PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. MÉRITO. SEGURO SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (BEVACIZUMABE). PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO DE GLIOMA DE ALTO GRAU. NEGATIVA INDEVIDA. FÁRMACO QUE DEVE SER MINISTRADO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por seguradora contra sentença que, confirmando a liminar, determinou o fornecimento do medicamento Bevacizumabe e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:(i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de medicamento antineoplásico prescrito por médico especialista sob alegação de uso off label e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) aferir se a negativa de cobertura configura ato ilícito ensejador de responsabilidade civil por danos morais; e (iii), em caso positivo, definir se o quantum indenizatório fixado atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 14.454/2022 afastou a taxatividade do rol da ANS, estabelecendo a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas.

4. Mesmo antes da alteração legislativa, o Superior Tribunal de Justiça já havia entendimento consolidado de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. 

5. De igual modo, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o uso off label não afeta o dever de fornecimento, pois compete ao profissional médico decidir o tratamento adequado para o paciente, sendo vedada a ingerência da operadora na decisão médica.

6. No caso em estudo, o relatório médico que instrui a inicial comprova que a patologia evoluiu de glioma de baixo grau para alto grau, sendo o Bevacizumabe expressamente contemplado no PCDT - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, afastando a alegação de caráter experimental do fármaco.

7. O medicamento deve ser ministrado preferencialmente na rede credenciada por profissional habilitado, cabendo custeio em rede particular, ou reembolso integral quando não houver médico oncologista qualificado ou estrutura adequada na rede própria da operadora.

8. A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico para paciente com progressão de tumor cerebral constitui dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e angústia decorrente da própria enfermidade, especialmente considerando a advertência médica de que a demora no início do tratamento poderia comprometer o prognóstico e a função neurológica da paciente.

9. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 não comporta redução, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso, à gravidade da conduta e à condição de vulnerabilidade da consumidora, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade estabelecidos pelo art. 944 do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Apelação conhecida e parcialmente provida apenas para esclarecer que o tratamento será realizado preferencialmente em rede credenciada, admitindo-se custeio fora da rede ou reembolso integral quando inexistirem condições adequadas na rede própria.

Teses de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura por planos de saúde de medicamentos antineoplásicos registrados na ANVISA, ainda que prescritos para uso off label, quando indicados por médico especialista para tratamento de patologia oncológica coberta pelo contrato. 2.  A negativa indevida de cobertura em contexto de doença grave e urgência terapêutica configura dano moral indenizável. 

____

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186 e 944; CDC, art. 51, IV e §1º, II; CPC/2015, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§12 e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.748.545/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 31/03/2025; STJ, AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28/09/2020; STJ, AgInt no REsp 2136426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18/11/2024; TJBA, Apelação 8150499-70.2022.8.05.0001, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, j. 12/11/2024; TJBA, Apelação 8084396-47.2023.8.05.0001, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16/09/2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8003201-40.2023.8.05.0001, sendo parte Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e parte Apelada DANIELA SILVA DE ALMEIDA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

Presidente

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora  

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de  Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença (ID. 68462577) proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos nº 8003201-40.2023.8.05.0001, movida por DANIELA SILVA DE ALMEIDA, confirmando a liminar anteriormente deferida e condenando a requerida ao fornecimento do medicamento Bevacizumabe, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (ID. 68462581), a apelante defende a necessidade de reforma da sentença para que seja julgado totalmente improcedente o pleito autoral, sustentando que o medicamento pleiteado não possui cobertura contratual por tratar-se de uso off label e experimental.

Argumenta que a presente ação versa sobre apólice empresarial posterior à Lei nº 9.656/98, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo inexigível a obrigatoriedade de cobertura para tratamento experimental sem eficácia comprovada. Sustenta que o medicamento Bevacizumabe não está recomendado em bula da ANVISA para tratamento de glioma de baixo grau, configurando indicação off label e, portanto, experimental.

Aduz que a parte autora menciona recomendação do Bevacizumabe no PCDT - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde sobre tumores cerebrais, porém tal protocolo versa sobre gliomas de alto grau, não sendo o caso da segurada que apresenta diagnóstico de glioma de baixo grau conforme resultado do exame anatomopatológico.

Defende que a negativa fundamenta-se em cláusulas contratuais e na Resolução Normativa 465 da ANS, artigo 17, que exclui tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais. Argumenta que o fato de não estar aprovado pela ANVISA significa que o medicamento não teve comprovada sua qualidade, eficácia e segurança para aquela indicação específica.

Sustenta a necessidade de isonomia e equilíbrio do sistema atuarial, alegando que ao celebrar o contrato de plano de saúde, a parte autora tomou conhecimento das cláusulas limitativas. Afirma que o deferimento do pedido implicaria pagamento ilimitado de despesas médicas, configurando enriquecimento ilícito da segurada e desequilíbrio econômico-financeiro que repercutiria nos demais segurados.

Quanto aos danos morais, alega inexistência de ato ilícito ensejador de reparação, considerando que a exclusão contratual decorre da aplicação legítima das normas contratuais e regulamentares. Subsidiariamente, sustenta que o quantum indenizatório de R$ 10.000,00 mostra-se desproporcional.

Com isso, pede que seja dado provimento ao recurso nos seguintes termos:

"a) Que seja JULGADO TOTALMENTE IMPROCEDENTE o pleito Autoral, pelas razões acima expostas, visto que a medicação pleiteada corresponde a tratamento de uso off label e, portanto, experimental, não sendo passível de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; b) Acaso não seja este o entendimento do juízo, que defina o período que deverá a Seguradora custear o medicamento, bem como destaque a necessidade de que este seja ministrado em REDE CREDENCIADA, POR MÉDICO REFERENCIADO, ou que, agindo em sentido contrário, seja reembolsado SOMENTE dentro dos limites contratuais; c) Além disso, seja determinado o período de uso do medicamento ora pleiteado, não se admitindo o custeio ilimitado de despesas, sob pena de enriquecimento ilícito do autor; d) Em qualquer hipótese, seja afastada qualquer condenação por danos morais, em face da inexistência de cometimento de ato ilícito ensejador de reparação, ou ainda, no caso de fixação de indenização, sejam observados os parâmetros judiciais para o estabelecimento do quantum indenizatório, observando-se que não há qualquer prova nos Autos quanto à efetiva ocorrência de dano moral; e) Em qualquer caso, pela condenação da Recorrida ao suporte das verbas sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios estes no importe de 20% (vinte por cento) do valor atribuído à causa."

Em contrarrazões (ID. 68462583), a apelada contrapõe as alegações da recorrente sustentando que os relatórios médicos trazidos no bojo das razões recursais estão datados de 2021, quando o estágio da doença era outro. Esclarece que no período entre 16.08.2021 e 27.06.2022 fez uso de Temodal, e posteriormente de Lomustina, porém seu tumor continuou evoluindo conforme verificado em ressonância magnética de crânio realizada em 06.12.2022.

Destaca que no próprio relatório médico encaminhado ao plano consta que a Bevacizumabe "se trata da droga utilizada nos consensos internacionais para tratamento de glioma de alto grau após a falha de Temodal", sendo exatamente o seu caso. Argumenta que a apelante confessa que o medicamento solicitado é indicado para o caso da apelada, restando evidente que a negativa foi arbitrária e ilegal.

Sustenta que não há que se falar na validade de cláusulas restritivas, pois a apelante não trouxe aos autos a cópia do contrato firmado nem provou a existência, legalidade ou ciência das limitações. Afirma que cabe ao plano limitar a cobertura de doenças, mas não o tratamento para as doenças que possuem cobertura, sendo a doença da apelada coberta e o procedimento previsto no rol da ANS.

Argumenta que cabe ao médico assistente a escolha do medicamento adequado ao paciente, considerando não apenas a doença de forma genérica, mas também as características específicas do paciente e tentativas de tratamento anteriores. Menciona que foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que dispõe em seu art. 2º, §12, que o rol da ANS é exemplificativo.

Quanto aos danos morais, sustenta que a negativa de autorização gerou angústia exacerbada, causando danos que abalaram seus direitos da personalidade, notadamente sua saúde e dignidade à vida. Cita jurisprudência do STJ no sentido de que "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito".

Ao final, pugna pelo não conhecimento do recurso por inobservância da dialeticidade ou, subsidiariamente, pela negativa de provimento.

Intimado a se manifestar sobre a preliminar de ausência de dialeticidade, a parte apelante peticionou no ID. 71532610, afirmando ter apresentado os argumentos necessários para a reforma da sentença recorrida. 

Instado, o Ministério Público opinou pelo improvimento do recurso (ID. 77690020), sustentando que o recurso preenche os pressupostos recursais, mas não merece acolhimento quanto ao mérito. Aduz que a negativa de cobertura viola os preceitos estabelecidos pelas normas legais competentes e fere a finalidade básica da relação contratual, considerando que a medida visa garantir o direito constitucional à saúde de segurada idosa e portadora de doença grave.  Sobre os danos morais, opina que a negativa de cobertura ocasionou momentos de sofrimento e angústia à apelada, não se tratando de mero aborrecimento, estando presentes os elementos ensejadores da responsabilidade civil objetiva.

É relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara, ao tempo em que solicito sua inclusão em pauta, salientando existir previsão para realização de sustentação oral, em conformidade com o art. 937, VIII, do Código de Processo Civil.

Salvador, data registrada em sistema.

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora  

A3

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por seguradora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em  Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos, confirmando a liminar anteriormente deferida e condenando a requerida ao fornecimento do medicamento Bevacizumabe, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em contrarrazões, a apelada pleiteia a inadmissão do recurso por violação ao princípio da dialeticidade.  

A preliminar, contudo, não prospera. 

Da atenta leitura da peça recursal, denota-se com facilidade os fundamentos de fato de direito evidenciadores da intenção de reforma da sentença, de modo que não se configura afronta ao princípio da dialeticidade recursal a justificar o não conhecimento do recurso.

A propósito: 

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL - NÃO CONSTATAÇÃO - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PROVAS DOS FATOS ALEGADOS - ART. 373, I, DO CPC - AUSÊNCIA. Não vulnera o princípio da dialeticidade recurso munido das razões pelas quais a recorrente pretende ver revertido o entendimento externado na sentença recorrida. À mingua de provas acerca das alegadas agressões físicas recíprocas e dos danos materiais, à luz do disposto no art. 373, I, do CPC, não há que se falar em danos morais e materiais indenizáveis, razão pela qual deve ser mantida a sentença que julgou improcedentes os pedidos principais e reconvencionais. (TJ-MG - Apelação Cível: 50184846820218130433 1.0000.24.209938-0/001, Relator: Des.(a) Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 25/06/2024, 10ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/07/2024)

Assim, rejeito a preliminar e estando presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame do mérito.

Na origem, a autora, ora apelada, relatou ter sido diagnosticada, em 2021, com glioma difuso de baixo grau (CID C71), sendo submetida a tratamento cirúrgico, radioterápico e quimioterápico. Entre 16/08/2021 e 27/06/2022, utilizou o medicamento Temodal; contudo, exame de ressonância magnética revelou novos focos de realce no pré-cúneo direito e a persistência de lesão residual junto à cavidade cirúrgica parietal direita. Diante disso, iniciou, em 11/10/2022, tratamento com Lomustina. Apesar de todos os protocolos adotados, o tumor continuou a evoluir, levando à prescrição do uso de Bevacizumabe. Solicitado o fornecimento do fármaco à seguradora, esta negou a cobertura, o que ensejou o ajuizamento da ação em que a consumidora requer a condenação da ré à “cobertura integral do tratamento com utilização do medicamento BEVACIZUMABE”, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Após regular tramitação processual, o Juízo a quo acolheu a pretensão sob fundamento de que a negativa da operadora de plano de saúde configura conduta abusiva, uma vez que o medicamento possui indicação médica especializada e a recusa fere o direito constitucional à saúde, sendo irrelevante o argumento de uso off label, pois compete ao profissional médico definir o melhor tratamento para o caso concreto.

Irresignada, a seguradora interpôs o presente recurso sustentando, em síntese: (i) que o medicamento solicitado não possui indicação em bula para o tratamento de glioma de baixo grau, doença que acomete a autora, configurando uso off label, de caráter experimental, excluído da cobertura contratual; (ii) que o contrato está submetido à Lei nº 9.656/98 e às Resoluções da ANS, sendo o rol de procedimentos taxativo, não havendo cobertura obrigatória; (iii) que a negativa decorreu de estrito cumprimento contratual, não configurando ato ilícito, de modo que não há danos morais; (iv) que o quantum indenizatório de R$ 10.000,00 mostra-se desproporcional.

Pois bem. 

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ:

Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

Fixada essa premissa, registre-se de logo que as cláusulas que excluem procedimentos indispensáveis ao tratamento de doenças cobertas são nulas de pleno direito (art. 51, IV e §1º, II, do CDC), por colocarem o consumidor em desvantagem excessiva e esvaziarem a finalidade do contrato.

É incontroverso nos autos que a apelada é beneficiária da apólice empresarial emitida pela apelante e que foi diagnosticada com neoplasia maligna do encéfalo (CID C71), sendo indicado por especialista o uso do Bevacizumabe, como opção terapêutica diante da falha de protocolos anteriores.

A negativa de cobertura baseou-se em duas razões: o uso off label, por não constar na bula a indicação para glioma de baixo grau; a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Ambos os fundamentos não prosperam.

O acervo probatório evidencia que embora a autora tenha sido diagnosticada em 2021 com glioma de baixo grau, mesmo após passar por tratamento cirúrgico, radioterápico e por quimioterapia com Temodal e Lomustina, houve piora do quadro clínico, de modo que, quando da prescrição do bevacizumabe, apresentava glioma de alto grau, como se extrai do relatório de ID. 68462040:

“Paciente com glioma de alto grau cursando com progressão de doença após Temodal e Lomustina.

Solicito com brevidade tratamento com bevacizumabe - droga utilizada nos consensos internacionais para tratamento de glioma de alto grau após falha de Temodal. Paciente mantém excelente condição clínica, a demora em iniciar tratamento pode comprometer prognóstico e função neurológica.

Prescrição: Bevacizumabe 15mg,/kg (862.5mg) com intervalo de 21dias, por 12 ciclos”.

Portanto, ao inverso do sustentado pela recorrente, a droga foi prescrita para o tratamento de glioma de alto grau.

Vê-se, pois, que a argumentação da apelante de que se trata de uso off label e experimental não prospera. Primeiro, porque, como visto, o relatório médico demonstra que a patologia evoluiu de glioma de baixo grau para alto grau, conforme progressão natural da doença oncológica. Segundo, porque o medicamento Bevacizumabe é expressamente indicado para gliomas de alto grau no PCDT - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, como reconhecido pela própria apelante em suas razões recursais.

Acrescente-se que com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS passou a ser considerado como referência básica para os planos de saúde, conforme dispõem os §§ 12 e 13 do art. 10:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:     

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.      

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) "

Mesmo antes da entrada em vigor da Lei 14.454/2022, o Superior Tribunal de Justiça já havia consolidado o entendimento de que “é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. (STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024)

Ainda que se tratasse de uso off label, existindo registro na Anvisa e prescrição médica, a cobertura seria obrigatória, pois, conforme reiterada jurisprudência do STJ, “É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. STJ - AgInt no AREsp: 2455166 SP 2023/0330187-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 04/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/03/2024)

Nessa ordem de ideias, a Corte Superior assevera o dever de cobertura do bevacizumabe, ainda que prescrito para uso off label:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. FALECIMENTO DO TITULAR. TRANSMISSIBILIDADE. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL CONSOLIDADO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Decisão agravada reconsiderada, uma vez que ficou demonstrada a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial.

2. Nos termos da Súmula 642 do STJ: "O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória."

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.931.889/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 18/6/2024, consignou que "as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS".

4. No caso, o Tribunal a quo decidiu corretamente que a operadora do plano de saúde deveria arcar com os medicamentos antineoplásicos Carboplatina e Bevacizumabe, prescritos pelo médico assistente para o tratamento da neoplasia maligna do encéfalo que acometia o beneficiário.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de compensação por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, situação que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado.

6. Acórdão estadual que está em harmonia com a jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula 83/STJ.

7. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.748.545/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 10/4/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-label. Aplicação da Súmula 7/STJ.

2. O fato de os fármacos em questão - Avastin (Bevacizumabe) e Temodal (Temozolomida) - configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo" (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 1.677.613/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe de 7/10/2020.)

Idêntico entendimento é adotado por esta Corte de Justiça:

APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL, DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEAR O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM O MEDICAMENTO BEVACIZUMABE. SEGURADA PORTADORA DE ADENOCARCINOMA. COMPROVAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.  OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PREVALÊNCIA DO BEM JURÍDICO CONSTITUCIONALMENTE TUTELADO. COBERTURA QUE SE IMPÕE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO, SENTENÇA MANTIDA. (TJBA, Classe: Apelação,Número do Processo: 8150499-70.2022.8.05.0001,Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO,Publicado em: 12/11/2024 )

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANSERV . FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ILEGALIDADE . DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR. AUTORA COM QUADRO DE SAÚDE GRAVE. ABALO ANÍMICO . QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NESTA INSTÂNCIA EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). HONORÁRIOS QUE DEVEM SER ARBITRADOS NA FASE DE LIQUIDAÇÃO DO JULGADO. ART . 85, § 4º, II, DO CPC. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. 1 . Verifica-se que a autora foi diagnosticada com tumor maligno de colo de útero, em fase avançada com metástase, sendo submetida a tratamento quimioterápico com o uso dos fármacos Pembrolizumab (Keytruda) e Bevacizumab (Avastin), os quais foram negados pelo Planserv. Na hipótese, a sentença considerou abusiva a negativa de custeio dos fármacos prescritos, afastando o dano moral, sob fundamentação de que não ficou demonstrada a violação anímica. 2. A recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde ou congênere em autorizar a cobertura de atendimento médico a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o que coaduna com o caso em comento . 3. Na espécie, consideradas as condições pessoais dos envolvidos e o dano a ser indenizado, condeno o Estado da Bahia ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, valor que se mostra razoável, proporcional e adequado, cumprindo, com exatidão, as funções compensatória e punitiva da reparação. 4 . Quanto ao arbitramento de honorários sucumbenciais, tratando-se de matéria de ordem pública, e sendo a sentença ilíquida contra a Fazenda Pública, deve ser modificada, de ofício, para determinar que o percentual seja fixado no momento da liquidação do julgado, a teor do disposto no art. 85, § 4º, inciso II, do CPC. Reforma parcial da sentença. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA . (TJ-BA - Apelação: 80843964720238050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/09/2024)

Quanto ao prazo do tratamento, a sentença consignou expressamente que o medicamento deve ser fornecido "por prazo determinado por médico especialista", o que se mostra tecnicamente adequado.

Em se tratando de patologia oncológica de natureza evolutiva, não é possível estabelecer a priori um prazo rígido para o tratamento, devendo este ser ajustado conforme a resposta terapêutica e a evolução clínica da paciente.

O protocolo terapêutico inicial prevê Bevacizumabe 15mg/kg com intervalo de 21 dias por 12 ciclos, conforme prescrição médica. Contudo, cabe ao médico assistente avaliar a continuidade, modificação ou suspensão do protocolo terapêutico com base em critérios clínicos e evidências científicas. Portanto, o medicamento deve ser fornecido enquanto houver prescrição médica.

Por outro lado, a decisão merece apenas ajuste pontual, a fim de especificar que o medicamento deverá ser administrado, preferencialmente, na rede credenciada, por profissional referenciado pelo plano de saúde, devidamente habilitado para o tratamento oncológico prescrito.

Na ausência de oncologista qualificado ou estrutura adequada na rede própria, a seguradora deverá autorizar e custear o tratamento em clínica não conveniada, ou reembolsar integralmente as despesas realizadas pela consumidora, assegurando a continuidade e eficácia do protocolo indicado.

A propósito:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . SÚMULA 5/STJ. CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE . REEMBOLSO INTEGRAL. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7 .4, fls. 109/110)". Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais. Súmula 5/STJ . 2. Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora. Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3 . O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4. O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459 .849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) .Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1959248 SP 2021/0288555-6, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 09/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/09/2024)

A negativa de cobertura para paciente oncológica, em momento de vulnerabilidade extrema decorrente da progressão de tumor cerebral, intensifica sobremaneira a angústia e a ansiedade da consumidora, ante o risco de agravamento do quadro clínico, progressão da neoplasia e potencial comprometimento da eficácia terapêutica.

Sobreleva que o relatório médico de ID. 68462040 consignou expressamente que “a demora em iniciar tratamento pode comprometer prognóstico e função neurológica”.

A postura da operadora, assim, agravou a situação de aflição psicológica da autora, já fragilizada pela evolução da doença após longo e extenuante tratamento. Tal postura caracteriza violação à boa-fé objetiva e configura dano moral indenizável, à luz do art. 186 do Código Civil e do art. 5º, X, da Constituição Federal, por representar ofensa concreta à dignidade e à tranquilidade da paciente em momento de elevada aflição.

O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade estabelecidos pelo art. 944 do Código Civil. Considerou-se a gravidade da conduta, a condição de vulnerabilidade da consumidora e a capacidade econômica da operadora.

O valor não se mostra excessivo, situando-se dentro dos parâmetros usualmente adotados pela jurisprudência para casos similares envolvendo tratamentos de saúde essenciais.

Ante o exposto, acolhendo o parecer ministerial voto no sentido de REJEITAR a preliminar, CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença recorrida, com pequeno ajuste para esclarecer que o tratamento deve ser ministrado preferencialmente em rede credenciada, por médico referenciado e habilitado para o tratamento oncológico específico. Na ausência de profissional qualificado ou estrutura adequada na rede credenciada, a operadora deverá autorizar e custear o tratamento em clínica não conveniada ou reembolsar integralmente as despesas comprovadas pela consumidora. 

Deixo de majorar os honorários de scumbência em atenção à tese fixada pelo STJ no Tema Repetitivo 1059, segundo a qual “Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação”.

É como voto.

Sala das Sessões, 

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora  

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