PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HÉRNIA E DERMOLIPECTOMIA. NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL COMPROVADA. CARÁTER ESTÉTICO AFASTADO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO PRÉVIO E REEMBOLSO. ABUSIVIDADE. OBSTÁCULO AO ACESSO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. OBSERVÂNCIA À RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a custear cirurgia de abdominoplastia com correção de hérnia e ao pagamento de danos morais, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por FATIMA DOS SANTOS em face de BRADESCO SAÚDE S/A, sob o fundamento de que o procedimento possui caráter reparador e que a imposição de custeio prévio para posterior reembolso configura prática abusiva.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico pleiteado possui natureza meramente estética ou caráter reparador/funcional decorrente de patologias e cirurgias prévias; (ii) estabelecer se a operadora de saúde pode condicionar o atendimento em caso de ausência de rede credenciada ao pagamento prévio integral pelo segurado; (iii) verificar a ocorrência de danos morais pela negativa/dificuldade de cobertura e a adequação do quantum fixado.

III. Razões de decidir

O relatório médico constante dos autos é inequívoco ao atestar que a dermolipectomia é indispensável para a eficácia da correção da hérnia e da diástase, possuindo finalidade funcional para cessar dores crônicas e evitar recidivas, afastando a exclusão por finalidade estética. É abusiva a conduta da operadora que, admitindo a pertinência técnica do procedimento mas alegando falta de rede, impõe à consumidora o ônus de arcar previamente com os custos de cirurgia de valor elevado para posterior reembolso, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde gera dano moral, pois agrava o estado de angústia e aflição do beneficiário. O valor da indenização, contudo, deve ser reduzido de R$ 20.000,00 para R$ 10.000,00 para se adequar aos parâmetros de razoabilidade desta Câmara em casos de procedimentos eletivos sem risco iminente de morte.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

“O plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional quando necessária para o tratamento de patologia ou correção de sequelas de intervenções anteriores”.

“É abusiva a cláusula ou conduta da operadora que condiciona a cobertura de procedimento cirúrgico ao pagamento prévio pelo segurado para posterior reembolso, mesmo sob alegação de ausência de rede credenciada”.

“A negativa indevida de cobertura assistencial enseja reparação por danos morais, cujo arbitramento deve observar a proporcionalidade entre a conduta e o dano experimentado”.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000783-66.2025.8.05.0258, em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada FATIMA DOS SANTOS:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, no sentido de CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao Apelo interposto para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Salvador,    de     de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 11 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A4

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Teofilândia/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por FATIMA DOS SANTOS.

A sentença recorrida julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para: (i) confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos de "Herniorrafia Incisional" e "Dermolipectomia para Correção de Abdome", incluindo internação, anestesista, materiais e honorários, em hospital credenciado, no prazo de 10 dias; (ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária e juros de mora.

Consta dos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde gerido pela apelante, foi diagnosticada com hérnia de Spiegel e diástase dos retos abdominais, havendo indicação médica para correção cirúrgica associada a dermolipectomia de caráter funcional/reparador. A operadora, administrativamente, autorizou o procedimento apenas mediante sistema de reembolso, condicionando-o ao pagamento prévio integral pela segurada, sob a justificativa de indisponibilidade de rede credenciada e alegando, no bojo do processo, a natureza estética da dermolipectomia.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta a exclusão de cobertura por tratar-se de procedimento estético, não preenchendo os critérios da DUT 18 da ANS. Defende a taxatividade do Rol da ANS e a inexistência de danos morais, alegando que agiu em estrito cumprimento contratual. Subsidiariamente, insurge-se contra o valor da condenação extrapatrimonial e a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

A apelada apresentou contrarrazões pugnando pela manutenção integral do julgado, reiterando a natureza reparadora da cirurgia e a abusividade da conduta da recorrente.

O preparo foi devidamente recolhido.

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador (BA), de de 2026.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conhece-se do apelo.

O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia de abdominoplastia (dermolipectomia) associada à correção de hérnia incisional, bem como na legalidade da imposição de pagamento prévio para posterior reembolso e na configuração de danos morais.

Compulsando os autos, verifica-se que os relatórios médicos colacionados (ID 93435864 e 93436735) são categóricos quanto à natureza funcional e reparadora do procedimento. A cirurgia não visa o mero embelezamento, mas a correção de deformidade estrutural da parede abdominal decorrente de sucessivas intervenções cirúrgicas anteriores (cesariana, histerectomia e herniorrafia), que resultaram em "abdome em avental" e dor crônica limitante.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirúrgico, a negativa de cobertura é abusiva. O entendimento adotado para cirurgias pós-bariátrica também é aplicável ao caso concreto, consoante se verifica exemplificativamente a seguir:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NORMAS DA ANS. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. DANO MORAL. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PERDA DE TEMPO ÚTIL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. A negativa de cobertura de procedimento médico hospitalar por parte do plano de saúde, sem justificativa plausível, impõe o dever de reembolso das despesas realizadas pela parte beneficiária, conforme disposições da ANS e da Lei nº 9.656/98. O dano moral decorre da negativa injustificada de cobertura, gerando sofrimento psicológico e frustração ao beneficiário, sendo presumido o abalo emocional nessas situações. A perda de tempo útil, considerada espécie de dano extrapatrimonial, é passível de indenização, uma vez que representa um desrespeito ao tempo do consumidor, conforme jurisprudência consolidada. Recurso provido para condenar a parte Ré ao reembolso das despesas médicas e ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002357-45.2023.8 .05.0113, em que figuram como apelante MARJANE SANTOS DE MATOS e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador. (TJ-BA - Apelação: 80023574520238050113, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR. NEGATIVA DE COBERTURA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. OBRIGATORIEDADE DO PROCEDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CARÁTER ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO REQUERIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito como necessário por médico de confiança do paciente, caracteriza prática abusiva, especialmente quando o procedimento visa corrigir intercorrências decorrentes de cirurgia anterior. O rol da ANS não possui caráter taxativo, sendo abusiva a negativa de cobertura, com base na alegação de ausência do procedimento na referida lista, quando este é essencial para a recuperação da saúde do paciente. É cabível a inversão do ônus da prova, em favor do consumidor, em casos que envolvem negativa de cobertura por planos de saúde, dada a hipossuficiência técnica do paciente e a verossimilhança das alegações. Configura-se dano moral in re ipsa, na recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, sendo devida a indenização por danos morais. APELAÇÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8122378-66 .2021.8.05.0001, em que figuram como apelante UILIAM FERREIRA REGIS e como apelada BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador. (TJ-BA - Apelação: 81223786620218050001, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024)

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. No caso, a própria apelante, em sede administrativa (ID 93435865), admitiu a pertinência técnica dos procedimentos, mas restringiu o acesso ao condicionar a realização do ato ao custeio prévio pela segurada para posterior reembolso.

Tal imposição é manifestamente ilegal. A ausência de rede credenciada na localidade do beneficiário obriga a operadora a garantir o atendimento em prestador não credenciado mediante pagamento direto, e não transferindo o ônus financeiro de uma cirurgia de alto custo ao consumidor, especialmente quando caracterizada a urgência relativa do quadro clínico.

Ademais, não se pode olvidar que, em que pese a comprovação das alegações da apelada mediante conjunto probatório colacionado, foi oportunizado à apelante a realização de prova pericial, direito que precluiu ante a inércia da ré.

Correta a sentença, portanto, ao determinar a obrigação de fazer, mantendo-se a condenação da apelante ao custeio integral e direto dos procedimentos.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde ultrapassa o mero dissabor contratual, ferindo a dignidade do segurado e agravando sua angústia psíquica. O dever de indenizar é cristalino.

No que tange ao quantum indenizatório, todavia, assiste razão parcial à recorrente.

A fixação do valor deve pautar-se pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando-se a extensão do dano e as circunstâncias do caso concreto. Na hipótese dos autos, observa-se que: (i) a paciente não estava correndo risco iminente de morte; (ii) a negativa não se referiu a atendimento de emergência hospitalar de vida ou morte, mas a procedimento eletivo com caráter de urgência funcional; (iii) não houve prova de agravamento irreversível da saúde pela demora.

Considerando os precedentes desta Terceira Câmara Cível para casos de negativa de cobertura sem risco de morte, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) mostra-se excessivo, comportando redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Este montante atende à finalidade pedagógica da condenação sem importar em enriquecimento sem causa da apelada.

Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, apenas para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se a sentença incólume em todos os seus demais termos.

Sala de Sessões, de de 2026.

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de Segundo Grau - Relatora