico da presente causa é irrisório, bem como que o valor atribuído à causa que foi de R$ R$ 10.027,55, é cediço que a aplicação de percentual sobre o valor da causa resultaria em quantia irrisória a título de verba honorária.
Com efeito, para tais circunstâncias, visando resguardar a dignidade da profissão e a justa remuneração dos advogados, o Código de Processo Civil prevê, no §8º do art. 85, a possibilidade de os honorários advocatícios sucumbenciais serem arbitrados por equidade, in verbis:
Art. 85. (Omissis)
§8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou em diversas oportunidades. Confira-se:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA (CPC/73, ART. 20, § 4º). REVISÃO DO VALOR FIXADO. POSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. "A jurisprudência deste Sodalício admite, em caráter excepcional, a alteração do valor fixado a título de honorários advocatícios, caso se mostrem irrisórios ou exorbitantes, em clara afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade" (AgInt no REsp 1.452.790/RJ, Relator Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. "A fixação dos honorários nas ações em que não há condenação não está adstrita aos limites percentuais de 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento), podendo ser adotado como base de cálculo o valor dado à causa ou à condenação, nos termos do art. 20, § 4º, do Código de Processo Civil de 1973, ou mesmo um valor fixo, segundo o critério de equidade" ( AgRg no AREsp 50.936/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/8/2016, DJe de 25/8/2016). 3. Na espécie, os honorários sucumbenciais fixados pelo Tribunal de origem mostram-se insuficientes, afrontando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, razão pela qual comportam majoração, para R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 4. Agravo interno a que se dá provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1119129 RJ 2017/0136293-9, Data de Julgamento: 19/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/10/2022)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. IMPUGNAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO (CPC, ART. 85, §§ 2º E 8º). AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que, quando houver condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (CPC, art. 85, § 2º). Somente quando não houver condenação, terão como base de cálculo, sucessivamente: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor (CPC, art. 85, § 2º); ou (b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, § 2º). Por último, nas causas em que, não havendo condenação, for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, for muito baixo o valor da causa, deverão os honorários de sucumbência, só então, ser fixados por apreciação equitativa do juiz (CPC, art. 85, § 8º). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1679766 MS 2020/0062010-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/06/2021)
Evidente, portanto, que, diante de proveito econômico e valor da causa muito baixos, como na presente hipótese, estes não podem ser a base de cálculo da verba sucumbencial, sendo a medida que se impõe o arbitramento destes pelos parâmetros da equidade, nos termos do dispositivo alhures mencionado.
Assim, considerando o valor da causa, sua importância, o tempo de duração da ação e o trabalho desenvolvido pelos patronos das partes, arbitra-se a quantia em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), a ser paga a título de honorários advocatícios pelas partes aos advogados da parte adversa, suspensa a exigibilidade para a parte autora em razão do benefício da gratuidade da justiça. Fica vedada a compensação dos honorários (art. 85, § 14, CPC).
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao recurso para reformar em parte a sentença, julgando parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: (i) condenar a parte ré a restituir à autora a quantia de R$ 27,55 (vinte e sete reais e cinquenta e cinco centavos), a título de danos materiais, com correção monetária pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) desde a data do desembolso até o efetivo pagamento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir da citação até 31/08/2024 e, a partir de 1º de setembro de 2024 (entrada em vigor da Lei 14.905/24), os juros de mora serão calculados pela taxa Selic (da qual será deduzida a variação do IPCA acumulada no mesmo período), até o efetivo pagamento; (ii) condenar a parte ré ao pagamento à parte autora da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) a partir do arbitramento até o efetivo pagamento, e com juros de mora calculados pela taxa Selic (da qual será deduzida a variação do IPCA acumulada no mesmo período), até o efetivo pagamento. Sentença mantida em seus demais termos. Custas e honorários pro rata, sendo arbitrados honorários advocatícios em favor dos patronos da parte adversa em R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), com fundamento no art. 85, § 8º, do CPC, suspensa a exigibilidade para a parte autora em razão da concessão da gratuidade da justiça.
Sala das Sessões, de de 2025.
Presidente
Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar
Relatora
Procurador(a) de Justiça