Em 30.09.2025, após voto do Relator negando provimento à apelação da parte autora e dando provimento à apelação da parte ré e sustentação oral do Bel. Maurício Bandeira, pediu vista a Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi. Desa. Gardênia Pereira Duarte aguardou, ficando vinculada, pois ouviu a sustentação oral. Em 07.04.2026, o julgamento foi retomado do zero, em razão da aposentadoria da Desa. Heloísa Graddi, anteriormente integrante do colegiado. Em virtude da referida alteração na composição, passaram a compor a turma o Des. Ricardo Regis Dourado, que divergiu no sentido de negar provimento à apelação interposta pela parte ré e dar parcial provimento ao apelo da parte autora e o Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, que acompanhou a divergência. Ampliada a turma julgadora com a convocação do 4º e 5º Julgadores, nos termos do Art. 942 CPC/15, passando a compor a Desa. Maria das Graças Guerra de Santana Hamilton e a Desa. Gardênia Pereira Duarte, que acompanharam a divergência. Resultado Definitivo: NEGADO PROVIMENTO À APELAÇÃO INTERPOSTA PELA PARTE RÉ E DADO PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO DA AUTORA POR MAIORIA. Vencido o Relator, fica designado o Des. Ricardo Regis Dourado para lavrar o acórdão. Sustentou o Bel. Maurício Bandeira.

RISOLEDA DE FONTES QUEIROZ ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência em face da BRADESCO SAUDE S/A, processo n.º 8024864-45.2023.8.05.0001, na 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, com o pleito de ter custeado tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, por meio de internamento e acompanhamento multidisciplinar, internamento até que atinja o IMC inferior a 30 Kg/m², além de 02 (dois) dias por mês para manutenção do referido tratamento, até alta médica definitiva, bem como que haja a revisão do contrato objeto deste feito para afastar a cláusula restritiva de direitos (ID 85537169).

O Juízo de 1º Grau, ao proferir a sentença (ID 85537219), julgou os pedidos autorais como procedentes.

Irresignada, a parte ré interpôs apelação para reivindicar sejam julgados improcedentes os rogos autorais (ID 85537222).

Para tanto, faz as seguintes alegações: (i) a parte autora não possui obesidade mórbida, pois o seu IMC é de 38,8 Kg/m²; (ii) há rede referenciada para o tratamento pretendido; (iii) internação/tratamento em SPA’s é procedimento passível de exclusão de cobertura; (iv) o tratamento buscado não tem eficácia comprovada; (v) inexiste cláusula abusiva no contrato aderido pela parte autora, vez que a limitação do risco se traduz em fator de equilíbrio contratual.

Em suas contrarrazões (ID 85537230), a parte autora aduz que, conforme entendimento do STJ, o plano de saúde não pode deixar de cobrir tratamento de urgência e tampouco determinar qual o tratamento deve ser utilizado.

De igual modo a parte autora recorreu a fim de suplicar a reforma da sentença para a retirada de limitação de tempo de duração da internação e para a fixação dos honorários sucumbenciais pelo valor da causa e não por equidade (ID 85537224).

Ao responder (ID 85537237), a parte ré reitera o quanto foi colocado em sua contestação e inicial recursal.

Com este relatório e em cumprimento ao art. 931 do Código de Processo Civil (CPC) e 167, 1ª Parte, do Regimento Interno desta Corte, encaminho os autos à Secretaria para as providências de inclusão em pauta.

Peço vênia ao eminente Relator para divergir.

A controvérsia posta em julgamento não se esgota na análise estrita das cláusulas contratuais ou das diretrizes administrativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas exige interpretação sistemática do ordenamento jurídico, à luz da Constituição Federal e da legislação consumerista, especialmente quando em jogo o direito fundamental à saúde.

No caso, é incontroverso que a parte autora é portadora de obesidade grau II (IMC de 38,8 kg/m²), associada a diversas comorbidades relevantes, circunstância que, conforme atestado em relatório médico constante dos autos, confere ao quadro caráter clínico complexo e de risco. Embora não se trate, sob o critério meramente numérico, de obesidade mórbida, a análise não pode se limitar à frieza estatística do índice de massa corporal, devendo considerar a realidade clínica global do paciente.

Com efeito, o laudo médico é categórico ao indicar a necessidade de tratamento intensivo, multidisciplinar e em regime de internação, como medida indispensável ao controle das comorbidades e à redução do risco cardiovascular e metabólico. Trata-se, portanto, de intervenção terapêutica com finalidade eminentemente médica, e não estética, voltada à preservação da saúde e da própria vida da paciente.

Nesse contexto, não se mostra juridicamente admissível que a operadora de plano de saúde, a pretexto de observância de cláusulas contratuais ou de normativos administrativos, limite o meio terapêutico indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. A jurisprudência consolidada, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, é firme no sentido de que, uma vez coberta a enfermidade, não cabe à operadora restringir o tratamento prescrito, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato.

A alegação de exclusão de cobertura para internação em “SPA”, com fundamento em resoluções da ANS, não se sustenta diante da prova produzida. O estabelecimento indicado não se confunde com espaço voltado ao lazer, repouso ou finalidade estética, mas configura unidade especializada no tratamento clínico da obesidade, com atuação multidisciplinar intensiva. A interpretação ampliativa da cláusula de exclusão, para alcançar hipótese de tratamento médico essencial, revela-se incompatível com o sistema de proteção do consumidor.

De igual modo, não prospera a tese de suficiência da rede credenciada. A operadora não demonstrou, de forma concreta e individualizada, a existência de estrutura equivalente capaz de oferecer o tratamento nos moldes prescritos, isto é, de forma integrada, intensiva e sob regime de internação. A simples indicação genérica de profissionais ou serviços fragmentados não atende à complexidade do quadro clínico apresentado.

Ressalte-se que, em hipóteses como a dos autos, a negativa de cobertura não pode ser legitimada pela invocação abstrata de limitações contratuais ou regulatórias, sob pena de se admitir que o contrato de assistência à saúde cumpra função meramente formal, destituída de efetividade. A interpretação das cláusulas deve ser orientada pelos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, vedando-se soluções que comprometam o próprio objeto da avença.

Nesse sentido, a restrição do meio terapêutico essencial configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por impor desvantagem exagerada ao consumidor e inviabilizar o tratamento adequado da patologia coberta.

Por fim, a ausência de situação de urgência nos moldes estritos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 não afasta o dever de cobertura quando demonstrada, como no caso, a necessidade médica do tratamento e a inadequação da rede credenciada. A proteção contratual não pode ser interpretada de forma dissociada da realidade clínica e do direito fundamental à saúde.

Diante desse cenário, entendo que a sentença recorrida examinou corretamente o conjunto probatório e aplicou de forma adequada o direito, ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar o custeio do tratamento indicado.

À vista do exposto, divirjo do eminente Relator para CONHECER de ambos os recursos, NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta pela ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação da autora, apenas para majorar os honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Salvador, data registrada em sistema.

DES. RICARDO REGIS DOURADO

Presentes as condições de admissibilidade dos recursos, deles conheço e passo a expor minhas razões.

No caso em tela, a parte autora foi diagnosticada como portadora de obesidade grau II, IMC de 38,8 Kg/m², peso de 82,7 Kg, altura 1,48 m, associada a diversas comorbidades (ID 85537176).

Destaque-se, neste ponto, ser patente que a questão trazida no presente processo não é a necessidade da parte acionante se sujeitar ao tratamento objeto da lide, mas, sim, de estar o Plano de Saúde obrigado a custeá-lo, ainda que em estabelecimento fora da sua rede credenciada.

Ressalte-se, ainda, não possuir a parte autora obesidade mórbida, mas obesidade de grau II.

Como se sabe, toda a obrigação jurídica decorre da lei ou da vontade das partes. No entanto, na hipótese, para o tratamento pretendido pela parte demandante não existe obrigatoriedade estabelecida pelo contrato, tampouco pela lei.

Com efeito, a internação em questão não possui cobertura pelo plano de saúde, haja vista o art. 15, § 3º, I, da RN 167 da ANS (reiterado nas Resoluções que a sucederam, inclusive no art. 17, IV, da RN 465), expressamente permitir a exclusão da internação em SPA da cobertura assistencial dos planos de saúde, e o art. 17, X, da referida Resolução Normativa 465, permitir a exclusão assistencial relativa a “internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar”.

Para além disso, inexistem indícios nos autos de que o tratamento ambulatorial disponibilizado pela parte ré em sua rede credenciada não seja suficiente e adequado para o caso da parte demandante, a ponto de justificar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de internação em estabelecimento de alto custo, fora da rede credenciada e com características de SPA.

Outrossim, mesmo que fosse o caso de existência de cobertura, resta nítido que ela deveria se dar junto à rede credenciada do próprio plano, por força do contrato celebrado entre as partes, mesmo porque a cobertura fora da rede credenciada apenas é exigida por lei na hipótese de urgência e emergência em que o beneficiário, devido ao risco imediato, não pode se utilizar da rede própria do seu plano, o que sequer é o caso dos autos, já que não configura risco imediato de morte, tampouco acidente pessoal ou complicação no processo gestacional (art. 35-C, da Lei 9.656/98) e, mesmo se fosse essa a situação, a cobertura deveria se dar mediante reembolso nos limites da tabela do plano, a teor do disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

De mais a mais, plano algum de assistência à saúde possui a obrigação de concentrar em um único espaço todos os atendimentos médicos e tratamentos de saúde que eventualmente necessite o seu beneficiário.

Ao revés, a obrigação do plano é a cobertura dos riscos predeterminados junto à sua rede credenciada. Se o plano possui profissionais aptos ao tratamento dos seus beneficiários, seja em um único espaço ou dispersados em diversos lugares, não há razão jurídica para compeli-lo a realizar a cobertura fora da sua rede credenciada sob o pretexto de ali se concentrarem todos os atendimentos necessários, mormente quando isso não foi contratado.

Registre-se, por fim, que, optando o segurado por utilizar rede médica/hospitalar não credenciada, deve se submeter ao sistema de reembolso nos moldes previstos no pacto firmado.

Diante das ponderações tecidas, impõe-se o provimento do recurso manuseado pela parte ré para, por consequência, julgar a improcedência dos rogos autorais.

Considerando os mesmos fundamentos que levaram ao provimento do recurso da parte ré, tem-se que a apelação interposta pela parte autora deve ser improvida.

Assim sendo, voto para CONHECER AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO à apelação da parte autora e DAR PROVIMENTO à apelação da parte ré, reformando a sentença recorrida para julgar improcedentes os pedidos da parte autora, condenando esta última ao pagamento de honorários sucumbenciais, na razão de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observando-se o disposto no art. 98, § 3º, do CPC.

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024864-45.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, GINIS BASTOS BARRETO
APELADO: RISOLEDA DE FONTES QUEIROZ e outros
Advogado(s): GINIS BASTOS BARRETO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024864-45.2023.8.05.0001
Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros
Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, GINIS BASTOS BARRETO
APELADO: RISOLEDA DE FONTES QUEIROZ e outros
Advogado(s): GINIS BASTOS BARRETO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA