PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
Inicialmente, o Apelo manifesta-se como próprio, tempestivo e seu preparo é dispensado por força da gratuidade da justiça deferida pelo juízo de origem (ID 75751299), enquanto as partes componentes dos polos acionários (ativo e passivo) afiguram-se como legítimas (ad causam e ad processsum) para tanto. Em consequência, presentes os pressupostos recursais extrínsecos e intrínsecos exigidos pela normatividade de regência, tem-se como imperativa a sua admissibilidade.
Sobre as preliminares suscitadas, vejamos.
Sobre a impugnação ao benefício da justiça gratuita, tem-se que o art. 99, §3º, do Código de Processo Civil enuncia que “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”, sendo suficiente para comprovação dos requisitos da benesse as alegações de “os Relatórios e Exames juntados, demonstram que a Autora é acometida de inúmeras patologias, derivadas do sobrepeso que adquiriu durante a vida; documentos em anexo; e dessa forma necessitando fazer uso de varias medicações com alto custo para aquisição. Registre-se ainda que a situação financeira não só da autora, como de todo o mundo, se encontra bastante abalada diante do quadro Pandêmico mundial, tendo em vista as consequências das medidas de restrições impostas pelos governantes” (ID 75750509).
Em decorrência disso, incumbia à Seguradora-Suscitante fazer prova da condição financeira da Recorrente-autora da ação que reputa como incompatível com os requisitos de concessão do benefício. Meras alegações como “procurara os serviços de advogado particular, não se socorrendo da assistência judiciária fornecida pelo Estado” ou “a parte apelante não apresentou documentos suficientes que comprovem sua alegada hipossuficiência financeira” (ID 75751353) não são suficientes para afastar a presunção que milita em favor do autor da ação e, consequentemente, o benefício já concedido pelo juízo de origem.
No caso em tela, a UNIMED não apresentou qualquer prova concreta de que a Apelante possua renda ou patrimônio incompatível com a concessão do benefício. Não foram juntados aos autos elementos que demonstrem a posse de bens de elevado valor, movimentação financeira expressiva ou rendimentos que afastem a alegada hipossuficiência. Dessa forma, não há nos autos elementos suficientes para afastar a presunção de veracidade das alegações deduzidas pela Apelante de que está acometida por diversas patologias derivadas do sobrepeso, que comprometem sobremaneira sua qualidade de vida e exigem elevado dispêndio com medicações, motivo pelo qual rejeito a impugnação ao benefício da justiça gratuita, mantendo a concessão da benesse à Recorrente.
Já em relação à suposta ausência de interesse de agir, alega a Operadora-Recorrida que “durante toda sua queixa a Autora não ofereceu elementos probatórios capazes de sustentar a tese por ela erigida, posto que a Ré desconhece qualquer solicitação para o tratamento pleiteado (...) cabe a Autora provar que houve negativa em seu desfavor, posto que a Ré impugna toda a parte fática apresentada na queixa e desconhece qualquer negativa/atraso de cobertura, muito menos de internação” (ID 75751353).
Pois bem, não é o fato de não ter havido um registro formal de requisição de custeio que irá descaracterizar o interesse de agir da autora da ação, ora Recorrente, na persecução dos fatos noticiados na exordial desta demanda, vez que sua pretensão se destina a ver reconhecida a responsabilidade da Operadora do plano pela recusa de cobertura securitária para o tratamento requisitado.
O interesse de agir, ademais, está assentado na necessidade, utilidade e adequação da demanda, isto é, na relação entre a pretensão e o provimento jurisdicional requerido, já que se constatou que a pretensão autoral foi resistida pela recusa de custeio, mostrando o ajuizamento da ação como medida útil, adequada e necessária para garantir direito à indenização que entende devido.
Dessa forma, manifesto é o interesse de agir da autora da ação e evidentes são a necessidade, utilidade e adequação desta demanda para a persecução judicial dos fatos narrados por ela na peça inicial, vez que somente poderia compelida a Demandada ao pagamento do tratamento e da indenização vindicada acaso constatado em juízo a procedência de suas alegações.
O interesse de agir da consumidora-beneficiária é incontestável no caso sub occulis, incidindo, por conseguinte, a chamada “teoria da asserção”, de inspiração de Enrico Túlio Liebmann, em que as condições da ação devem ser verificadas a partir das alegações abstratas lançadas na petição inicial, não se confundindo com o exame pleno do mérito do caso concreto trazido a juízo. Segundo a doutrina, a teoria da asserção implica na análise das condições da ação com base no que foi exposto pelo autor na petição inicial, a fim de que não haja confusão com o mérito da causa. Nesse sentido:
“Sem olvidar o direito positivo, e considerando a circunstância de que, para o legislador, carência de ação é diferente de improcedência do pedido, propõe-se que a análise das condições da ação, como questões estranhas ao mérito da causa, fique restrita ao momento de prolação do juízo de admissibilidade inicial do procedimento. Essa análise, então, seria feita à luz das afirmações do demandante contidas em sua petição inicial (in status assertionis)” (DIDIER JR., Curso de Direito Processual Civil – teoria geral do processo e processo de conhecimento. Vol. 1, 9ª ed. Bahia: JusPodivm, 2008, p. 173)
Com efeito, qualquer consequência do reconhecimento, ou não, do dever de custear o tratamento diz respeito ao meritum cause, sendo certo que a verificação do direito pretendido é questão pertinente ao mérito da demanda, o que levará à procedência ou à improcedência dos pedidos, mas nunca à carência da ação por falta de interesse de agir.
Diante das razões acima expostas, a alegação de ausência de interesse de agir da consumidora-Apelante, merece ser rejeitada, uma vez que presentes a necessidade, a utilidade e a adequação nesta demanda judicial.
Superadas as preliminares, adentra-se ao meritum causae.
Cinge-se a controvérsia deste recurso na possibilidade de custeio pela Operadora do Plano de Saúde-Recorrente do tratamento da autora da ação, acometida pela doença de Obesidade, diante da recusa de cobertura do tratamento pleiteado, sob o fundamento de ausência de previsão normativa e regulamento da ANS e ausência de regularidade sanitária da instituição.
Pois bem, analisando detidamente o feito, percebe-se que é caso de provimento parcial da Apelação, de fato.
Isso porque é devida a cobertura securitária do tratamento descrito nos relatórios médicos no ID 75750515 a ID 75751271, dada as disposições regulamentares contidas na Resolução nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, da ANS, que apenas vedam a assistência securitária na hipótese de emagrecimento com finalidade estética, o que não é o caso dos autos.
Prima facie, vale consignar que os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, como reconheceu, aliás, o Tribunal da Cidadania na edição do verbete sumular n. 608, dispondo esta que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Ademais, tem-se em mente que é aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte aderente, ora Recorrente, quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.
No caso em exame, restou demonstrada a necessidade do serviço de internação (relatórios médicos no ID 75750515 a ID 75751271), o que implica reconhecer que incide no caso sub occulis as exigências mínimas previstas no plano-referência de que trata o art. 12 da legislação dos planos de saúde, lei nº 9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - Quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) (Vigência)
II - Quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...)
Assim, despicienda se revela qualquer alegação de ausência de cobertura para os procedimentos em questão, pois os dispositivos acima destacados estabelecem que constitui exigência mínima dos planos a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.
E, ainda que o art. 10, inc. IV, da mesma lei preveja uma exceção de cobertura assistencial para “tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética”, o próprio §1º do mesmo dispositivo dispõe que “as exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS”:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
(…) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
(...) § 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar previu na Resolução nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que:
Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
(...) IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
Desse modo, cumprindo com o objetivo de regulamentar as exceções às coberturas assistenciais dos seguros privados de assistência à saúde, a ANS deixou claro que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento é voltada somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente (relatórios médicos no ID 75750515 a ID 75751271), como ocorre no caso sub occulis, e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
Assim, a negativa de cobertura, afigura-se ilegal, pois contrária às disposições da lei nº 9.656/98, vez que a vedação contratual à realização do internamento, indicado por profissional da área médica afeta o próprio objeto do contrato, que é a manutenção da saúde e da vida do segurado, tendo em vista não se tratar de procedimento estético, em razão do elevado grau de obesidade da paciente, ocasionando, inclusive, diversos outros problemas de saúde, com risco de morte.
Não só a obesidade é doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde, consoante art. 10 da lei nº 9.656/1998, como também a recusa de custeio de tratamento de emagrecimento deve-se restringir tão somente aos de teor estético, o que não se confunde com a indicação terapêutica de obesidade mórbida, ligada à saúde do paciente, que, por sua vez, poderá demandar a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico.
Nesse contexto, o Código Civil impõe que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao aderente (art. 423, CC/02), não podendo a autora da ação ser colocada desvantagem por aquelas que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida da paciente, implicando na adoção de medidas de urgência destinadas a assegurar o tratamento adequado.
Dessa forma, as operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Nesta perspectiva, a negativa de cobertura do internamento da Recorrida se afigura ilegítima, não encontrando amparo na normatividade de regência, implicando reconhecer que, em restando demonstrado que a autora da ação carece, por questões de saúde e não meramente estéticas, de intervenção para fim de emagrecimento, dado que portadora de obesidade mórbida, tem-se, com segurança e tranquilidade, que é devida a cobertura securitária.
Nesse mesmo sentido, se posiciona esta egrégia Corte baiana:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO APÓS A REALIZAÇÃO DE PROVA TÉCNICA SIMPLIFICADA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE INTERNAMENTO A TÍTULO DE ACOMPANHAMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO RÉU. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. 1.É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. 2. Sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato. 3. Da análise dos autos constata-se que os relatórios médicos acostados nas fls. 57/59 atestam as complicações psicológicas decorrentes da obesidade da autora, tais como hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática moderada, glicemia de jejum alterada (estado pré-diabético), sintomas compatíveis com apneia do sono (sensação de sufocamento, roncos) e edema importante em membros inferiores, a denotar insuficiência venosa periférica. 4. É indevida, contudo, a cobertura de internamento por 3 dias todo mês, limitado a 6 (seis) meses, a título de acompanhamento do progresso do tratamento, isso porque a internação se justifica diante de uma situação urgente, em que a vida do(a) consumidor(a) corre perigo em razão da obesidade, para que sejam restabelecidas condições mínimas de saúde aptas a tutelar sua vida. 5. Quanto aos honorários advocatícios, merece reforma a sentença para que sejam fixados em 10% sobre o benefício econômico auferido pela autora. (TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0540378-64.2016.8.05.0001, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 10/02/2021)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Em matéria de responsabilidade contratual, a concessão de danos morais somente deve ser deferida em casos excepcionais, quando presentes circunstâncias que indiquem violação de direitos da personalidade, ofensa à dignidade da pessoa humana, grave desconsideração para com a pessoa do outro contratante, o que não é o caso dos autos. Recurso provido em parte. Sentença parcialmente reformada. (TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0098724-75.2010.8.05.0001, Relator(a): Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 13/12/2017)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO À OBESIDADE. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE. ALEGAÇÃO DE QUE A UNIDADE NOSOCOMIAL PRETENDIDA SE TRATARIA DE SPA. AUSÊNCIA DE PROVA NO PARTICULAR. TUTELA EFETIVA DE DIREITO FUNDAMENTAL. PRAZO DE INTERNAÇÃO RAZOÁVEL. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTRITAMENTE MÉDICA. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Situa-se o cerne do apelo no reconhecimento legalidade e justeza do dever assinalado ao plano de saúde de arcar com a pretensa internação que fora deferida pelo Juízo a quo. 2. Nesta senda, a conduta levada a efeito pela Recorrente, consubstanciada na negativa de autorização para internamento da Autora, se afigura ilegítima, não encontrando guarida na moldura jurídica pertinente, mormente em face da proteção ao acesso à saúde constitucionalmente estabelecida 3.Na hipótese vertente, queda-se sobejamente demonstrado que a Recorrida carece, por questões de saúde – e não meramente estéticas –, de rigorosa intervenção para fim de emagrecimento, dado que portadora de obesidade mórbida, de modo que devida a cobertura securitária. 4. Recurso Conhecido e Improvido. (TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0564748-78.2014.8.05.0001, Relator(a): Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 11/11/2016)
Ademais, vale lembrar que somente é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do art. 54 do CDC, o que não ocorreu no presente caso. E, mesmo naquela hipótese, é iterativa a jurisprudência do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, o que deve ser feito pelo profissional da área médica.
No tocante à alegação de que a referida clínica escolhida pela Recorrente ser, em realidade, um Centro de SPA, quando a Apelante alega que “muito menos a internação em clínica que, em verdade, é um SPA para relaxamento” (ID 75751353), é preciso atentar que o Tribunal da Cidadania já teve a oportunidade de delimitar as diferenças entre clínica de emagrecimento e SPA, senão vejamos:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ, REsp n. 1.645.762/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017)
In casu, cumpre ressaltar que a parte Autora, ora Recorrente, não logrou êxito em comprovar que o estabelecimento por ela indicado ostenta a condição jurídica e técnica de clínica de tratamento médico especializado, apta, portanto, a realizar intervenções terapêuticas sob respaldo de protocolos clínicos validados pela comunidade médica. É dizer: não se demonstrou, mediante juntada de documentos idôneos e tecnicamente hábeis, que a unidade sugerida possui registro ativo junto ao Conselho Regional de Medicina competente, tampouco que mantém equipe multidisciplinar com profissionais devidamente habilitados à condução do tratamento proposto sob rigor clínico.
De igual modo, não se comprovou que tal estabelecimento integra a rede credenciada da operadora de plano de saúde contratada, tampouco que exista contrato vigente entre essa unidade e a empresa de saúde suplementar. Convém notar que a autora requer o custeio de todo o tratamento multidisciplinar discriminado nos documentos médicos na Clínica de Obesidade especificada, porém nenhum dos relatórios especifica a sociedade empresária “INSTITUTO ARARA AZUL” ou até quando o tratamento deve durar, não mencionando algum padrão corporal (IMC ou peso) como meta a ser atingida, tão somente a recomendação de afastamento do trabalho por 90 (noventa) dias, o que implica fazer uma ressalva na cobertura securitária.
Dessa forma, considerando que o tratamento prescrito pelo médico assistente não especifica o estabelecimento indicado, mas apenas menciona a realização em "clínica de obesidade", conclui-se que o custeio dos serviços médicos deve ocorrer em unidade da rede credenciada que ofereça tratamento terapêutico multidisciplinar para obesidade, em nível equivalente ao descrito nos relatórios médicos.
Por oportuno, registre-se que o pedido formulado na petição inicial deve ser interpretado de maneira lógica e sistemática, em conformidade com o princípio da boa-fé e com os preceitos do art. 322, § 2º, do Código de Processo Civil, que orientam a interpretação das postulações de forma conjunta, de modo a extrair sua real extensão e finalidade, evitando formalismos excessivos e privilegiando a efetividade da tutela jurisdicional.
Dessa maneira, impõe-se concluir que, na ausência de prova cabal acerca da natureza clínica do estabelecimento indicado, bem como da sua integração à rede credenciada da operadora, deve prevalecer a diretriz contratual que condiciona a cobertura do tratamento à realização em unidades integrantes da malha assistencial autorizada. Assim, impõe-se o deferimento parcial do pedido autoral.
Ademais, somente na hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado apto à prestação do serviço na localidade da beneficiária ou em região compatível, poderá ser admitida a realização do tratamento em unidade não credenciada, desde que comprovadamente ostente a natureza de clínica de tratamento médico, com estrutura funcional compatível, equipe multiprofissional habilitada e registro nos órgãos competentes, vedando-se, terminantemente, a realização do procedimento em ambiente meramente recreativo, como SPAs, ainda que com enfoque na perda de peso, por se tratar de estrutura inapta à consecução de objetivos clínico-terapêuticos devidamente protocolados.
Por fim, quanto à extensão temporal da cobertura, em observância ao princípio da proporcionalidade, o prazo de internação deverá ser inicialmente limitado a 120 (cento e vinte) dias. Após o início do tratamento, deverá ser realizada prova técnica com o objetivo de verificar a necessidade de sua continuidade, podendo o prazo ser prorrogado, desde que de forma devidamente fundamentada. Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência desta Corte baiana, conforme se observa a seguir:
RECURSO DE APELAÇÃO. SAÚDE. TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. DEMANDA LASTREADA EM RELATÓRIOS MÉDICOS E EXAMES MÉDICOS. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. ART. 10, CAPUT E IV, LEI Nº 9.656/1998 E ART. 20, § 1º, IV, RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017 QUE APENAS PERMITEM A EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS COM FINALIDADE ESTÉTICA. PRECEDENTES DO TJBA. PRAZO DE INTERNAÇÃO DEVIDAMENTE DELIMITADO EM 120 DIAS, PODENDO SER PRORROGADO MEDIANTE RELATÓRIO MÉDICO JUSTIFICANDO A NECESSIDADE DA PRORROGAÇÃO. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS AFASTADA. SENTENÇA REFORMADA. APELO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO
(TJ-BA - Apelação: 81119448120228050001, Relator.: PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/06/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. INTERNAÇÃO MENSAL, POR 02 DIAS, EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, PARA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA APÓS INTERNAMENTO POR 120 DIAS. PLEITO LASTREADO EM RELATÓRIOS MÉDICOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. Deve ser mantida a decisão que defere pedido de autorização para internamento do Agravado por 02 dias por mês em clínica especializada, para manutenção do tratamento de obesidade mórbida, após findo o internamento pelo prazo de 120 dias, às expensas do plano de saúde, mormente quando lastreada em relatórios médicos e indicação dos profissionais que acompanham o paciente, os quais apontam risco de perda dos resultados alcançados caso haja a descontinuidade do tratamento. A seguradora de saúde deve prestar os serviços e a assistência necessária pelo período e modo prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a sua recuperação, resguardando os seus direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida, sobretudo quando há verossimilhança quanto ao direito à internação vindicada. Caso em que o Agravado sofre de obesidade mórbida e apresenta diversas comorbidades, fatos que, aliados à indicação médica de internamentos mensais por 02 dias em clínica especializada para tratamento da enfermidade, revelam o receio de dano irreparável ou de difícil reparação e a verossimilhança das alegações de forma suficiente para autorizar liminarmente o tratamento pleiteado. Decisão mantida. Agravo improvido
(TJ-BA - AI: 80232605720208050000, Relator: TELMA LAURA SILVA BRITTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/06/2021)
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. REJEIÇÃO. AUTORA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO POR 120 DIAS. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PROGRAMA DE MANUTENÇÃO POR 02 DIAS AO MÊS. IMPOSSIBILIDADE DE CONSERVAÇÃO AD INFINITUM. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 0354109-19.2013.8.05.0001, Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL, Publicado em: 11/12/2019)
In casu, diante da prova acostada pela Consumidora-Apelante quando do ajuizamento da ação, demonstraram todos os exames, relatórios e diagnósticos médicos riscos de sérios prejuízos à paciente-segurada caso não houvesse o tratamento dela nos moldes especificados. E, nesse sentido, a negativa de cobertura indevida de tratamento de saúde, em situações como a retratada, enseja reparação por dano moral, porquanto agride a dignidade do paciente e intensifica o sofrimento diante de quadro clínico já fragilizado.
Acerca do assunto, sabe-se que o dano moral tem previsão constitucional, nos termos do art. do art. 5º, inc. V e X, da Constituição Federal, do qual derivam as previsões infraconstitucionais delineadas nos arts. 186, 187 e 927, todos do Código Civil Brasileiro.
Ainda, segundo os ensinamentos de Wilson Melo da Silva (O dano moral e sua reparação. Forense: São Paulo, 2016, p. 20), os danos morais são definidos como sendo as “lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa natural de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição ao patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico“, como ele mesmo exemplifica “danos morais, pois, seriam exemplificada mente, os decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior de cada qual, às crenças intimas, à liberdade, à vida, à integridade corporal”.
É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Deve o magistrado levar em conta não só a gravidade da ofensa, mas principalmente a repercussão do dano. A indenização por danos morais deve ser arbitrada com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico das partes e à intensidade do sofrimento causado, de forma a evitar o enriquecimento sem causa do autor e a impunidade do réu.
Com base nisso, a jurisprudência desta Terceira Câmara Cível decide, para casos similares, que guardam a mesma ratio decidendi (recusa de custeio de tratamento de obesidade com base em suposta ausência no Rol da ANS ou de que a Instituição recomendada se trata de um “SPA”), vem considerando o quantum indenizatórios de R$ 10.000,00 (dez mil reais) como suficiente à gravidade da ofensa e extensão do dano, senão vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA REJEITADA. MÉRITO. CIRURGIA DE DERMOLIPECTOMIA APÓS PERDA PONDERAL DECORRENTE DE GESTAÇÕES. PROCEDIMENTO REALIZADO EM RAZÃO DE TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE NÃO VERIFICADA. DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS E HÉRNIA UMBILICAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. FINDALIDADE PUNITIVO-PEDAGÓGICA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO PROVIDO. 1. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À CONCESSÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADA: A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade, cabendo à parte contrária demonstrar a inexistência dos pressupostos legais, ônus do qual não se desincumbiu. 2. MÉRITO: 2.1. É necessária a análise do mérito para confirmação da tutela antecipada, transformando-a em tutela definitiva, bem como para apreciação do pedido de danos morais, que é consequência lógica da ilegalidade da negativa de cobertura. 2.2. A questão central cinge-se à análise da obrigatoriedade de cobertura do procedimento de dermolipectomia em caso de alterações abdominais pós-gestacionais. Embora o rol da ANS seja taxativo, conforme recente entendimento do STJ, sua interpretação deve ser finalística e sistemática, em consonância com a proteção constitucional à saúde e as normas do CDC. Contudo, tal normativo não pode ser interpretado restritivamente para excluir situações em que há efetiva perda ponderal decorrente de outras causas que não a obesidade mórbida, sob pena de violação à própria finalidade do contrato de plano de saúde. Necessário se observada a indicação fundamentada do médico assistente. 2.3. A negativa indevida extrapolou o mero descumprimento contratual, submetendo a autora a constrangimentos e angústias que justificam a reparação moral, especialmente considerando que apenas obteve acesso ao tratamento necessário através de decisão judicial. A indenização foi fixada observando sua finalidade punitivo-pedagógica. 3. PRELIMINAR REJEITADA. (...) Quanto ao quantum indenizatório, considerando as circunstâncias do caso concreto e observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
(TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 8010519-28.2021.8.05.0039, Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, Publicado em: 10/12/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PLEITOS AUTORAIS. LEGITIMIDADE DO ESPÓLIO DE PACIENTE FALECIDA. INTERESSE JURÍDICO QUANTO À INDENIZAÇÃO. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. DESCONSIDERAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...). 8. Ademais, depreende-se que o quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e adequado, com vistas as funções compensatórias e punitivas da reparação. 9. Diante do não provimento do recurso da parte ré e em observância ao quanto disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majora-se a verba honorária para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
(TJ-BA - Apelação: 81278094720228050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/09/2024)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO. DACTINOMICINA. TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPIA. A RECUSA DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO IMPORTADO. RETIRADO DO ROL DA ANVISA POR DESINTERESSE COMERCIAL. DIREITO À VIDA E A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (...) Assim sendo, a indenização no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) fixada pelo juízo a quo não comporta redução, tendo em vista que o defeito apurado na prestação do serviço se protraiu no tempo, considerando-se ainda o potencial econômico do ofensor e a natureza educativa e repressiva da indenização fixada.
(TJBA, Classe: Apelação, Número do Processo: 8170069-42.2022.8.05.0001, Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, Publicado em: 22/10/2024)
Destarte, em face de tais razões fático-jurídicas, e em razão do dever de manter a jurisprudência deste Sodalício estável, íntegra e coerente (art. 926, CPC/15), observa-se que é caso de fixar a indenização devida no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se mostrar razoável e mais proporcional aos elementos aqui debatidos.
Em consequência, no que se refere à distribuição dos ônus sucumbenciais, observa-se que, embora tenha havido sucumbência recíproca, em razão do provimento parcial do apelo e da procedência parcial do pedido inicial, cumpre destacar que a parcela desacolhida da pretensão autoral restringiu-se unicamente ao pleito imediato de internamento em clínica específica.
Todavia, a autora da ação obteve êxito na quase totalidade de suas pretensões deduzidas em juízo, havendo o reconhecimento do direito à cobertura securitária integral do tratamento médico requerido, o que constitui o núcleo essencial da lide. O único pleito não acolhido, reitera-se, restringiu-se ao pedido de internamento específico em clínica determinada, o qual, embora relevante, não comprometeu a utilidade prática da tutela jurisdicional concedida. Assim, a parte demandante sucumbiu apenas em parcela mínima do objeto litigioso, o que atrai, de forma irrecusável, a aplicação da regra de exceção prevista no parágrafo único do art. 86 do Código de Processo Civil de 2015.
Tal norma consagra a chamada sucumbência mínima, hipótese na qual, mesmo havendo acolhimento parcial do pedido, a parte vencedora não deve arcar com qualquer ônus de sucumbência, porquanto atingiu o objetivo central da demanda. Nesse sentido, a interpretação sistemática e finalística da norma impõe a reversão da condenação em honorários advocatícios e custas processuais integralmente à parte recorrida, que, ao resistir à pretensão autoral, foi vencida no cerne da controvérsia.
Assim sendo, por tudo exposto, o voto é no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO, reformando a sentença para determinar que a CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à autora em unidade pertencente à rede credenciada, especializada e habilitada para acompanhamento clínico contra obesidade mórbida, inicialmente pelo prazo de 120 (cento e vinte) dias, seguido de internamentos mensais de 02 (dois) dias por mês para manutenção do tratamento de obesidade mórbida, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Apenas na inexistência comprovada de unidade adequada na rede credenciada, é que poderá o custeio do serviço ocorrer em estabelecimento externo, desde que demonstrada sua aptidão para o tratamento especificado no relatório médico apresentado.
Nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, inverto integralmente os ônus sucumbenciais em desfavor da Recorrida, fixando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, conforme dispõe o art. 85, §2º, do mesmo diploma legal.
Sala das Sessões da Terceira Câmara Cível, data constante no sistema.
PRESIDENTE
ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Juiz Substituto de 2º Grau - Relator