PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

m3

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO. CANCELAMENTO UNILATERAL. FALSO COLETIVO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E INTERESSE DE AGIR. REJEITADAS. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. RESILIÇÃO CONTRATUAL INDEVIDA. CONVERSÃO PARA PLANO INDIVIDUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA.

I. CASO EM EXAME

1. Ação revisional de contrato de prestação de serviços de saúde suplementar ajuizada por consumidora em face de administradora e operadora de plano de saúde.

2. Sentença declarou a nulidade da resilição unilateral do contrato, determinou a conversão do contrato coletivo por adesão em individual/familiar e afastou a condenação por danos morais.

3. Apelações interpostas por administradora (QUALICORP), operadora (BRADESCO SAÚDE) e autora.

4. As rés sustentaram preliminares de ilegitimidade passiva e ausência de interesse de agir. No mérito, defenderam a regularidade da resilição em razão da ausência de vínculo associativo.

5. A autora pleiteou a manutenção integral do contrato originalmente pactuado e indenização por danos morais, além da fixação dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) definir se subsiste interesse de agir e legitimidade passiva das rés;
(ii) apurar a regularidade da resilição contratual por ausência de vínculo associativo; e

(iii) verificar a ocorrência de danos morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeitam-se as preliminares. Administradora e operadora integram a cadeia de fornecimento do serviço, possuindo legitimidade passiva. Interesse de agir presente diante da resilição unilateral do contrato.

4. O contrato de adesão deve ser interpretado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, presumindo-se a boa-fé da autora e cabendo à operadora e administradora o ônus de comprovar eventual má-fé, o que não ocorreu.

5. Restou configurada a contratação em modalidade de "falso coletivo", ante a ausência de vínculo associativo efetivo, com intermediação de corretora de seguros, impondo a conversão do contrato para plano individual, sem imposição de novas carências, reajustes ou alterações das condições assistenciais.

6. A inexistência de oferta de planos individuais não impede a continuidade da avença sob o regime jurídico adequado.

7. A conduta das rés ao cancelar indevidamente o contrato expôs a autora a risco concreto de desassistência médica, configurando dano moral indenizável.

8. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, atendendo aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Rejeitadas as preliminares. Recurso das rés desprovido. Recurso da autora parcialmente provido para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

Teses de julgamento:

1. A ausência de vínculo associativo efetivo em contrato coletivo por adesão caracteriza "falso coletivo", autorizando sua conversão em contrato individual.

2. A administradora e a operadora do plano de saúde integram a cadeia de fornecimento e possuem responsabilidade solidária pelos danos causados ao consumidor.

3. A má-fé do segurado não se presume, competindo à operadora e à administradora a sua demonstração.

4. O cancelamento indevido de plano de saúde configura dano moral indenizável quando expõe o consumidor a risco de desassistência médica.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8054311-78.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante ISABEL CRISTINA DA CONCEICAO e outros (2) e como apelada QUALICORP S.A. e outros (2).

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em REJEITAR as preliminares suscitadas, NEGAR PROVIMENTO ao recurso das rés e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da autora para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

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Trata-se de apelações cíveis interpostas por QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A, BRADESCO SAÚDE S/A e ISABEL CRISTINA DA CONCEIÇÃO em face da sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação ajuizada por ISABEL CRISTINA DA CONCEIÇÃO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, declarando a nulidade da resilição unilateral do contrato de saúde suplementar e condenando as rés a aplicarem o regime normativo dos planos individuais/familiares, afastando, entretanto, a condenação em danos morais.

A QUALICORP, em suas razões de apelação, sustenta, em preliminar, a ausência de interesse de agir da autora, por ausência de pretensão resistida, bem como a sua ilegitimidade passiva, na medida em que a autora não teria comprovado a manutenção de vínculo associativo hábil à manutenção do plano coletivo por adesão, nos termos da legislação vigente e da RN nº 557/22 da ANS.

No mérito, argumenta que a contratação ocorreu regularmente por meio de associação à entidade de classe SASPB, tendo sido a autora notificada para comprovar a continuidade do vínculo associativo, o que não foi realizado. Defende, ainda, que a perda da condição de elegibilidade ensejou o cancelamento do contrato, de forma legítima e em conformidade com a regulação da ANS, não havendo, portanto, qualquer ilicitude a ensejar responsabilização da administradora ou condenação judicial.

Por sua vez, a BRADESCO SAÚDE, também apelante, aduz preliminarmente sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que não possui ingerência sobre a inclusão ou exclusão de segurados, ato de competência exclusiva da administradora QUALICORP, limitando-se a prestar os serviços de assistência médico-hospitalar. No mérito, sustenta a legalidade do cancelamento do contrato diante da ausência de comprovação da elegibilidade da autora, em observância às regras contratuais e normativas da ANS, reiterando que não praticou qualquer conduta ilícita capaz de ensejar reparação por danos morais.

Por fim, a autora ISABEL CRISTINA DA CONCEIÇÃO, também interpôs apelação, insurgindo-se contra a sentença no que tange à conversão do contrato em plano individual/familiar, pleiteando a manutenção do contrato originalmente avençado, com os mesmos benefícios e valores anteriormente pactuados. Alega que a alteração imposta violou o princípio da conservação dos contratos e contrariou a boa-fé objetiva. Ainda, requer a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, diante dos transtornos sofridos em razão do cancelamento abrupto e da necessidade de intervenção judicial para manutenção do serviço de saúde essencial, pugnando, ao final, pela fixação da indenização no valor de R$ 30.000,00. Ademais, sustenta a existência de omissão na sentença quanto à fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, requerendo a sua fixação nos termos do artigo 85 do CPC.

Contrarrazões, respectivamente, apresentadas.

É o relatório, comportando sustentação oral, peço inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 8 de junho de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

mk3

Cuida-se de apelações interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A, QUALICORP S.A. e ISABEL CRISTINA DA CONCEIÇÃO contra a sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, a qual julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na presente ação revisional de contrato de prestação de serviços de saúde suplementar, declarando a nulidade da resilição unilateral do contrato de saúde privada suplementar e determinando a aplicação do regime normativo dos planos individuais/familiares, afastando, entretanto, a pretensão de indenização por danos morais.

As insurgências recursais concentram-se, de um lado, na alegação de ilegitimidade passiva e na legalidade do cancelamento contratual, suscitadas por BRADESCO SAÚDE e QUALICORP; e, de outro, na irresignação da autora, que busca a condenação das rés em indenização por danos morais e a manutenção do contrato originalmente pactuado com todos os seus benefícios e condições, sem a conversão compulsória para o plano individual.

Inicialmente, afasto as preliminares suscitadas. Tanto a administradora quanto a operadora integram a cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde, ostentando legitimidade para figurarem no polo passivo da demanda, na forma do que dispõe o Código de Defesa do Consumidor.

A responsabilidade entre a operadora do plano de saúde e a administradora por eventuais danos causados aos seus beneficiários é solidária, visto que ambas integram a cadeia de fornecimento de serviços na relação de consumo, conforme previsto no art. 7º do Código de Defesa do Consumidor.

O interesse de agir decorre da necessidade de o autor obter tutela jurisdicional apta a afastar situação de lesão ou ameaça de lesão a direito, nos termos do artigo 17 do Código de Processo Civil. Em sede de relações continuativas e consumeristas, o simples risco iminente de perda do direito contratado já configura pretensão resistida.

No caso concreto, restou demonstrado que houve efetiva comunicação da resilição unilateral do contrato de plano de saúde pela administradora e operadora, em virtude da suposta ausência de comprovação de vínculo associativo da autora com entidade de classe. Tal comunicação de resilição, de per si, traduz a resistência à pretensão de manutenção do contrato nos moldes originalmente pactuados

No mérito, a controvérsia cinge-se sobre a natureza do contrato celebrado e a regularidade da sua resilição.

De início, pontua-se que o contrato celebrado entre as partes, por seu turno, é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas aos consumidores, isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a ré amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no artigo 3º do citado Código protetivo.

Já a autora, enquadra-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.

Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme se infere do enunciado 608, in litteris: “Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O Código Civil orienta que as partes guardem os princípios de probidade e boa-fé na conclusão e na execução dos contratos em geral; além de prestigiar a interpretação mais favorável ao aderente de cláusulas ambíguas ou contraditórias (CC, arts. 422 a 424).

A Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde - RN/ANS nº 195, de 2009 que regulamenta a contratação dos planos privados de assistência à saúde dispõe:

“"Art. 5º. Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária.

§ 1º O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente:

(...)

V - os trabalhadores temporários (…)"

"Art. 18 Caberá à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos planos privados de assistência à saúde.

Parágrafo único. As operadoras só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:

I - fraude; ou

II - por perda dos vínculos do titular previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução, ou de dependência, desde que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998".

De se observar que a operadora do plano de saúde, não se exime do dever de assegurar a segurança da contratação, especialmente quando a oferece em modo coletivo.

Com efeito, ao formalizar o contrato, a contratada deve fiscalizar os documentos dos beneficiários fornecidos pela estipulante e calcular o prêmio devido para cada situação.

Sem adotar tais cautelas, a contratada assume os riscos do negócio securitário e os prejuízos por eventuais fraudes.

A situação é análoga à cobertura devida nos casos em que eventual doença preexistente do segurado não foi devidamente informada, pois compete à seguradora exigir os exames e verificar se os formulários preenchidos possuem lastro documental ou indícios suficientes de veracidade.

Confira-se:

"Processual civil. Recurso especial. Ação de conhecimento sob o rito ordinário. Cobrança de indenização securitária. Ente estipulante e também beneficiário do seguro de vida em grupo firmado em favor de seus mutuários, na condição de segurados. Prescrição vintenária. - (...) Celebrado o contrato de seguro de vida em grupo sem nenhuma exigência quanto ao conhecimento do real estado de saúde do segurado, não pode o segurador, depois do recebimento do prêmio, recusar-se ao pagamento da indenização securitária na hipótese de ocorrência do sinistro, pois, agindo dessa forma, terminou por assumir o risco do contrato. Recurso especial não conhecido. (REsp 508.916/DF, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2006, DJ 22/05/2006, p. 192).

Assim, para rescindir o contrato unilateralmente pela ocorrência de fraude, cabe à ré o ônus de demonstrar a má-fé da autora, na condição de estipulante, ou do(a) beneficiário(a) incluído(a) no plano, o que não restou comprovado nos autos.

A má-fé não se presume, mas deve ser comprovada por aquele que a alega.

Ao não fiscalizar os documentos dos beneficiários fornecidos pela estipulante potencializou o risco do negócio que deve ser por si assumido na condição de proponente.

O contrato de adesão impõe interpretação favorável ao segurado/beneficiário, consumidor conforme artigos 2º e 47, do Código de Defesa do Consumidor.

Sobre a má-fé doutrina Hélio do Valle Pereira:

“Em todas essas hipóteses, exige-se mais do que a situação objetivamente descrita em lei. Está sempre subjacente à conduta recriminada um propósito obscuro, uma ofensa à boa-fé objetiva. Não há necessidade de dolo, de conduta voltada obstinadamente a prejudicar o outro litigante. Mas é necessária, no mínimo, a leviandade, a inconsideração. Em outros termos, exige-se pelo menos a culpa grave, que engloba o erro grosseiro (Celso Agrícola Barbi, Comentários ao Código de Processo Civil, v. I, p. 172). Em outras palavras, deve ter sido ultrapassado "o limite da razoabilidade" (Ernane Fidelis dos Santos, Manual de Direito Processual Civil, v. I, p. 111), atentando-se que "não se anuiu em ser indiferente ao elemento subjetivo" (Pontes de Miranda, Comentários ao Código de Processo Civil, v. I, p. 360)” (Manual de Direito Processual Civil. 2. ed. Florianópolis: Conceito, 2008. p. 150).

O entendimento do STJ não se pode simplesmente presumir a má-fé do segurado.

Vou ao STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ PERMANENTE. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. NECESSIDADE DE SE PROVAR A MÁ-FÉ DO SEGURADO. SÚMULA 609/STJ. RECURSO DESPROVIDO. 1. Verificada a ausência de elementos concretos para a caracterização de má-fé, deve-se presumir a boa-fé do segurado. "A presunção de boa-fé é princípio geral de direito universalmente aceito, sendo milenar a parêmia: a boa-fé se presume; a má-fé se prova" (REsp 956.943/PR - Repetitivo, Rel. p/ acórdão Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, CORTE ESPECIAL, DJe de 1º/12/2014). 2. Agravo interno desprovido, com o retorno dos autos à origem.” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1745782 PR 2018/0134778-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2018)

Em seu voto o Eminente Relator, de forma expressa, esclarece que:

“Sendo da seguradora o risco inerente à atividade, cabe a esta adotar as medidas necessárias à segurança do negócio, entre as quais a realização de exames prévios. Deixando, deliberadamente, de proceder com as devidas cautelas, não pode transferir ao segurado a responsabilidade pelo risco do contrato, sendo ônus seu, em caso de recusa da cobertura contratada, provar a má-fé do beneficiário.

Nesse contexto, e verificada a ausência de elementos concretos para a caracterização da má-fé do segurado, a hipótese seria mesmo de se presumir a sua boa-fé, reconhecendo o seu direito ao recebimento da indenização.

Como se sabe, a presunção de boa-fé é princípio geral de direito e, conforme sedimentado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, " a boa-fé se presume; a má-fé se prova "(REsp 956.943⁄PR - Repetitivo, Rel. p⁄ acórdão Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, CORTE ESPECIAL, DJe de 1º⁄12⁄2014).”

Restou incontroverso nos autos que a autora contratou o plano de saúde na modalidade coletiva por adesão, vinculando-se a entidade de classe com a qual não mantinha efetivo vínculo jurídico, configurando-se, pois, verdadeira situação de "falso coletivo", como corretamente reconhecido na sentença.

Na hipótese, os elementos dos autos indicam que a autora não possuía prévio conhecimento técnico quanto à necessidade do vínculo associativo para aderir ao plano. Além disso, a contratação foi intermediada por corretora de seguros, a quem competia fornecer as informações adequadas, o que não se verificou.

Portanto, configurado o denominado “falso coletivo”, deve o contrato ser mantido, com a adaptação às regras dos planos individuais, preservando-se a continuidade da cobertura originalmente contratada, sem que se imponham novas carências, majoração de preços ou alteração das condições assistenciais.

No que tange à alegação das rés de impossibilidade de manutenção do contrato sob a modalidade individual, em razão de inexistência de oferta de tal modalidade por parte da operadora, tal argumento não subsiste.

Como sabido, não se trata de nova contratação, mas sim de continuidade da avença já existente, agora sob o regime jurídico adequado.

Assim, mantenho a declaração de nulidade da resilição contratual, com a consequente determinação de manutenção do contrato sob a disciplina dos planos individuais/familiares.

Por outro lado, merece reforma parcial a sentença em relação ao pedido de indenização por danos morais.

No presente caso, a conduta das rés extrapolou o mero inadimplemento contratual. O cancelamento indevido do plano de saúde expôs a autora a risco concreto de desassistência, situação que, por sua gravidade, atinge direitos da personalidade e gera angústia que supera os meros dissabores cotidianos.

Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais Pátrios tem entendido que o cancelamento indevido de plano de saúde, notadamente quando praticado sem a observância das normas legais e em contexto de hipervulnerabilidade do consumidor, configura ilícito indenizável.

Levando em conta as peculiaridades do caso concreto, notadamente a natureza do serviço essencial, a falha grave na prestação do serviço e a necessidade de fixação de quantum que cumpra função compensatória e pedagógica, arbitro a indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se revela proporcional, suficiente e consentânea com os precedentes examinados.

Do exposto é que voto no sentido de REJEITAR as preliminares suscitadas, NEGAR PROVIMENTO ao recurso das rés e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da autora para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos acima expostos.

Salvador/BA, 8 de junho de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator