PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LIMITAÇÃO TERRITORIAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO. CONTINUIDADE TERAPÊUTICA. HOSPITAL DE REFERÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos autorais.

2. O apelante, beneficiário de plano de saúde de abrangência regional, é portador de sarcoma sinovial bifásico em calcâneo direito, com histórico de recidivas, e sustenta necessitar de continuidade de tratamento oncológico especializado no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo/SP, onde já vinha sendo acompanhado por equipe médica especializada.

3. Afirma que a operadora recusou a cobertura do tratamento indicado, com radioterapia pré-operatória e nova abordagem cirúrgica, e direcionou o atendimento para Belo Horizonte/MG, sem comprovação de equivalência técnico-assistencial. Requer o custeio do tratamento prescrito, o reembolso das despesas realizadas e a condenação por danos morais.

4. Em contrarrazões, a apelada impugna o valor da causa, ao fundamento de que o montante indicado na petição inicial não corresponde ao conteúdo econômico da demanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o valor da causa deve ser retificado para refletir o conteúdo econômico dos pedidos; (ii) estabelecer se a operadora pode limitar a cobertura ao atendimento indicado em Belo Horizonte/MG, mesmo sem comprovação da aptidão técnica da rede indicada e diante da necessidade de continuidade do tratamento em hospital de referência; e (iii) definir se são devidos o reembolso das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor e a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A impugnação ao valor da causa é acolhida. A demanda cumula obrigação de fazer com pedido indenizatório em quantia certa. O valor atribuído na inicial não corresponde ao proveito econômico perseguido.

4. A limitação territorial do contrato é, em regra, legítima. Contudo, ela não afasta o dever de cobertura quando não há comprovação de prestador apto a assegurar, com equivalência técnica e em tempo oportuno, o tratamento necessário ao quadro clínico coberto contratualmente.

5. A controvérsia não se resolve pela livre escolha do hospital pelo beneficiário. O ponto decisivo é a excepcionalidade do caso, marcada por recidiva tumoral, risco de amputação, tratamento já estruturado em hospital de referência e ausência de demonstração objetiva de suficiência técnica da alternativa indicada pela operadora.

6. A apelada não comprovou que o atendimento em Belo Horizonte/MG ofereceria, com a mesma aptidão técnica, o tratamento especificamente prescrito, inclusive radioterapia pré-operatória em esquema hipofracionado com metodologia de radiocirurgia extracraniana (SBRT). A indicação genérica de rede credenciada é insuficiente.

7. Em hipóteses excepcionais, é cabível o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando há inexistência ou insuficiência de prestador apto ou omissão da operadora em garantir atendimento adequado, nos termos da Lei nº 9.656/98, da RN nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

8. A negativa indevida de cobertura, em contexto de doença oncológica grave, com recidiva, risco de amputação e necessidade de pronta continuidade terapêutica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável.
9. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado, à luz da gravidade do caso e dos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. O valor da causa deve corresponder ao efetivo conteúdo econômico dos pedidos deduzidos, inclusive nas ações que cumulam obrigação de fazer e indenização por danos morais.

2. A limitação territorial do plano de saúde não afasta o dever de cobertura quando não há prova objetiva de prestador apto a assegurar, com equivalência técnica e em tempo oportuno, o tratamento oncológico prescrito ao beneficiário.

3. É cabível o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando a operadora não garante atendimento adequado em hipótese excepcional de urgência ou insuficiência da rede disponível.

4. A negativa indevida de cobertura de tratamento oncológico em quadro grave e urgente configura dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8005514-53.2023.8.05.0201, em que figuram como apelante MATTIA BALZARINI e como apelada UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em ACOLHER A PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA arguida em sede de contrarrazões e DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Acolheu-se a Preliminar de Impugnação ao Valor da Causa arguida em sede de contrarrazões e deu-se provimento ao apelo, à unanimidade.

Salvador, 13 de Abril de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

MK3/E

Cuidam os autos de Apelação interposta por MATTIA BALZARANI em face da sentença proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais, Consumidor e Registros Públicos de Porto Seguro, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência Cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou improcedente os pedidos autorais.

Em suas razões recursais, sustenta o apelante, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde de abrangência regional e que, em razão de quadro grave de sarcoma sinovial bifásico em calcâneo direito, com histórico de recidivas, necessita de tratamento oncológico especializado fora da área de cobertura originalmente contratada, por inexistência de prestador credenciado apto na região de seu domicílio. Afirma que, em demanda anterior, já teria sido reconhecido judicialmente o dever de a operadora custear tratamento em centro de referência na cidade de São Paulo, onde realizou procedimento cirúrgico e passou a ser acompanhado por equipe médica especializada.

Aduz que, diante da recidiva da moléstia, foi indicada a continuidade do tratamento em hospital de referência na cidade de São Paulo, inclusive com radioterapia pré-operatória e nova abordagem cirúrgica, sendo abusiva a recusa da operadora em autorizar a cobertura respectiva, bem como o direcionamento para atendimento em Belo Horizonte/MG, local diverso daquele em que já vinha sendo acompanhado e sem demonstração, segundo afirma, de equivalência técnico-assistencial do tratamento disponibilizado.

Assevera, ainda, que a interrupção da terapêutica em curso e a submissão a nova equipe médica poderiam comprometer a continuidade do tratamento, com risco de agravamento do quadro clínico, amputação do membro e progressão da doença.

Defende a abusividade da limitação territorial oposta pela operadora, sobretudo diante da urgência do caso e da inexistência de rede apta ao atendimento especializado na área contratada, invocando, para tanto, normas de proteção do consumidor, disposições da Lei nº 9.656/98 e precedentes jurisprudenciais acerca do dever de cobertura do tratamento necessário à enfermidade coberta contratualmente.

Ao final, requer o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, julgando-se procedentes os pedidos iniciais, a fim de determinar à operadora apelada o custeio e a continuidade do tratamento do recorrente junto ao Hospital Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo/SP, com a equipe médica responsável, abrangendo cirurgias, exames e procedimentos correlatos, além da inversão dos ônus sucumbenciais.

É o breve relatório, peço inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 23 de outubro de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

I. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA

Alega o apelado a necessidade de retificação do valor da causa, pois, embora conste na exordial R$1.300,00 (mil e trezentos reais), tal quantia não corresponde ao proveito econômico real do processo. 

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "o valor da causa deve equivaler, em princípio, ao conteúdo econômico a ser obtido na demanda, ainda que o provimento jurisdicional buscado tenha conteúdo meramente declaratório" ( AgInt no REsp 1698699/PR , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 23/02/2018).

Com efeito, entre os requisitos que estruturam a petição inicial e a própria demanda está a correta atribuição do valor da causa, porquanto este repercute diretamente em diversos atos processuais, inclusive no recolhimento das custas, na definição da base de cálculo de honorários e multas processuais e, conforme o caso, na própria aferição do conteúdo econômico da lide. O CPC é expresso ao dispor que a toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível, devendo tal valor corresponder à expressão econômica da pretensão deduzida em juízo. Nos casos de cumulação de pedidos, o valor da causa deve corresponder à soma dos valores de todos eles; e, nas ações indenizatórias, inclusive aquelas fundadas em dano moral, deve refletir o montante pretendido pela parte autora.

Na hipótese dos autos, o valor atribuído à causa não se mostra consentâneo com o conteúdo econômico da demanda. Isso porque a pretensão inicial não se limita a pedido meramente declaratório ou desprovido de expressão patrimonial, mas compreende obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico, além de pedido indenizatório por danos morais em quantia certa. Nessas circunstâncias, o valor da causa deve guardar correspondência com o efetivo proveito econômico perseguido pela parte autora, não se mostrando adequada a fixação de montante meramente simbólico ou dissociado da realidade da postulação.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em casos envolvendo cobertura de tratamento médico por operadoras de plano de saúde, reconhece que a obrigação de fazer possui expressão econômica própria, aferível pelo valor da cobertura indevidamente negada; e, quando se tratar de tratamento continuado ou de proveito econômico não imediatamente mensurável, subsiste a exigência legal de atribuição de valor certo à causa, justamente para refletir, tanto quanto possível, a dimensão econômica da lide.

Dessa forma, acolhe-se a impugnação ao valor da causa, para determinar a sua retificação, a fim de que passe a refletir adequadamente o conteúdo econômico dos pedidos formulados na inicial, ou seja, para R$ 75.983,22,

II. MÉRITO

A controvérsia central devolvida ao exame desta instância recursal reside em apurar se, à vista das peculiaridades do quadro clínico apresentado pelo autor, poderiam as operadoras limitar a cobertura ao tratamento ofertado em Belo Horizonte/MG, ou se, ao contrário, estavam obrigadas a assegurar a continuidade do tratamento oncológico prescrito no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo/SP, além de reembolsar as despesas despendidas pelo demandante em razão da negativa de cobertura.

Conforme Lei n° 9.656/98, a cobertura do plano de saúde deve ser ampla, com a abrangência de todos os procedimentos necessário ao tratamento da saúde do consumidor, sendo a negativa de cobertura para tratamentos fora da área de cobertura, quando não serviço equivalente na rede local, considerada abusiva conforme entendimento do STJ.

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023)

Destaca-se que, conforme requisitos firmados por entendimento pacificado do STJ, os planos de saúde só se encontram obrigados a arcar com tratamento médico em hospital fora da rede credenciada nos casos em que restar demonstrada a situação de urgência ou emergência e inexistir hospital credenciado que possa atender as necessidades do paciente.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA . POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2 . O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2000988 SP 2021/0324749-7, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2023)

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE . REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1 .459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n . 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n . 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2 . O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

É certo que a área geográfica de abrangência do contrato constitui elemento legítimo da avença, conforme autorizado pela legislação de regência. Também é correto afirmar que a disciplina da ANS não assegura, em regra, ao beneficiário o direito subjetivo de escolher livremente médico ou hospital específico, pois a RN nº 566/2022 estabelece que, para fins de cumprimento dos prazos de atendimento, considera-se suficiente o acesso a qualquer prestador habilitado no município da demanda, e não necessariamente a um prestador específico indicado pelo usuário. A mesma resolução, todavia, prevê que a operadora deve garantir o acesso aos serviços e procedimentos cobertos no município onde houver a demanda, desde que integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto, bem como disciplina as hipóteses de indisponibilidade e inexistência de prestador, com imposição de providências concretas à operadora.

Com efeito, a RN nº 566/2022 dispõe que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento por prestador não integrante da rede no mesmo município ou, se necessário, em municípios limítrofes. Já na hipótese de inexistência de prestador, integrante ou não da rede, deverá assegurar o atendimento em municípios limítrofes ou na respectiva região de saúde, sendo ainda seu dever garantir o transporte do beneficiário quando não houver prestador apto nessas localidades. E, se descumpridas essas obrigações, sobrevindo pagamento direto pelo beneficiário, a operadora deve reembolsá-lo integralmente, inclusive quanto às despesas com transporte, no prazo de até trinta dias.

No presente caso, no entanto, o exame da lide não pode ficar restrito à abstração da cláusula de abrangência territorial, nem à mera afirmação genérica de que haveria atendimento credenciado em Belo Horizonte/MG. Isso porque a própria moldura fática deduzida pelas partes revela situação excepcional: o autor já havia obtido, em demanda anterior, provimento jurisdicional para realização de tratamento oncológico em São Paulo; posteriormente, sobreveio recidiva tumoral, com indicação inicial de amputação do membro; em seguida, ao buscar segunda opinião especializada, passou a ter indicação terapêutica específica no Hospital Sírio-Libanês, consistente em radioterapia pré-operatória e nova cirurgia, voltadas precisamente à preservação do membro e ao controle da doença.

Nesse contexto, o fundamento decisivo não está em assegurar ao beneficiário a livre escolha do hospital de sua preferência, mas sim em reconhecer que, diante da recidiva da doença e da nova indicação médica especializada, o tratamento atual passou a estruturar-se no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, não sendo razoável impor ao paciente, em quadro oncológico grave, a ruptura da condução terapêutica já delineada para reinício assistencial em outra localidade, com nova equipe, novos exames e nova definição de estratégia clínica, sem prova segura de equivalência técnica do atendimento alternativo.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente afirmado que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não lhe cabe, em princípio, limitar o tipo de tratamento prescrito ao paciente quando a enfermidade possui cobertura contratual. Também reconhece que, em hipóteses excepcionais, é cabível o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando há inexistência ou insuficiência de prestador apto ou quando a operadora se omite em garantir o atendimento adequado.

No caso, a apelada não se desincumbiu de demonstrar, de modo objetivo e individualizado, que o atendimento por elas apontado em Belo Horizonte/MG asseguraria ao apelante, com a mesma aptidão técnica e em tempo oportuno, o tratamento efetivamente indicado no Hospital Sírio-Libanês, inclusive quanto à abordagem radioterápica específica recomendada e à continuidade do manejo do quadro de recidiva. A defesa limitou-se, em essência, a invocar a abrangência local do plano e a sustentar genericamente a existência de estrutura credenciada em Belo Horizonte, o que se mostra insuficiente diante da gravidade do caso e da especificidade da terapêutica indicada.

Volvendo-se ao caso concreto, verifica-se que a natureza de urgência do tratamento sub judice está atrelada à própria gravidade da moléstia que acomete o apelante, o qual, segundo relatório médico acostado aos autos, corre o risco de ter o pé direito amputado, tendo sido esta, inclusive, a única alternativa inicialmente apresentada pela equipe médica que o assistia.

Ademais, a despeito das alegações defensivas, a apelada não comprovou disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais e nosocômios aptos a oferecer o tratamento especificamente sugerido pela equipe médica do Dr. Samir Abdallah Hanna, consubstanciado na realização de radioterapia pré-operatória “em esquema hipofracionado e com a utilização de metodologia de radiocirurgia extracraniana (SBRT)”.

Assim, a simples indicação genérica de atendimento em outra localidade não se revela suficiente para afastar o dever de cobertura, especialmente quando não demonstrada, de forma objetiva, a aptidão da rede indicada para assegurar, com a mesma precisão técnica e em tempo oportuno, o tratamento necessário ao quadro clínico do apelante.

Também não passa despercebido que a própria sentença assentou que Belo Horizonte estaria “dentro da rede credenciada” e seria alternativa contratualmente adequada, ao passo que as contrarrazões sustentam plano de abrangência local restrito a municípios baianos, o que enfraquece a coerência da fundamentação adotada na origem e reforça a necessidade de exame substancial da efetiva suficiência do atendimento disponibilizado, e não apenas de sua alegada existência formal.

De outro lado, as razões recursais indicam que, em julho de 2024, o autor se viu compelido a custear, de forma particular, nova cirurgia de caráter urgente, embora ainda vigente a tutela de urgência então deferida, sobrevindo a sentença revogatória apenas em 31/07/2024. Em se confirmando que o procedimento foi realizado em contexto de urgência e no curso de tratamento cuja continuidade era necessária, a restituição dos valores desembolsados é medida que se impõe, não como liberalidade, mas como consequência do descumprimento do dever de garantia de atendimento e da própria inexecução contratual. A jurisprudência do STJ tem admitido o reembolso integral quando a operadora se omite em indicar prestador apto ou descumpre o dever de garantir atendimento no mesmo município ou em conformidade com as regras regulatórias.

Veja-se entendimento jurisprudencial:

DUAS APELAÇÕES. "AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA" AJUIZADO EM FACE DE UNIMED PETRÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE PETRÓPOLIS. AUTORA (ANA MARIA) QUE FOI DIAGNOSTICADA COM "CÂNCER DE BEXIGA. AFIRMA QUE O PLANO DE SAÚDE PREVIA O TRATAMENTO DA DOENÇA DA DEMANDANTE, RAZÃO PELA QUAL NO HOSPITAL CONVENIADO REALIZOU UMA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE TUMOR VESICAL. ALEGA QUE TINHA QUE REALIZAR O TRATAMENTO COM MÉDICO ONCOLOGISTA EM INSTITUIÇÃO PRÓPRIA DE ATENDIMENTO À PATOLOGIA. NÃO OBSTANTE, POR INSUFICIÊNCIA TÉCNICA, A REGIÃO CONVENIADA NÃO DISPUNHA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO, SENDO A DEMANDANTE DIRECIONADA PARA O INCA NO RIO DE JANEIRO/RJ, OU PARA O HOSPITAL DO CÂNCER EM JUIZ DE FORA/MG, REGIÕES IGUALMENTE NÃO ABRANGIDAS PELO PLANO DE SAÚDE. AFIRMA QUE PROCUROU A FUNDAÇÃO CRISTIANO VARELLA, NA CIDADE DE MURIAÉ, MG, HOSPITAL REFERÊNCIA NO TRATAMENTO DE CÂNCER, ONDE FOI CONSTATADA A NECESSIDADE DE SE REALIZAR UMA RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA POR VIA TRANSURETRAL, VEZ QUE O PRIMEIRO PROCEDIMENTO REALIZADO NO HOSPITAL CONVENIADO HAVIA SIDO SUPERFICIAL, ALÉM DA NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA ATRAVÉS DE APLICAÇÃO DE GENCITABINA INTRAVESICAL. ASSEVERA QUE A RÉ NÃO AUTORIZOU A CIRURGIA E O TRATAMENTO NAQUELA INSTITUIÇÃO, ALEGANDO QUE NÃO ERA ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE. DIANTE DISTO, PAGOU ÀS SUAS EXPENSAS A QUANTIA DE R$ 6.100,00, E SOLICITOU O REEMBOLSO, O QUE FOI NEGADO. REQUER O RESSARCIMENTO DO VALOR DESPENDIDO E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A UNIMED PETRÓPOLIS A EFETUAR O PAGAMENTO DO REEMBOLSO À AUTORA, A TÍTULO DE DANO MATERIAL, DAS DESPESAS REFERENTES AOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS E CIRÚRGICOS DESCRITOS NAS NOTAS FISCAIS DE FLS. 32 E FLS. 43/46, NO VALOR DE R$ 6.100,00, CORRIGIDOS DESDE A DATA DO DESEMBOLSO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS, A PARTIR DA CITAÇÃO, E DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INCONFORMADA, A UNIMED PETRÓPOLIS APELA (APELANTE 1). AFIRMA QUE HOUVE AUTORIZAÇÃO PARA O PRIMEIRO PROCEDIMENTO EM 08/11/2019, REALIZADO NA SOCIEDADE MÉDICO HOSPITALARES (SMH), HAVENDO RECUSA PARA A REALIZAÇÃO DO SEGUNDO PROCEDIMENTO, UMA VEZ QUE A AUTORA OPTOU POR REALIZAR SEU TRATAMENTO NA FUNDAÇÃO CRISTIANO VARELA EM MURIAÉ-MG. REQUER A REFORMA DA SENTENÇA. INCONFORMADA, A AUTORA APELA (APELANTE 2). REQUER A CONDENAÇÃO DA RÉ AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. NÃO ASSISTE RAZÃO AOS APELANTES. RESTOU COMPROVADO QUE O PRIMEIRO PROCEDIMENTO REALIZADO JUNTO A REDE CONVENIADA NÃO FOI SATISFATÓRIO, E QUE A UNIMED NÃO DISPUNHA DE HOSPITAL E MÉDICOS CREDENCIADOS NA REGIÃO DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO DA AUTORA PARA A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO NA FORMA COMO ERA NECESSÁRIO. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. A CIRURGIA DE QUE NECESSITOU A AUTORA ERA DE URGÊNCIA, EIS QUE A PRIMEIRA FOI SUPERFICIAL, ASSIM COMO DA APLICAÇÃO DA QUIMIOTERAPIA REALIZADA NO HOSPITAL DO CÂNCER DE MURIAÉ. A HIPÓTESE É DE REEMBOLSO SENDO IRRELEVANTE AFERIR SE HÁ PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO ASSINADO ENTRE A SEGURADORA E A AUTORA, EIS QUE TAL OBRIGAÇÃO DECORRE DA LEI. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO, 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. LOGO, CARECE DE HIGIDEZ A PRETENSÃO DA UNIMED DE AFASTAR A SUA OBRIGAÇÃO DE RESTITUIÇÃO DAQUILO QUE PAGOU A AUTORA, DADA A NATUREZA URGENTE DO PROCEDIMENTO E DA AUSÊNCIA DE PROVAS DA EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EFICAZ NA REGIÃO DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE DA AUTORA. CABERIA À UNIMED COMPROVAR A EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E MÉDICO CREDENCIADO NA MESMA ESPECIALIDADE MÉDICA DAQUELE QUE ATENDEU A AUTORA EM MURIAÉ, PORÉM LIMITOU-SE A AFIRMAR, ATRAVÉS DAS TELAS DE FLS. 111/112, QUE SE TRATAVA DE PRESTADOR NÃO AUTORIZADO PELA REDE DE ATENDIMENTO, POSTO QUE ERA" UNIMED FORA DA ABRANGÊNCIA DO USUÁRIO ". INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS NA ESPÉCIE. ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS AUTORIZAM A CONCLUSÃO PELA INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA RECUSA E DE FALHA NO SERVIÇO PRESTADO PELO PLANO DE SAÚDE, EIS QUE MESMO SUPERFICIAL, HOUVE UM PRIMEIRO ATENDIMENTO AUTORIZADO E REALIZADO EM HOSPITAL CREDENCIADO DA UNIMED. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. NEGATIVA DE PROVIMENTO AOS DOIS APELOS. (TJ-RJ - APL: 00008112720208190010 202200154362, Relator: Des(a). JUAREZ FERNANDES FOLHES, Data de Julgamento: 01/12/2022, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/12/2022) 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CAUTELAR PARA LIBERAÇÃO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8006223-17.2020.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA AGRAVADO: CELCINA SANTANA DIAS Advogado (s):SILVIA LUIZA DE OLIVEIRA FONTANA ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COM LIMITAÇÃO DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. ACIDENTE OCORRIDO EM MUNICÍPIO DIVERSO DAQUELE EM QUE RESIDE A AGRAVADA. PERIGO DA DEMORA INVERSO. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADO. GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE DA AGRAVADA COMPROVADA. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. 1. Em que pesem as alegações da agravante, entendo que no presente caso reside o chamado perigo da demora inverso em favor da agravada, porquanto esta necessita, com urgência, se submeter a intervenção cirúrgica, apresentando risco de Trombose Venosa Profunda em caso de demora, como relatado pelo médico assistente (Id 6417809, fls. 17). 2. Assim, embora o plano contratado pela agravada possua abrangência regional, com área geográfica restrita a alguns municípios do Rio de Janeiro e de São Paulo, nos termos do art. 35-C, da Lei n. º 9.656/1998, esta limitação não se aplica aos atendimentos e internações de emergência e urgência, como ocorre na hipótese dos autos, em que há, segundo relatório médico acostado, indicação de realização de cirurgia de urgência, sem possibilidade, portanto, de remoção para um nosocômio credenciado em outra unidade federativa. 3. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, § 4º, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. 4.AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8006223-17.2020.805.0000 em que é agravante BRADESCO SAÚDE S/A e agravada CELCINA SANTANA DIAS. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo e o fazem de acordo com o voto de sua relatora. (TJ-BA - AI: 80062231720208050000, Relator: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2020- grifos).

Como a negativa de cobertura fora indevida, a ré deve arcar com o pagamento de indenização por danos morais. São inegáveis o sofrimento psíquico e os transtornos que a negativa de atendimento e cobertura hospitalar causam aos beneficiários, notadamente em situações como a dos autos, caracterizado, portanto, o dano moral.

Acrescente-se que, na esteira de diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (REsp 907718. 07.10.2008).

No caso em tela, conforme prova documental trazida nos autos, restou comprovada que a hipótese não traduz mero aborrecimento contratual. Trata-se de negativa de cobertura em contexto de doença oncológica grave, com recidiva tumoral, risco de amputação e necessidade de pronta continuidade terapêutica. A recusa injustificada, em quadro dessa natureza, ultrapassa a esfera do inadimplemento ordinário e atinge diretamente a dignidade, a tranquilidade psíquica e a própria segurança existencial do paciente, justificando a compensação moral.

Portanto, o autor tem direito ao pagamento de indenização por danos morais, fixados, quantia necessária e suficiente para reparar o gravame e reprimir novas ocorrências.

Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)

Com efeito, a circunstância versada nos autos supera um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, ela atinge a esfera da personalidade. Não resta dúvida, no caso em exame, que o Segurado/Autor, ao ser surpreendido com a negativa da operadora de realizar o tratamento, conforme recomendação da equipe médica que o assistia, suportou danos decorrentes da conduta lesiva, principalmente por apresentar estado grave de saúde.

O prudente arbítrio do magistrado para quantificação da indenização exige que não deva ser considerada, apenas, a situação econômica do causador do dano, porque, se tal for o critério, resvalar-se-á para o extremo oposto, com amplas possibilidades de propiciar ao ofendido o enriquecimento sem causa. Há que se atender, porém, e também com moderação, ao efeito inibidor da atitude repugnada.

Dentro desses critérios, entendo que o quantum indenizatório deve ser fixado no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pois em conformidade com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, de acordo com a realidade demonstrada nos autos.

III. CONCLUSÃO

Ante o exposto, o voto é no sentido de ACOLHER A PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA arguida em sede de contrarrazões e DAR PROVIMENTO ao apelo, para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos, a fim de:

a) determinar que a apelada autorize e custeie o tratamento oncológico prescrito ao apelante no Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo/SP, nos exatos termos da indicação médica acostada aos autos, especialmente a realização de radioterapia pré-operatória em esquema hipofracionado com utilização da metodologia de radiocirurgia extracraniana (SBRT), bem como os exames, materiais, medicamentos e procedimentos diretamente vinculados à terapêutica indicada;

b) condenar a apelada ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares comprovadamente arcadas pelo apelante para a realização do procedimento urgente mencionado nos autos, acrescidas de correção monetária desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação(id 86296345);

c) condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente a partir do arbitramento e com juros de mora desde a citação;

d) inverter os ônus sucumbenciais, condenando a apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 15% sobre o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observada, se necessário, apuração em liquidação.

É como voto.

Salvador/BA, 23 de outubro de 2025.

 Des. Maurício Kertzman Szporer 

Relator