PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da parte autora à cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com fundamento em prescrição médica e urgência do quadro clínico, bem como condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. Também fixou multa por descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida.

2. A parte autora apelou requerendo: (i) a exclusão da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em razão da sucumbência mínima; e (ii) a fixação dos honorários sucumbenciais devidos pelo plano de saúde com base no valor do proveito econômico. A parte ré apelou visando à exclusão ou redução da indenização por danos morais, sustentando inexistência de negativa de cobertura e a opção da autora por profissional fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito em contexto de urgência, quando o plano contratado possui cobertura hospitalar, mas não odontológica; e (ii) saber se é cabível a fixação de honorários advocatícios com base no proveito econômico e a exclusão da condenação da parte autora ao pagamento das custas e dos honorários, diante da sucumbência mínima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A documentação médica constante dos autos comprova a necessidade de realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em caráter de urgência, em decorrência de quadro clínico que envolve atrofia óssea maxilar e risco à saúde da autora, com CID’s compatíveis (K08.1, K08.2 e K10.8). A prescrição partiu de profissional da rede credenciada, o que afasta a tese da inexistência de cobertura.

5. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina expressamente que planos de saúde com segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais quando realizados em ambiente hospitalar, como no caso em exame. A recusa de cobertura, portanto, configura prática abusiva, nos termos do art. 14 do CDC, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento, ainda que posteriormente revertida judicialmente, caracteriza dano moral indenizável, por colocar a parte autora em situação de aflição e angústia frente à necessidade de tratamento urgente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

7. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, inexistindo motivo para redução, conforme reiterada jurisprudência.

8. Quanto ao recurso da parte autora, assiste-lhe razão ao pleitear a fixação dos honorários advocatícios com base no valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. A condenação abrange obrigação de fazer de valor estimável (realização de procedimento) e indenização por danos morais, ambos economicamente quantificáveis.

9. A parte autora obteve êxito integral nos pedidos principais (cobertura do tratamento e indenização), sendo indeferidos apenas pedidos acessórios e instrumentais (como a realização com médico não credenciado e o reembolso fora dos limites contratuais). Caracteriza-se, assim, a sucumbência mínima, autorizando a exclusão da condenação ao pagamento das custas e honorários, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

10. Recursos conhecidos. Apelação da parte autora provida para: (i) reconhecer a sucumbência mínima e excluir sua condenação ao pagamento de custas e honorários; e (ii) fixar os honorários sucumbenciais devidos pela ré com base no proveito econômico (indenização por danos morais e obrigação de fazer). Apelação da parte ré desprovida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº 8052783-09.2023.8.05.0001, em que são apelantes e apelados simultaneamente, IVONE DA SILVA RIOS e PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER dos recursos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Recursos conhecidos e negado provimento ao recurso do recurso da parte ré e dado provimento ao recurso da parte autora.

Salvador, 5 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de apelações simultâneas interpostas por IVONE DA SILVA RIOS (ID. 79487331) e PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. (ID. 79487332), em face da sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação nº 8052783-09.2023.8.05.0001, que julgou procedente em parte a demanda, nos seguintes termos (ID. 79487328):

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na exordial, com fulcro no art.487, I, do CPC para:

a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, determinando que a ré autorize e custeie integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos no relatório médico e pedido cirúrgico de ID 383524163, incluindo todos os materiais ali especificados, a serem realizados por profissional de sua rede credenciada, preferencialmente o indicado nos autos (Dr. João Frank Carvalho Dantas Oliveira), no Hospital Jorge Valente;

b) Caso o autor opte por realizar o procedimento com médico fora da rede credenciada, determinar que a Ré efetue o reembolso dos honorários médicos nos limites estipulados no contrato;

c)condeno a Ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) com incidência de juros de mora de 1% a.m a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ).

d) Declaro o descumprimento da decisão liminar pela Ré incidindo a multa de R$1.000,00 (um mil reais) a partir de 12/05/2023 limitada ao período de 30 (trinta) dias, totalizando o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais);

e)majoro a multa diária fixada para R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais), em caso de persistência no descumprimento da determinação judicial, limitada a sua incidência ao período de 30 (trinta) dias, sem prejuízo de nova majoração.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, na proporção de 70% para a ré e 30% para a parte Autora, observada a gratuidade da justiça concedida à Autora.”

Irresignada, a parte Autora interpõe o recurso (ID. 79487331), afirmando que o Juízo de origem o condenou indevidamente a pagar custas e honorários, assim como condenou o Réu em valor ínfimo ao pagamento dos honorários de sucumbência em favor dos seus patronos.

Defende que os honorários sucumbenciais devidos pelo Réu em favor dos seus patronos devem ser fixados de acordo com o proveito econômico, e que sucumbiu em parte mínima do pedido, não merecendo qualquer condenação ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais.

Requer o conhecimento e provimento do recurso para estabelecer a condenação do Réu ao pagamento dos honorários sucumbenciais em favor dos patronos da Autora sobre o valor do proveito econômico, bem como excluir a sua condenação ao pagamento dos honorários e custas processuais diante da sucumbência mínima do pedido.

A Apelação do Réu foi interposta no ID. 79487332, defendendo a reforma da sentença, pois não houve negativa por parte do plano de saúde, e que foi a parte Autora quem optou por procurar profissional e hospital fora da rede de atendimento do seu plano de saúde.

Defende que a indenização por dano moral estabelecida merece exclusão ou redução.

Requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença proferida no sentido de excluir ou reduzir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Parecer do Ministério Público de ID. 82701582, manifesta-se pela desnecessidade de intervenção do órgão no processo.

Processo distribuído à minha relatoria (ID. 79494254), em razão de prevenção, que, após examinados, elaborei o presente voto, pedindo inclusão em pauta.

Ressalta-se a possibilidade de sustentação oral, conforme dispõe os artigos 937 do CPC e 187 do RITJ/BA.

É o relatório.

Salvador/BA, 9 de junho de 2025.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator

A01

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Os recursos são tempestivos e atendem aos demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. A parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça (ID. 79487275), e a parte ré recolheu o preparo recursal (ID. 79487333).

A controvérsia central neste recurso versa sobre o inconformismo das partes com a sentença proferida pelo Juízo de origem, que confirmou a medida liminar deferida para que a parte autora realizasse procedimento cirúrgico destinado a corrigir deformidade esquelética severa na face, além de condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez mil reais.

O ponto nevrálgico do recurso concentra-se na responsabilidade do plano de saúde quanto ao fornecimento de autorização para realização de procedimento cirúrgico pela parte autora, destacando-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90).

Especificamente, o recurso da parte ré impugna a obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico e a condenação ao pagamento de danos morais. O recurso da parte autora requer sua exclusão do pagamento das despesas processuais e honorários sucumbenciais, alegando sucumbência mínima de seus pedidos, bem como a determinação de que os honorários sucumbenciais em favor de seus patronos sejam estabelecidos sobre o proveito econômico, e não sobre o valor da causa, conforme arbitrado pelo Juízo de origem.

ANÁLISE DO RECURSO DA PARTE RÉ

De início, destaco que a parte autora é beneficiária de plano de saúde com segmentação hospitalar (ID. 79486407). Mesmo que não estivesse submetida às disposições da Lei 9.656/98 e às normativas da ANS, a relação jurídica em análise está submetida ao Código de Defesa do Consumidor e seus princípios.

À primeira vista, os procedimentos de viés odontológico estariam excluídos da cobertura securitária. Contudo, essa situação pode ser modificada diante das possibilidades previstas na RN nº 465/2021 da ANS, que assim dispõe:

"Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...) VIII - procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar"

Da análise da documentação constante no processo, verifico que a parte autora juntou relatórios médicos que indicavam claramente a urgência da realização dos procedimentos prescritos (ID. 79486414).

Resta demonstrado que a parte autora possui diagnóstico de perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e extrações, atrofia do rebordo alveolar sem dentes, e outras doenças especificadas dos maxilares (CID's: K08.1, K08.2, K10.8), necessitando realizar os tratamentos prescritos pelo profissional que a acompanha, com objetivo de possibilitar o controle adequado de sua doença (ID. 79486414).

Assim, mesmo que o paciente não seja usuário de plano odontológico, resta caracterizada exceção que garante a cobertura dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais pelos planos de segmentação hospitalar.

É necessário analisar a questão sob enfoque constitucional. O art. 6º da Constituição Federal estabelece a saúde como direito social fundamental, sendo reforçado pelo art. 196, que a define como direito de todos. Por sua vez, o art. 199 da CF/88 faculta à iniciativa privada a assistência à saúde, donde emerge a conclusão de que ao setor privado é permitido ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.

A fundamentação apresentada pelo profissional que acompanha a parte autora demonstra a complexidade do procedimento e o risco envolvido, justificando a necessidade de ambiente hospitalar para sua realização. Os tratamentos solicitados fazem parte do rol mínimo de procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Portanto, não assiste razão à parte ré em seus argumentos, pois as circunstâncias apresentadas não podem afastar a obrigação de cobertura do tratamento, sob risco de desvirtuamento do objeto próprio do contrato, que é assegurar a vida e saúde do contratante.

Ademais, o tratamento foi prescrito por profissional que assiste a parte autora, cabendo à empresa ré, na condição de seguradora de saúde, proporcionar ao paciente o necessário para receber o tratamento adequado que vise à melhora de sua saúde.

Nessa linha de entendimento, destaco precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça:

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10.0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n.59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. VI- Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida." (TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024);

"APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. MATERIAIS CIRÚRGICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA APURADA PELA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. EXCEÇÃO. ART. 3º, I DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017. A OPÇÃO DA TÉCNICA A SER UTILIZADA CABE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE E NÃO AO PLANO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. CUSTEIO DE PROFISSIONAL FORA DA REDE CREDENCIADA. DESCABIMENTO. DISPONIBILIZAÇÃO DE PRESTADORES CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E NÃO PROVIDAS." (TJ-BA - Apelação: 80750617220218050001, Relator.: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/06/2024)

No tocante à indenização por danos morais, verifico que resta demonstrado nos autos abalo extrapatrimonial capaz de gerar lesão aos direitos da personalidade da parte autora, havendo ofensa ao seu patrimônio imaterial, vez que a própria negativa de cobertura do tratamento médico é causa suficiente para causar tais transtornos.

A sentença proferida pelo Juízo de origem merece ser mantida, inclusive em relação ao seu valor, visto que se encontra em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

ANÁLISE DO RECURSO DA PARTE AUTORA

No que tange ao pedido de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais com base no valor do proveito econômico, entendo que a pretensão merece acolhimento.

Nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, a base de cálculo dos honorários deve observar, em ordem decrescente de preferência, o valor da condenação, o proveito econômico obtido e, subsidiariamente, o valor da causa.

No caso em análise, a parte ré foi condenada ao custeio integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, em sentenças que reconhecem tanto o direito à cobertura de tratamento médico quanto à indenização por danos morais, os honorários sucumbenciais devem incidir sobre ambas as condenações — à obrigação de pagar quantia certa e à obrigação de fazer. Nesse sentido: "Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer" (AgInt no REsp 2063391/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/10/2023, DJe 03/11/2023).

Dessa forma, a obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde, consistente no custeio do tratamento médico, deve ser considerada no cálculo da verba honorária, por se tratar de prestação economicamente mensurável. Para tanto, pode-se utilizar como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. A este montante, soma-se o valor arbitrado a título de indenização por danos morais, compondo a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

Quanto ao pedido de exclusão do pagamento das despesas e honorários advocatícios diante da alegada sucumbência mínima, observo que a parte autora formulou quatro pedidos: (i) realização do procedimento cirúrgico para corrigir a deformidade esquelética severa na face; (ii) pagamento de indenização por danos morais. Ambos foram integralmente acolhidos pelo Juízo de origem; (iii) realização do procedimento com seu médico assistente; e (iv) reembolso.

Estes foram rejeitados, uma vez que, havendo profissional habilitado e cadastrado na rede credenciada, não se justifica a realização do procedimento com profissional fora da rede.

Importante ressaltar que a sucumbência não se afere apenas pela quantidade de pedidos deferidos e indeferidos, mas deve considerar a relevância de uns em relação aos outros. Deve-se analisar a importância e o valor dos pedidos no contexto geral da demanda, não se limitando a um critério meramente quantitativo.

No caso em análise, os pedidos principais - que constituem o cerne da demanda - foram integralmente acolhidos, representando a substância da pretensão deduzida pela parte autora. Os demais pedidos rejeitados referem-se apenas à modalidade de execução do tratamento, não ao seu direito material subjacente.

Considerando que a parte autora obteve êxito em suas pretensões principais, sendo rejeitados apenas pedidos de natureza secundária e instrumental, configura-se, de fato, sucumbência mínima nos termos do art. 85, §1º, do CPC.

Portanto, a parte autora deve ser excluída do pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, devendo arcar apenas com os honorários sucumbenciais em favor da parte ré, na proporção de sua sucumbência mínima.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER dos recursos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora (i) para reconhecer a sucumbência mínima e excluí-la do pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios; e (ii) condenar a parte ré ao pagamento integral das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da parte autora, os quais arbitro em 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico (condenações ao pagamento de indenização por danos morais e à obrigação de fazer).

É como voto.

 Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães 

Relator