PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA CLARA E FUNDAMENTADA.  PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. SENTENÇA MANTIDA. 

1.        Desnecessária a realização de prova pericial diante da suficiência da prova documental e da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no AREsp 2193656/SP e AgInt no REsp 2007223/DF). Aplicação do art. 355, I, do CPC. Livre convencimento motivado do julgador.

2.        Comprovação de quadro de obesidade mórbida (IMC 39,74) e múltiplas comorbidades. Indicação expressa por profissional habilitado para internação em clínica especializada. Competência exclusiva do médico assistente para definição da terapêutica adequada. Precedente: AgInt no AREsp 2329598/BA.

3.        Aplicação da Lei nº 14.454/2022. Obrigatoriedade de cobertura de tratamento não listado quando houver eficácia comprovada e prescrição fundamentada. Súmula 608 do STJ. Prevalência dos direitos fundamentais à saúde e à vida (art. 6º, da CF/88 e art. 51 do CDC).

4.        Cláusulas que excluem tratamentos imprescindíveis à saúde do consumidor são nulas. Interpretação contratual deve ser favorável ao aderente (art. 47 do CDC). Finalidade do contrato de assistência suplementar é a proteção à saúde do beneficiário.

5.        Majoração dos honorários recursais nos termos do art. 85, §11, do CPC, e do Tema 1059 do STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA 

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 8077948-58.2023.8.05.0001, no qual figuram como Apelante e Apelada as partes acima elencadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. 

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento. Por unanimidade. Presente na sessão Dr. Mauricio Bandeira.

Salvador, 19 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CARLOS ALONSO DIZ, julgou procedente o pedido autoral, confirmando a medida liminar anteriormente deferida e reconhecendo o direito à cobertura de tratamento médico em regime de internação para enfrentamento de obesidade mórbida, além de condenar a operadora ao pagamento das custas e de honorários advocatícios.

Consta dos autos que o autor, beneficiário de plano de saúde mantido pela apelante, apresentou quadro de obesidade grave (IMC 39,74), associada a diversas comorbidades, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, apneia do sono, esteatose hepática e transtornos osteoarticulares. Em razão da gravidade do quadro clínico, foi indicado, por equipe médica especializada, o tratamento em clínica multidisciplinar, sob regime de internação, com a finalidade de reduzir o IMC a níveis compatíveis com saúde minimamente adequada, além de manutenção mensal posterior. O pedido de autorização foi formalizado junto à operadora, que negou a cobertura, sob a alegação de que o tratamento solicitado não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS e se trataria de tratamento de natureza estética.

O juízo de origem, ao analisar os documentos acostados, especialmente os relatórios médicos, deferiu tutela de urgência e, ao final, julgou procedente o pedido. Reconheceu a natureza essencialmente terapêutica da indicação médica, afastando a tese de finalidade estética, e ressaltou que a escolha do meio adequado de tratamento compete ao profissional de saúde que assiste o paciente, não podendo ser substituída pelo juízo administrativo da operadora. Também invocou os princípios da dignidade da pessoa humana, da preservação da vida e da boa-fé contratual, além da interpretação mais favorável ao consumidor nos termos do art. 47 do CDC, para afastar cláusulas restritivas de cobertura.

Irresignada, a operadora interpôs recurso de apelação, alegando, em preliminar, nulidade da sentença por cerceamento de defesa, uma vez que foi indeferido seu pedido de realização de prova pericial e de oitiva da parte autora. No mérito, sustentou que o internamento pleiteado não se insere entre os procedimentos de cobertura obrigatória, sendo o tratamento ambulatorial já disponibilizado pela rede credenciada suficiente. Aduziu, ainda, que o custeio do internamento acarretaria desequilíbrio contratual e afrontaria os limites legais estabelecidos pela Lei nº 9.656/98 e pela Lei nº 14.454/22.

Em contrarrazões, id. 76574438, a parte autora defendeu a manutenção da sentença, argumentando que o tratamento prescrito foi indicado por profissional habilitado e não se reveste de caráter estético, sendo voltado à preservação da vida e controle de comorbidades graves. Ressaltou que o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme interpretação conferida pelo STJ, e que a operadora violou a boa-fé contratual e os direitos do consumidor ao negar a cobertura. Argumentou, ainda, que não houve cerceamento de defesa, porquanto os documentos constantes nos autos são suficientes para o julgamento antecipado da lide, e que a prova técnica pretendida pela ré era meramente protelatória.

Após exame detido dos autos, elaborei o presente relatório, determinando sua inclusão em pauta para julgamento, a teor do art. 931 do CPC.

Salvador, 26 de maio de 2025.

Desa. Regina Helena Santos e Silva

Relatora

VII

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes se encontram as condições de análise inerentes ao presente recurso.

Trata-se de apelação cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CARLOS ALONSO DIZ, julgou procedente o pedido autoral, confirmando a medida liminar anteriormente deferida e reconhecendo o direito à cobertura de tratamento médico em regime de internação para enfrentamento de obesidade mórbida, além de condenar a operadora ao pagamento das custas e de honorários advocatícios.

Preliminarmente, afasto a alegação de nulidade por cerceamento de defesa suscitada pela apelante. Sustenta a recorrente que a ausência de produção de prova pericial médica e de oitiva da parte autora teria comprometido seu direito ao contraditório e à ampla defesa, uma vez que tais provas seriam indispensáveis para verificar a adequação e a efetividade do tratamento prescrito.

Contudo, o julgamento antecipado da lide encontra respaldo no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, quando o magistrado entender que o feito está suficientemente instruído para formar seu convencimento. No caso concreto, os autos estão instruídos com relatórios médicos detalhados, exames e documentos que evidenciam não apenas o quadro clínico do autor, como também a recomendação expressa por equipe médica multidisciplinar para o tratamento de obesidade mórbida em regime de internação. Não se verifica controvérsia fática que justifique a produção de prova técnica adicional, sendo o conjunto documental robusto e suficiente para o deslinde da controvérsia.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo prescrição médica clara e fundamentada, a recusa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde pode ser apreciada judicialmente sem necessidade de perícia, sendo desnecessária a dilação probatória quando a questão for eminentemente de direito:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. VIOLAÇÃO AO ART. 1 .022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA. CERCEAMENTO DE DEFESA . NÃO EVIDENCIADO. REEXAME FÁTICO DOS AUTOS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1 . O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ) . 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ . 4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp: 2193656 SP 2022/0263300-0, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) . RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA, ANTE A NECESSIDADE DE AMPLA PRODUÇÃO DE PROVAS. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ . SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. SÚMULAS N . 5, 7. NÃO PROVIMENTO. 1. A valoração das provas pelo magistrado decorre de seu livre convencimento motivado, na forma dos arts . 370 e 371 do atual CPC, norteando-o, como destinatário da prova, no processo de tomada de decisão. 2. "É abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1 .776.448/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 1º/7/2019). 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada . Incidência da Súmula n. 83/STJ. 4. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas n . 5 e 7/STJ).Agravo interno improvido

(STJ - AgInt no REsp: 2007223 DF 2022/0172432-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/11/2023)

Assim, não há que se falar em nulidade processual. Afasto, portanto, a preliminar de cerceamento de defesa.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e da suposta natureza estética do procedimento, revela-se abusiva. A jurisprudência consolidada do STJ é no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, sendo vedada a exclusão de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, sobretudo quando há expressa recomendação médica.

Cito precedente correlato:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ART . 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA . OBESIDADE MÓRBIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. INTERNAÇÃO . CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO GRAVE. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUNESCEDORA . DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. 1 . O presente recurso examina se é possível o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento quando a paciente/recorrida apresenta diversas comorbidades provenientes do excesso de peso e necessita de internação urgente. 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3 . Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 4. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art . 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). 5. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à mera redução de peso almejada para se obter beleza física. 6 . A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2329598 BA 2023/0101326-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/03/2024)

Comprovado o quadro de obesidade mórbida do autor (IMC de 39,74), associado a diversas comorbidades, e diante da inequívoca indicação clínica para internamento em unidade especializada, a recusa da operadora de saúde não encontra respaldo contratual ou legal. O argumento de que o tratamento seria meramente estético não se sustenta diante das provas constantes dos autos, que demonstram a finalidade terapêutica da internação, voltada à preservação da vida e à superação das limitações clínicas do beneficiário.

Além disso, conforme reconhecido na sentença, a Lei nº 14.454/2022, ao modificar a Lei nº 9.656/98, estabelece que a operadora deve autorizar tratamentos não previstos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia e prescrição fundamentada por médico assistente, requisitos presentes no caso concreto.

Destaca-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva e da função social, não podendo prevalecer cláusulas que limitem direitos fundamentais do consumidor à saúde e à vida (arts. 6º e 51 do CDC). Também se aplica ao caso o entendimento firmado na Súmula 608 do STJ, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Salienta-se que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, com base na ausência de previsão contratual ou na disponibilização de tratamentos ambulatoriais alternativos, encontra-se em dissonância com reiterada jurisprudência do STJ, que firmou o entendimento de que “Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor”. (AgInt no AREsp n. 2.329.598/BA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 1/3/2024.)

Importante citar que não se olvida que o direito à vida é assegurado pela CF de 1988, art. 5º, consubstanciando-se em Direito Fundamental da Pessoa Humana.

O Poder Judiciário pode e deve ser reconhecer qualquer ilegalidade, na busca do equilíbrio contratual e satisfação dos interesses das partes contratantes, relativizando assim o princípio da autonomia da vontade. Saliente-se ainda que o artigo 47, do CDC prevê que: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Com isso, entendo que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da paciente/parte agravada, sob pena de não ser atendida a finalidade do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde.

Nesse cenário, correta a sentença ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e confirmar a tutela de urgência deferida para assegurar o tratamento prescrito.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo inalterada a sentença combatida.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC e tema 1059 do STJ, majoro os honorários advocatícios em favor do patrono da parte apelada para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Sala das Sessões,             de                        de 2025.

Desa. Regina Helena Santos e Silva

Relatora

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