PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PACIENTE IDOSO. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. COBERTURA CONTRATUAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. HIPERVULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR IDOSO. DISTINGUISHING. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, materiais e honorários médicos, conforme prescrição profissional. 

2. O agravante é idoso de 66 (sessenta e seis anos) anos, aposentado, com proventos líquidos mensais inferiores a três salários mínimos, e alegou hipossuficiência econômica, patologia grave, urgência médica e cobertura contratual dos procedimentos pleiteados.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Definir se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos indicados.

4. Estabelecer se os procedimentos prescritos estão abrangidos pela cobertura contratual e pelas normas da ANS, sendo indevida a negativa de cobertura sob alegação de ausência de imperativo clínico.
III. RAZÕES DE DECIDIR

5. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, uma vez que há prescrição médica específica, vulnerabilidade etária e risco de agravamento irreversível do quadro clínico, o que caracteriza tanto a probabilidade do direito quanto o perigo de dano.

6. A condição de pessoa idosa confere ao agravante prioridade constitucional e estatutária na proteção à saúde, conforme arts. 1º, III, e 230 da CF/1988, e arts. 3º e 15 da Lei nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), impondo ao Judiciário atuação protetiva reforçada.

7. A cirurgia bucomaxilofacial, ainda que possua componentes estéticos, tem natureza funcional e reparadora comprovada no caso concreto, sendo indicada para correção de deformidades que afetam a mastigação, respiração, comunicação e qualidade de vida, conforme laudos e relatórios acostados aos autos.

8. O rol de procedimentos da ANS contempla a cirurgia ortognática como de cobertura obrigatória, sendo vedada a negativa de custeio sob o argumento de ausência de “imperativo clínico”, quando houver prescrição por profissional habilitado e justificativa médica idônea.

9. A jurisprudência é pacífica ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos médicos prescritos por profissional especializado, quando se trata de tratamento necessário à manutenção da saúde e dignidade do paciente.

10. A negativa de cobertura compromete direitos fundamentais do agravante, afetando diretamente sua dignidade, em razão de dificuldades alimentares, dor crônica, comprometimento da função respiratória e da comunicação, especialmente em razão de sua condição etária.

11. O indeferimento da tutela de urgência implicaria risco de agravamento do quadro clínico e perda de funcionalidade, tornando ineficaz eventual provimento jurisdicional futuro, o que justifica a intervenção antecipada do Judiciário.

12. O deferimento da gratuidade de justiça para o ato recursal se mostra compatível com a jurisprudência, considerando que os rendimentos do agravante não ultrapassam três salários mínimos, conforme comprovação nos autos, atraindo a presunção relativa de hipossuficiência econômica.
IV. DISPOSITIVO

13. Recurso conhecido e provido. Tutela antecipada deferida determinando que a agravada autorize e arque com os custos dos procedimentos cirúrgicos, materiais e honorários médicos conforme prescrição médica.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Agravo de Instrumento n.º 8051720-15.2024.8.05.0000, em que figuram como parte agravante KLEBER ANDRADE GURGEL DE OLIVEIRA e como parte agravada CENTRAL NACIONAL UNIMED.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do relatório e voto do Relator.

 Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator Presidente

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Cuida-se de recurso AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de tutela antecipada, interposto por KLEBER ANDRADE GURGEL DE OLIVEIRA contra decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer número 8097463-45.2024.8.05.0001, demanda contra CENTRAL NACIONAL UNIMED, que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor, ora agravante.

A decisão agravada (ID 455070619) apresentou o seguinte fundamento:

Quanto ao pedido de tutela de urgência, constato que a situação narrada na preambular e os documentos acostados não evidenciam de modo inequívoco a probabilidade do direito.

Neste momento as provas carreadas são insuficientes para a concessão do provimento em tutela de urgência, o que não obsta a reapreciação do pedido após a contestação, se surgirem novos elementos de prova favoráveis à alegação da parte autora. Indefiro.

Em suas razões recursais (ID 67626887), o agravante alega, em síntese, que: 

a) é portador de doença degenerativa crônica (CID K10.8 - Outras doenças especificadas dos maxilares), necessitando de tratamento em ambiente hospitalar com equipe multidisciplinar; 

b) sofre com severas dores na região da face e musculaturas associadas, além de dificuldades mastigatória, fonatória e respiratória; 

c) seu cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Carlos Vinicius Ayres Moreira, prescreveu procedimentos cirúrgicos em caráter de urgência; 

d) a agravada negou autorização para os procedimentos e materiais solicitados sob alegação de que o profissional assistente não teria legitimidade para prescrever alguns procedimentos e suposta falta de evidência científica; 

e) a nomeação de Junta Médica pela agravada foi ilegítima, pois o art. 30, I da Resolução Normativa 424/2017 da ANS veda a designação de Junta Médica para procedimentos de urgência ou emergência; 

f) estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência (fumus boni iuris e periculum in mora).

Requer, ao final, a concessão da tutela antecipada recursal para determinar que a agravada autorize e arque com os custos de todos os procedimentos cirúrgicos, materiais e honorários médicos, conforme prescrição do cirurgião bucomaxilofacial assistente, no valor de R$ 54.000,00 (cinquenta e quatro mil reais), sob pena de multa diária.

Em decisão monocrática (ID 67838013), foi indeferida a antecipação da tutela recursal, por entender que não ficou caracterizada a urgência ou emergência que autorizasse a concessão da liminar pleiteada, não havendo, no relatório médico, menção expressa ao quadro clínico de risco imediato, conforme exigem os Enunciados 51 e 62 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ.

Em contraminuta (ID 69667492), a agravada sustenta, preliminarmente, impugnação ao pedido de justiça gratuita. No mérito, argumenta que: 

a) os procedimentos solicitados são exclusivamente odontológicos, sem imperativo clínico para serem realizados em hospital, como concluiu a junta odontológica; 

b) não há urgência ou emergência, tratando-se de procedimento eletivo; 

c) o plano de saúde não tem obrigação de arcar com cirurgias odontológicas, salvo quando há imperativo clínico para internação hospitalar sob anestesia geral; 

d) os procedimentos solicitados pelo cirurgião dentista sugerem reabilitação dentária mediante procedimentos pré-protéticos e implantodônticos, tipicamente ambulatoriais; 

e) conforme o art. 19, §1º, II da RN 465/2021 da ANS, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar; 

f) é necessária a realização de prova pericial para verificar se há imperativo clínico para realização dos procedimentos em ambiente hospitalar.

Pugna, ao final, pelo não provimento do recurso, com a manutenção da decisão agravada.

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça Cível, emitiu parecer pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento, entendendo que a negativa do plano de saúde viola o direito constitucional à saúde do agravante, idoso de 66 (sessenta e seis) anos, diagnosticado com quadro degenerativo articular, e que a análise da junta médica do plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição do cirurgião bucomaxilofacial assistente.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931 do CPC, com relatório lançado, encaminho os autos à Secretaria, pedindo dia para julgamento, observando o cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, 16 de maio de 2025.

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator

 A10

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Inicialmente, registro que na decisão de ID 455070619, o Juízo de primeiro grau deferiu parcialmente a gratuidade da justiça ao agravante, com base no art. 98, § 5º do CPC, excluindo do benefício as despesas com honorários periciais. 

A agravada, em sede de contraminuta, impugnou a concessão do benefício, todavia, o processo original demonstra que o agravante, idoso com 66 (sessenta e seis) anos de idade, é aposentado e recebe proventos no valor líquido de R$ 3.456,80 (três mil quatrocentos e cinquenta e seis reais e oitenta centavos), conforme documento de ID 454719186 nos autos originários, o que justifica a manutenção do benefício da justiça gratuita para este ato recursal, tendo em vista que o valor não ultrapassa três salários mínimos e o montante está em consonância com o entendimento jurisprudencial que presume a hipossuficiência financeira para concessão da gratuidade.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

O art. 300 do CPC dispõe o seguinte, a respeito da tutela de urgência: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (…).”

Sendo assim, a concessão da tutela de urgência, de natureza antecipada, somente é cabível se o magistrado entender que a parte comprovou suficientemente suas razões alusivas ao direito alegado, e que há risco de ofensa ou perda do direito substancial almejado.

Dessa maneira, a legislação de regência impõe dois requisitos para sua observância, quais sejam: a probabilidade do direito ou de provimento do recurso; e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. O cerne da controvérsia reside em verificar se estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravante, consistente na determinação para que a agravada autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, materiais e honorários médicos prescritos pelo seu cirurgião assistente.

Conforme documentação acostada aos autos, os procedimentos solicitados são: Palatoplastia com enxerto ósseo (30202094); Osteotomia alvéolo-palatina (30208033); Sinisectomia maxilar (30502233); Reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo (30208106); Osteoplastia da mandíbula (30209021); e Osteotomia crânio maxilar complexa (30208084).

Observando os autos e todas as circunstâncias apresentadas até o momento, entendo que há distinguishing, capaz de, excepcionalmente, justificar o deferimento do pleito da parte agravante em sede de tutela antecipada.

Não existem dúvidas de que a Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, no art. 196, estabelece que é dever do Estado e direito de todos a garantia à saúde, mediante a adoção de medidas que atenuem ou impeçam o risco de doença ou o seu agravamento, nos exatos termos:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Entretanto, muito embora esta seja a regra estabelecida pela Constituição Federal, o direito à saúde, bem como os demais direitos fundamentais, devem ser analisados de forma casuística quando trazidos ao Poder Judiciário, que deve atentamente observar as provas colacionadas aos autos.

Analisando esta demanda, com todas as alegações das partes e documentos presentes nos autos, entendo que razão assiste à recorrente, não devendo prevalecer a decisão agravada. 

Isso porque, em que pese a cirurgia ortognática seja um procedimento cirúrgico que, em regra, visa a correção das deformidades esqueléticas da região bucomaxilofacial, configurando uma cirurgia que busca corrigir as imperfeições faciais, posicionando os ossos da mandíbula e maxila, permitindo uma maior qualidade de vida ao indivíduo, além do melhoramento da parte estética, é um procedimento coberto pelo plano de saúde e está prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de estar estabelecida nas resoluções normativas da ANS.

Nesses moldes, existe a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia ortognática pelos planos de saúde hospitalar e a obrigatoriedade de cobertura não é apenas para usuários de plano de saúde ortodôntico e sim plano hospitalar. 

Conforme trazido pela apelada (ID 69667492 - Pág. 6), foi constatado pela junta odontológica do plano de saúde que "não há imperativo clínico (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuropsicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista médico da área) nos documentos avaliados que indique a necessidade de realização dos procedimentos sob supervisão de um anestesiologista em ambiente hospitalar".

Neste contexto, entendo que é fundamental destacar que o agravante é pessoa idosa com 66 (sessenta e seis) anos, enquadrando-se na proteção especial conferida pelo Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), no art. 15 estabelece:

É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do Sistema Único de Saúde - SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.

O art. 3º do Estatuto do Idoso determina que "é obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária", de maneira que esta condição de hipervulnerabilidade do consumidor idoso, impõe uma análise diferenciada do caso.

Diante do exposto, verifico que estão amplamente demonstrados os requisitos para concessão da tutela de urgência, sendo o fumus boni iuris: evidenciado pela prescrição médica especializada, cobertura contratual dos procedimentos, vulnerabilidade etária do paciente, e o periculum in mora configurado pela idade avançada do paciente (66 anos), natureza degenerativa da doença, sintomatologia grave que compromete funções vitais e risco de agravamento irreversível do quadro clínico.

Portanto, a condição de pessoa idosa do agravante impõe ao Poder Judiciário o dever de proteção especial e prioritária, conforme determinação constitucional e infraconstitucional.

As provas dos autos são robustas e inequívocas quanto à necessidade dos procedimentos e à obrigação de cobertura pela operadora de plano de saúde.

Ademais,  a manutenção do quadro atual compromete diretamente a dignidade da pessoa humana do idoso, princípio fundamental da República (art. 1º, III, CF/88), manifestando-se na: privação da alimentação adequada por dificuldades mastigatórias; limitação da capacidade de comunicação; comprometimento da função respiratória; dor crônica que afeta a qualidade de vida.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso interposto, para REFORMAR a decisão de primeiro grau para conceder a tutela de urgência pleiteada, determinando que a agravada autorize e arque com os custos de todos os procedimentos cirúrgicos, materiais e honorários médicos conforme prescrição do cirurgião bucomaxilofacial assistente, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada até o momento a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.

Salvador/BA, 

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator