PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002023-90.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: VOCE TOTAL PLANOS DE SAUDE LIMITADA e outros |
| Advogado(s): FELIPE MUDESTO GOMES registrado(a) civilmente como FELIPE MUDESTO GOMES, MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR, ANDRE FERREIRA LINS ROCHA |
| APELADO: EDNOLIA LOPES BARBOZA |
| Advogado(s): IRAN DOS SANTOS D EL REI |
Ab initio, no tocante à preliminar de ausência de dialeticidade aventada pela Autora em sede de contrarrazões, é cediço que uma formalidade comum a todos os recursos é a de que estes sejam fundamentados em confronto com a decisão atacada, expondo-se, de tal maneira, as razões para a sua reforma.
Tal exigência se dá em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, o qual impõe ao recorrente o ônus de motivar o recurso, expondo as razões hábeis a reformar a decisão recorrida frente ao que nela foi decidido, ou seja, que haja uma simetria entre o decidido e o alegado no recurso, justificando, assim, o prolongamento do direito de ação.
Noutras linhas, o princípio da dialeticidade, que norteia o recebimento/conhecimento dos recursos impõe à parte recorrente impugnar todos os fundamentos que justificariam a reforma da sentença ou acórdão recorrido, mostrando serem insustentáveis, sob pena de tornar rígido o julgado objeto do recurso, por ausente demonstração do interesse recursal (que não basta existir, precisa ser demonstrado ao juízo ad quem).
Consoante ensinamentos de Nelson Nery Jr.:
A doutrina costuma mencionar a existência de um princípio da dialeticidade dos recursos. De acordo com este princípio, exige-se que todo recurso seja formulado por meio de petição pela qual a parte não apenas manifeste sua inconformidade com o ato judicial impugnado, mas, também e necessariamente, indique os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento da questão nele cogitada. Rigorosamente, não é um princípio: trata-se de exigência que decorre do princípio do contraditório, pois a exposição das razões de recorrer é indispensável para que a parte recorrida possa defender-se.
Na hipótese vertente, os recorrentes motivaram os recursos com razões hábeis a reformar a decisão recorrida, justificando, assim, o prolongamento do direito de ação, eis que a argumentação deduzida no recurso guarda relação com os pontos tratados pela sentença vergastada.
Não há, portanto, qualidade genérica a ser imputada ao recurso autoral, havendo clara dialeticidade recursal.
Afasta-se, portanto, a preliminar de ausência de dialeticidade no que concerne os Recursos das Rés.
Ultrapassadas estas questões, os apelos preenchem os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, os recursos possuem os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, portanto, merece ser conhecido.
De pronto, importa a análise das preliminares apresentadas pela Apelante VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.
No tocante às alegações de impossibilidade do cumprimento da obrigação de fazer, vez que não faz parte de suas atribuições a atuação como operadora de plano de saúde, vez que se trataria tão somente de administradora de benefícios, não podendo ser responsabilizada por atos que não integram os seus serviços prestados, entendo que estas não merecem prosperar.
Frise-se que contrato de plano de saúde reflete, cristalinamente, uma relação de consumo, logo, sendo regido pelo Código do Consumidor e apresentando as peculiaridades advindas de tal configuração, com maior proteção à parte hipossuficiente desta relação.
Neste sentido, a súmula 608 do STJ:
Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Cediço, portanto, que, ante a figura do consumidor, todos aqueles que participam da cadeia de fornecimento do serviço são solidariamente responsáveis pelos danos ocasionados, conforme estatuído no CDC em seus arts. 7°, parágrafo único; 14 e 25, §1°:
Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e eqüidade.
Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Art. 25. É vedada a estipulação contratual de cláusula que impossibilite, exonere ou atenue a obrigação de indenizar prevista nesta e nas seções anteriores.
§ 1° Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores.
Destarte, em sendo Operadora e Administradora partícipes na cadeia de serviço ora analisada, devem ambas serem responsabilizadas solidariamente, não sendo prósperos os argumentos da Apelante acerca da responsabilidade única da Operadora. Neste sentido é pacífica a jurisprudência dos tribunais pátrios:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA . CADEIA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. Por integrarem a cadeia de fornecimento, tanto a administradora quanto a operadora de plano de saúde são partes legítimas para responder por questões relacionadas ao contrato de consumo, uma vez que elas se encaixam no conceito de fornecedoras de serviços, e a paciente, contratante, no de consumidora . Assim, a determinação de fornecimento de medicamento requerido pela agravada deve ser suportada pelas duas empresas. (TJ-DF 07213223420218070000 DF 0721322-34.2021.8 .07.0000, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 01/09/2021, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 16/09/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECLAMO DE AMBAS AS PARTES . RECLAMO DA OPERADORA REQUERIDA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. TESE RECHAÇADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO . RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE A ADMINISTRADORA DO BENEFÍCIO E A PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE. TEORIA DA ASSERÇÃO. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLADRIBINA (MAVENCLAD). AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE . AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO QUE COMPETE AO PROFISSIONAL MÉDICO . NECESSIDADE DO INSUMO EVIDENCIADA. INCIDÊNCIA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA, NOS TERMOS DA SÚMULA N. 608 DO STJ. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR . EXEGESE DO ART. 47 DO CDC. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. APELO DA AUTORA . ALMEJADO O FORNECIMENTO DA SHINGRIX (VACINA HERPES ZOSTER RECOMBINANTE). SEM RAZÃO. RECEITUÁRIO MÉDICO QUE POR SI SÓ NÃO COMPROVA A IMPRESCINDIBILIDADE DA SUA ADMINISTRAÇÃO PARA O CASO CLÍNICO DA AUTORA. SENTENÇA MANTIDA . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS INSTITUÍDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (TJSC, Apelação n. 5001401-85 .2023.8.24.0005, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel . Flavio Andre Paz de Brum, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 28-11-2024). (TJ-SC - Apelação: 50014018520238240005, Relator.: Flavio Andre Paz de Brum, Data de Julgamento: 28/11/2024, Primeira Câmara de Direito Civil)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. I - A administradora do plano tem legitimidade passiva para a ação que se demanda a manutenção de cobertura e fornecimento de medicamento prescrito pelo médico da beneficiária . II - O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência se presentes os pressupostos que elenca: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III - Agravo desprovido. (TJ-DF 07029839520198070000 DF 0702983-95 .2019.8.07.0000, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2019, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 06/05/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Melhor sorte não merece, ainda, a preliminar de perda do objeto ante a contratação de novel plano de saúde no curso do presente feito. Ora, as discussões travadas na origem acerca da necessidade de portabilidade da carência momento algum restaram obstadas tão somente por adesão a novo contrato de saúde, sendo cristalino que, embora objetivem o mesmo fim de garantir o acesso à saúde, ambos podem ter suas peculiaridades, as quais não competem para exaurir o objeto do presente feito.
Rejeito, pois, as preliminares aventadas. Ultrapassadas estas questões, passo à análise do mérito.
Trata-se de recurso de apelação interposto em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pleitos, confirmando a antecipação de tutela deferida previamente e determinando que as rés procedessem à portabilidade do plano de saúde contratado sem o cumprimento de nova carência, condenando-as, ainda, ao pagamento da monta de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais.
Na origem, a parte autora ingressou com ação de obrigação de fazer postulando a portabilidade de seu plano de saúde sem carência, ante a necessidade de continuidade do seu tratamento para a doença que a acomete (neoplasia maligna dos brônquios e pulmões, em estágio 4, com metástase cerebral).
Na feita, esclareceu que era beneficiária de plano de saúde coletivo estipulado pela VALLOR ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e operado pela SAÚDE CASSEB. No entanto, no mês de dezembro de 2021, a estipulante informou à recorrida que a SAÚDE CASSEB teria optado por rescindir o contrato de plano de saúde, razão pela qual a usuária passaria a ser atendida por outra operadora de plano de saúde.
Assim, após ser informada pela estipulante acerca da extinção do vínculo anterior, migrou para o plano de saúde operado pela VOCÊ TOTAL PLANOS DE SAÚDE LTDA.
A nova operadora de saúde, todavia, exigia que a autora cumprisse os prazos de carências para que possa usufruir de todos serviços contratados, o que, por sua vez, ocasionaria problemática de difícil reparação, ante o quadro grave da doença que a acomete.
A questão central de ambos os recursos é definir se havia obrigatoriedade por parte das demandadas de garantir a portabilidade sem cumprimento de carências, bem como definir se há, ou não, dano moral indenizável.
Repise-se que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
Assim sendo, importante sopesar as disposições contratuais que imponham óbices intransponíveis e obscuros ao gozo dos serviços à luz do artigo 51, I e IV, § 1º do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Neste diapasão, calha asseverar também que a saúde foi erigida pela Constituição Federal à categoria de direito fundamental, consoante previsto no art. 6º:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.
Da norma supra transcrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Segundo o ilustre monografista mineiro Humberto Theodoro Júnior, in "O Contrato e seus Princípios", Aide Editora - 1993, citando a doutrina, extrai-se o seguinte:
Nos tempos atuais prevalece o princípio de que todos os contratos são de boa-fé, já que não existem mais, no direito civil, formas sacramentadas para a declaração de vontade nos negócios jurídicos patrimoniais, mesmo quando a lei considera um contrato como solene.
O intérprete, portanto em todo e qualquer contrato, tem de se preocupar mais com o "espírito" das convenções, do que com sua "letra". (DE PAGE, ob. cit, II, no 468, p. 439/440).
Frisa-se que o contrato de seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Neste diapasão, há de se salientar que a Resolução n° 438/2018 da ANS garante a portabilidade de carências já cumpridas no plano de origem.
Com efeito, a citada Resolução estabelece como direito do beneficiário do plano de saúde a portabilidade de carências, ou seja, ao consumidor é garantida a possibilidade de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem. Veja-se:
Art. 8º A portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo de beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora, não se aplicando os requisitos de vínculo ativo, de prazo de permanência, e de compatibilidade por faixa de preço previstos, respectivamente, nos incisos I, III e V do caput do artigo 3° desta Resolução, nas seguintes hipóteses:
IV - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa jurídica contratante.
§ 1º Os beneficiários mencionados nos incisos do caput deste artigo que tiveram seu vínculo extinto, deverão ser comunicados pela operadora do plano de origem sobre o direito ao exercício da portabilidade, por qualquer meio que assegure a ciência inequívoca do beneficiário, indicando o valor da mensalidade do plano de origem, discriminado por beneficiário, e o início e o fim do prazo disposto no caput.
Deste modo, deve ser enfatizada a plausibilidade do direito reclamado pela Recorrida.
Neste palmilhar, percebe-se que a situação delineada demonstra inobservância da função social do contrato (art. 421 do Código Civil de 2002) por parte das Recorrentes, já que, malgrado envolver o caso questão de alta relevância, onde estava em jogo a vida, a saúde e a própria dignidade da pessoa humana, não houve uma preocupação devida em atender a beneficiária do Plano.
Neste sentido, caminha a jurisprudência desta Corte:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SISTEMA UNIMED. RESILIÇÃO UNILATERAL. POSSIBILIDADE. APLICABILIDADE DO ART. 1º DA RESOLUÇÃO 19/2004 DA CONSU. OFERTA DE PLANO INDIVIDUAL EM SUBSTITUIÇÃO NÃO COMPROVADA. NOVO CONTRATO FIRMADO COM NOVAS CARÊNCIAS. IMPOSSIBILIDADE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. ASTREINTES FIXADAS EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Agravante sustenta que a Agravada firmou contrato com a IGM Saúde, e, por consequência de problemas administrativos, migrou para a ASCIBRAS. Aduz que, as supracitadas empresas firmaram contratos com diversas operadoras de plano de saúde (Unimed São Paulo, Unimed Norte/Nordeste, Unimed São Paulo e Unimed Juiz de Fora), sendo todas Unimed, possuindo a seguinte ordem cronológica: Janeiro/2016 (IGM Saúde e Unimed São Paulo); Março/2016 (IGM Saúde e Unimed Norte/Nordeste); Setembro/2016 (ASCIBRAS e Unimed São Paulo); Outubro (ASCIBRAS e Unimed Juiz de Fora). Assevera que, José Carlos Silva de Santana e seu filho ingressaram no plano em momento posterior e que se encontravam em período de carência quando da necessidade do procedimento cirúrgico.
2. Da análise dos autos, apura-se que as partes Agravadas firmaram, em janeiro de 2016, contrato de plano de saúde com a Unimed Fesp/São Paulo (fls. 38/57), através de IGM Saúde, sendo que esta, às fls.107, comunicou às partes Agravadas que, a partir do mês de Abril/2016, passariam a ser assistidos pela Unimed Norte/Nordeste, contudo, em julho/2016 a titular do plano de saúde foi surpreendida com a negativa de atendimento, sob a alegação de resilição do plano de saúde (fls. 111).
3. No que tange à previsão contratual para término do benefício, é cediço que para que seja legítima a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo, além da necessidade de prévia notificação do consumidor, também deve ser conferida ao beneficiário a oportunidade de migrar para plano similar e sem carência, através da portabilidade, conforme previsto na Resolução nº 19/1999 do Conselho de Saúde Suplementar CONSU, restando latente a probabilidade do direito.
4. Diante de tamanha confusão, e por desconhecer seus direitos os Agravados firmaram, em 29/09/2016, novo contrato, sendo este efetuado novamente com a Unimed Fesp/São Paulo, desta vez intermediado pela ACIBRAS (fls. 79/86), porém, em sede de contestação (fls. 141/165) a Unimed Fesp/São Paulo, suscita sua ilegitimidade passiva, aduzindo que as partes Agravadas são, em verdade, beneficiárias da Unimed Juiz de Fora, ensejando a juntada de petição, por parte das Agravadas, no sentido de se incluir na lide a referida sucursal da Unimed. (fls. 235/237), pedido este deferido pelo magistrado singular, sendo combatido por este recurso.
5. Da análise dos dados clínicos do paciente (fls. 113/116), observa-se que a indicação cirúrgica se dá em janeiro/2017, quando deveria estar coberto pela Unimed Fesp/São Paulo ou Juiz de Fora.
6. Portanto, resta clara a probabilidade do direito, haja vista que toda essa confusão não se deu por culpa dos Agravados, mas sim pela má gestão da Agravante e demais Agravadas. O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo latente está, pois dentre os segurados diretamente prejudicados, existe o Agravado que possui indicação médica para tratamento via cirurgia.
7. Astreintes fixadas em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo a sua função intimidatória, sem, contudo, promover o enriquecimento sem causa da parte adversa.
8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0010822-43.2017.8.05.0000,Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES,Publicado em: 19/08/2020 )
Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Negativa de cobertura sob alegação de carência. Portabilidade de carências. Decisão agravada que, por entender presentes os requisitos previstos no art. 300 e seguintes do novo CPC, deferiu o pedido de antecipação da tutela, determinando à agravante que se abstivesse de exigir período de carência referente ao pedido de internação da autora na guia n.º 37774406, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 20.000,00. Na hipótese, presentes estão os requisitos autorizadores da tutela antecipada deferida pelo Juízo a quo. A probalidade do direito da agravada restou evidenciada pela documentação acostada aos autos, pois estas demonstram, prima facie, que ela preencheu os requisitos previstos no art. 3º da Resolução Normativa nº 186/2009 para obter o direito a portabilidade de carências. Tutela que visa à proteção da vida, bem jurídico maior a ser garantido, atendimento ao princípio da dignidade humana, não sendo admissível que a recorrida fique sem a cobertura contratada à saúde por determinado período até que se decida o mérito da causa. Some a isso, o fato de, na hipótese, a agravada estava com parto programado para 13/03/2017, necessitando de internação para realização de cirurgia cesariana, consoante solicitação médica. Mostra-se cabível a fixação de multa diária para o caso de descumprimento da antecipação de tutela ora deferida. Além do mais, a multa está inserida no poder geral de cautela do Juiz, nos termos do art. 537, do CPC, servindo como garantia do efetivo cumprimento da determinação judicial. Têm-se como justa a redução da multa diária para R$ 5.000,00, afastada a limitação, adequando-a aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão agravada parcialmente reformada apenas para reduzir a multa diária fixada pelo magistrado de 1º grau de R$ 20.000,00 para R$ 5.000,00. Agravo parcialmente provido. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0006236-60.2017.8.05.0000,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 19/09/2017 )
Nesta senda, não é demais relembrar que havia iminente risco de agravamento das condições da Apelada quando da negativa da portabilidade, vez que esta, conforme brevemente explicitado anteriormente, sofre com neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões, com metástase cerebral, necessitando realizar terapias de recuperação, conforme relatório médico de ID 174094132.
De mais a mais, no tocante à existência dos danos morais indenizáveis, saliento a recusa indevida pela operadora do plano de saúde de autorizar procedimentos devido a má caracterização do prazo de carência, configura dano moral indenizável na esteira da jurisprudência dos Tribunais Pátrios. Senão vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.
3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n.
597 do STJ).
4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.
6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp 1865767/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016)
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE NOVO PRAZO DE CARÊNCIA . EXIGÊNCIA CUMPRIDA NO PLANO DE SAÚDE ANTERIOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1. Autora dependente do plano de saúde coletivo empresarial de titularidade de sua genitora - Unimed-Curitiba - contratado em agosto de 2018 . Finalização de vínculo empregatício. Gestante autora que passou a ser beneficiária do plano de saúde Unimed-Rio a partir de novembro de 2021. 2. Cobertura dos serviços referentes ao pré-natal realizados junto ao plano de saúde anterior (Unimed-Curitiba) . Contratação junto à Unimed-Rio próximo ao término da sua gestação. 3. Negativa de cobertura, sob o argumento de exigibilidade de cumprimento de novo prazo de carência para parto (300 dias). Alegação autoral de que a Corretora de seguro não apresentou a declaração de permanência do plano anterior (Unimed-Curitiba), inviabilizando a portabilidade de carências . 4. Prazo de carência de 300 dias para parto cumprido no plano de saúde anterior (15.08.2018 até 31 .03.2021). A Negativa de cobertura permaneceu mesmo após apresentar a declaração de permanência. 5 . Possibilidade de migrar para outro plano da mesma operadora ou de outra, sem a necessidade de cumprimento de novos períodos de carência ou de CPT exigíveis e já cumpridas no plano de origem, conforme regras da ANS. 6. Função social do contrato. In casu, as questões contratuais que envolvam plano de saúde devem ser interpretadas favoravelmente a seus participantes . 7. Dano moral. Caracterização. Valor compensatório (R$10 .000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Súmula 339 e 343 do TJRJ. 8. DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO .
(TJ-RJ - APL: 00067877220218190206 202300132577, Relator.: Des(a). SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 15/06/2023, DECIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA, Data de Publicação: 20/06/2023)
O dano moral ocorre quando há ofensa à dignidade da pessoa humana, considerando-se esta como o direto à vida privada, à honra, à imagem, e reputação, dentre outros aspectos da personalidade.
Saliente-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Deste modo, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
É importante salientar, contudo, que o dano moral não se verifica em razão de mero aborrecimento ou dissabor. Não enseja reparação por dano moral os fatos cotidianos que não ultrapassam a normalidade da vida em sociedade. Por este motivo, o caso subjacente aos autos demanda compensação por danos morais. Inegável que a recusa do plano de saúde em autorizar a realização de tratamento indispensável para garantir a integridade do paciente implica conduta que necessita ser combatida efetivamente pelo Poder Judiciário, já que acentua a situação de fragilidade emocional vivenciada pelo paciente e sua família.
Deste modo, comprovado o sofrimento experimentado pela parte demandante, exsurge a necessidade da reparação, não havendo que se cogitar da prova do prejuízo, se presentes os pressupostos legais para que haja a responsabilidade civil do dano moral (nexo de causalidade e culpa).
Além de visar compensar o abalo moral sofrido pela vítima, a indenização por danos morais não pode descurar do seu caráter pedagógico, sendo necessário que a fixação sirva para desestimular comportamentos semelhantes nos aspectos específico e genérico das relações jurídicas.
Lado outro, salienta-se também que devem ser observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Assim, em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma moderada e equitativa, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, evitando que se converta a compensação por danos morais em instrumento de captação de vantagem ou lucro descabido.
Nesta linha de raciocínio, forçoso admitir a razoabilidade do quantum indenizatório arbitrado pelo juízo primevo, que observou a extensão e gravidade dos danos experimentados pela parte autora. Assim, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado na origem não imputou ônus excessivo à empresa Apelante nem desbordou da gravidade da situação danosa experimentada pela autora, tendo em vista que, embora as apelantes afirmem que, a Autora poderia ter dado continuidade a seus tratamentos no Sistema Único de Saúde, sobreleva a ofensa à honra subjetiva da apelada, que se encontra numa situação delicada de saúde, e temia a descontinuidade de seu tratamento, sobretudo porquanto a possibilidade de atendimento neste não exonera obrigação contratual privada.
Ademais, a indenização arbitrada resta ainda aquém dos valores comumente aplicados nesta Corte. Veja-se:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. APELADO QUE NECESSITA DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CRIANÇA DE APENAS 3 MESES DE VIDA. RISCO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA A INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA. APELO NÃO PROVIDO.
Viola os direitos fundamentais à saúde e à proteção à vida, a recusa do Plano de Assistência a Saúde na cobertura de ato cirúrgico emergencial, essencial para a preservação da saúde do Apelado.
Verificado o caráter de emergência do tratamento médico, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado. Inteligência dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656 de 1998.
In casu, ante a gravidade da enfermidade que acometeu a parte apelada (um bebê com 3 meses de vida) e embaraços causados pela Apelante para a realização da internação necessária à preservação da sua vida, reconhece-se o direito à compensação dos danos morais, dado que tal conduta contribuiu para a maior fragilização da sua saúde, já imensamente abalada.
O valor da indenização por danos morais, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi fixado em patamar razoável e apto a recompensar a parte apelada pelos abalos psicológicos sofridos. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0536529-84.2016.8.05.0001,Relator(a): MARCIA BORGES FARIA,Publicado em: 20/11/2019 )
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. APELAÇÃO DO HOSPITAL A QUE SE DÁ PROVIMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A QUE SE NEGA PROVIMENTO. CONFIRMAÇÃO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. ASTREINTES FIXADAS EM VALOR ELEVADO. NECESSIDADE DE REDUÇÃO. APELO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.
Preliminar de ilegitimidade passiva. nos termos do art. 14 do CDC, a responsabilidade entre os fornecedores de serviço é objetiva e solidária, razão pela qual o Hospital é parte legítima, também devendo figurar no polo passivo. "Existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços; configurada, na espécie, pela negativa e embaraço no atendimento médico-hospitalar contratado".
Alegou o hospital recorrente que não houve ato ilícito de sua parte, pugnando pela reforma da sentença. Com razão o hospital apelante neste particular, porquanto não se vislumbra qualquer ato ilícito que tenha cometido. Antes, conforme se infere dos autos, atuou no exercício regular de seu direito, cobrando do autor pelo serviço efetivamente prestado, cuja autorização havia sido negada pela outra ré, não se verificando a ilicitude alegada pelo autor em relação à sua conduta, pois, conforme acentuou em seu apelo os serviços médicos foram adequadamente prestados, tendo o autor sido devidamente medicado e atendido pelos seus profissionais.
conforme jurisprudência do STJ, o período de carência contratualmente estabelecido mostra-se válido, devendo, contudo, ser afastado nas hipóteses graves e emergenciais em que a espera pelo tratamento poderia torná-lo inócuo ou frustrar o próprio objetivo do contrato firmado. "A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais". Dessa forma, prevalecendo o entendimento pelo afastamento da carência em se tratando de situação grave como é o caso dos autos, em que o segurado necessitava de cirurgia endoscópica para desobstrução da via excretora, não se mostra cabível a recusa.
Quanto aos danos morais, "na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (REsp 907.718/ES, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 20/10/2008). Não há que se falar, portanto, como aduziram as rés em seus apelos, que o autor sofreu apenas mero aborrecimento, ou que não houve prova de que foi subjetivamente afetado, com malefícios de ordem emocional ou alteração na sua psique.
Comprovada a existência do dano moral e a culpa exclusiva do réu, restando configurado o nexo de causalidade e, portanto, o direito à indenização, no que se refere ao valor arbitrado, este deve corresponder ao tamanho da ofensa, não devendo servir como forma de enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente. No caso em tela, conclui-se que o valor da indenização, arbitrado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi fixado em montante razoável em relação aos referidos parâmetros, de acordo, inclusive com a natureza da ofensa.
Como tem decidido o STJ, as astreintes somente são exigíveis e, portanto, passíveis de execução provisória, se a liminar que as fixou for ratificada na sentença ou em acórdão de natureza definitiva, desde que o respectivo recurso interposto contra a decisão não seja recebido no efeito suspensivo. A questão foi consolidada no julgamento do REsp 1.200.856/RS, examinado pela sistemática dos recursos repetitivos, segundo o qual: "A multa diária prevista no § 4º do art. 461 do CPC, devida desde o dia em que configurado o descumprimento, quando fixada em antecipação de tutela, somente poderá ser objeto de execução provisória após a sua confirmação pela sentença de mérito e desde que o recurso eventualmente interposto não seja recebido com efeito suspensivo". Apesar disso, evidencia-se que a multa foi arbitrada em valor excessivo, devendo ser reduzida, conforme autorizam diversos precedentes dos tribunais superiores. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0327071-61.2015.8.05.0001,Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA,Publicado em: 06/12/2018 )
Isto posto, e por tudo mais que dos autos consta, NEGO PROVIMENTO a ambos os presentes recursos, mantendo integralmente a decisão objurgada, por estes e pelos seus próprios fundamentos.
Em obediência ao comando do art. 85, §11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para o patamar dos 15% sobre o valor da condenação.
Salvador/BA, 9 de janeiro de 2026.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator